Вы здесь

Дистресс плода в родах

«Дистресс плода в родах» — термин, используемый для определения гипоксии и ацидоза у плода в родах. Чаще всего такое состояние является следствием нарушения нормальных обменных процессов между матерью и плодом. Рожениц с дистрессом плода обычно можно разделить на 2 группы.

В первой группе хроническое нарушение обмена между плодом и матерью уже имело место в течение внутриутробной жизни. Родовой стресс в таких случаях играет решающую роль в возникновении глубоких нарушений, которые проявляются в развитии дистресса. Эта ситуация обычно наблюдается у больных с хронической или острой гипертензией, сахарным диабетом, гемолитической болезнью плода и др. Как правило, хронический дистресс плода отмечается у них и в дородовом периоде и проявляется нарушением роста плода или изменением характера амниотической жидкости. При наслоении родового стресса у некоторых из рожениц появляются признаки угрожающего состояния плода. Интенсивность сокращений матки, способных вызвать развитие дистресса, в большей степени зависит от тяжести имеющихся у плода нарушений.

Во второй группе женщин мониторные признаки дистресса появляются во время родов, осложняя в целом нормальное течение беременности, которая проходила без каких-либо симптомов хронического нарушения обмена между плодом и матерью. В этих случаях угрожающее состояние плода часто связано с манипуляциями врача (стимуляция родовой деятельности окситоцином, регионарная анестезия). Оно может быть вызвано внезапным развитием патологии плаценты или пуповины (преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины) или обусловлено недиагностированным хроническим нарушением обмена между плодом и матерью. У этих рожениц стресс, вызванный сокращениями матки, является важным фактором возрастания тяжести имеющихся у плода нарушений. Ниже приведены наиболее распространенные причины развития дистресса плода.



  • А. Дистресс развивается при беременности с хроническим нарушением обмена между плодом и матерью.
    • 1.    Причины со стороны матери:
      • а)    токсикоз беременных;
      • б)    диабет при беременности,
      • в)    хроническая гипертензия при беременности,
      • г)    заболевания сердца (класс II или выше) при беременности,
      • д)    гемоглобинопатии.
    • 2.    Причины со стороны плода:
      • а)    гемолитическая болезнь,
      • б)    многоплодная беременность (трансфузионный синдром плодов),
      • в)    недоношенность.
    • 3.    Причины, связанные с плацентой:
      • а)    анатомические аномалии плаценты (предлежанне, placenta circumvallata, battledore, velamentosa),
      • б)    переношенная беременность,
      • в)    первичная плацентарная недостаточность.
  • Б. Дистресс развивается при беременности без каких-либо признаков хронического нарушения обмена между плодом и матерью.
    • 1.    Ятрогенные причины:
      • а)    стимуляция родовой деятельности окситоцином,
      • б)    регионарная анестезия,
      • в)    парацервикальная анестезия,
      • г)    применение гипотензивных средств.
    • 2.    Острые случаи:
      • а)    преждевременная отслойка плаценты (обычно наблюдается при хроническом нарушении обмена между плодом и матерью, обусловленном нарушением состояния матери или при изменениях плаценты),
      • б)    осложнения со стороны пуповины (выпадение, истинный узел).
  • В. Недиагностированные хронические расстройства обмена между матерью и плодом.

На интранатальный дистресс плода указывает следующее:

  • 1)    наличие густого мекония; 
  • 2)    появление одного или нескольких вариантов сердцебиения плода при электронном мониторном наблюдении: 
    • а) стойкие поздние децелерации любой выраженности, 
    • б) стойкие резко выраженные вариабельные децелерации, 
    • в) продолжительная брадикардия, 
    • г) снижение или отсутствие вариабельности от удара к удару.

Диагноз дистресса плода в родах можно поставить достаточно уверенно при наличии следующих обстоятельств:

  • 1)    имеются изменения рН в крови, взятой из кожи головки плода;
  • 2)    после токолитической терапии не наблюдается улучшения или повторно появляются патологические варианты ЧСП на мониторных кривых.

Критерии, полученные с помощью электронного монитора, указывающие на интранатальный дистресс, являются ненадежными и характеризуются большими индивидуальными отклонениями. Только у 1 из каждых 5 плодов, у которых мониторные показатели указывают на дистресс, отмечается снижение величины рН. Следовательно, только 20 % женщин с мониторными признаками угрожающего состояния плода требуется вмешательство. Применение электронного монитора при ведении родов имеет важное значение для выявления нормального состояния плода. Чрезвычайно сомнительна надежность ранее рассмотренных классических или патогномоничных признаков интранатального дистресса плода. Каждый из вариантов, которые являются подозрительными или указывают на развитие угрожающего состояния плода во время родов, будет рассмотрен ниже.

Появление мекония во время родов

В большинстве последних публикаций прослеживается тенденция не рассматривать появление мекония во время родов как важный признак угрожающего состояния плода, если только мониторные данные не указывают на этот диагноз. В одном из недавних исследований представлены классификация окрашивания амниотической жидкости меконием и его связь с исходом для плода. Окрашивание меконием расценивают как раннее (замечено до или во время активной фазы родов) или позднее (появился во втором периоде родов). Раннюю примесь мекония разделяют на слабую (легкое окрашивание в желтый или зеленоватый цвет) и выраженную (выраженное окрашивание вод в темно-зеленый или черный цвет, обычно густой или вязкой консистенции). Примесь мекония обнаружена при 646 (22 %) беременностях с головным предлежанием плода и распределялась следующим образом.

Частота оценки по Апгар ниже 7 баллов на 1-й и 5-й минуте, а также интранатальная и неонатальная смертность были значительно выше при раннем выраженном окрашивании вод меконием, чем в контрольной группе. Ранняя выраженная и поздняя примесь мекония сопровождалась значительно более высокой частотой синдрома аспирации мекония.

На основании этого исследования можно сделать заключение, что приблизительно в 50 % случаев (группа с ранним легким окрашиванием) появление мекония в родах можно считать несущественным признаком. Наоборот, раннее выраженное или позднее окрашивание околоплодных вод меконием следует считать показателем угрожающего состояния плода. При этих типах окрашивания требуются мониторное наблюдение за состоянием плода и принятие мер для предупреждения аспирации мекония во время родов. Подробнее данные об аспирации мекония приведены в главах 8, 9 и 19.

Поздние децелерации

Поздние децелерации

Повторные уменьшения частоты сердцебиения плода непосредственно после пика схватки, так называемые поздние децелерации (рис. 26), традиционно рассматривались как надежный показатель угрожающего состояниня плода, что было продемонстрировано в исследованиях у человека и в экспериментах на животных. В них показано, что обусловленные гипоксией заболеваемость и смертность плодов, у которых во время родов отмечались поздние децелерации, значительно выше, чем при отсутствии последних. К сожалению, такая стабильная корреляция между возникновением поздних децелераций и угрожающим состоянием плода стала причиной появления во многих акушерских учреждениях США неписанного закона — считать поздние децелерации прямым показанием к срочному родоразрешению путем кесарева сечения. Такая тактика послужила причиной увеличения числа необоснованных родоразрешений, проведенных хирургическим путем. Поздние децелерации и угрожающее состояние плода часто бывают преходящими, а во многих случаях — и следствием вполне предотвратимых врачебных вмешательств. Так, поздние децелерации наблюдаются почти у 25,8% женщин при применении во время родов эпидуральной анестезии и могут быть устранены путем внутривенного введения роженице жидкости для восстановления периферического объема крови. Поздние децелерации отмечаются также у большинства женщин с гипертонусом матки в родах, появившимся самопроизвольно или в результате введения окситоцина. В последнем случае децелерации исчезают после проведения мероприятий, направленных на снижение сократительной активности матки. Кроме того, поздние децелерации часто появляются при назначении матери таких гипотензивных средств, как диазоксид и апрессин; они исчезают после повышения артериального давления до уровня, обеспечивающего поддержание адекватного кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса.

В заключение отметим, что поздние децелерации являются важным признаком угрожающего состояния плода, но их не следует расценивать как абсолютное показание к срочному хирургическому вмешательству; их надо рассматривать, согласуясь с общей ситуацией развития родов конкретно у каждой роженицы. При этом необходимо дополнительно провести определение рН крови плода, взятой из кожи головки плода для исключения возможности необоснованного хирургического вмешательства.

Тяжелые вариабельные децелерации

Вариабельные децелерации (рис. 27) получили свое название ввиду их непостоянной связи с сокращениями матки и изменчивости формы. Имеются данные, полученные в исследованиях у человека и на экспериментальных животных, о том, что вариабельные децелерации возникают в результате сжатия пуповины и происходящей при этом стимуляции баро- и хемо-рецепторов, приводящей к появлению преходящей вагальной брадикардии. Вариабельные децелерации — наиболее частые изменения, наблюдаемые во время родов. Более чем в 50% случаев невозможно установить связь между вариабельными децелерациями и обвитием пуповины вокруг шеи или других частей тела плода. Наиболее вероятно, что другие стимулы, кроме сжатия пуповины, также могут быть причиной реакции со стороны блуждающего нерва, которая выражается на мониторных кривых в виде вариабельных децелераций.

Две вариабельные децелерации, выраженные в умеренной степени  при продолжительной и кратковременной нормальной вариабельности

При появлении резко выраженных вариабельных децелераций необходимо срочно провести обследование роженицы для исключения выпадения или предлежания пуповины, которое служит показанием к кесареву сечению. Если при влагалищном исследовании этой патологии не обнаружено, необходимо изменить положение роженицы, начать токолитическую терапию и произвести определение рН крови из кожи головки плода. При тяжелых вариабельных децелерациях, возникающих повторно или не поддающихся лечению, или при рН крови плода, указывающей на наличие ацидоза, требуется завершение родов путем кесарева сечения. Появление резко выраженных вариабельных децелераций во втором периоде родов может не представлять большой опасности в случае отсутствия у матери факторов высокого риска, при продолжительности децелераций не более 10 мин, при отсутствии других признаков угрожающего состояния плода, таких, как сниженная вариабельность, плохое восстановление ЧСП после децелераций или наличие густой примеси мекония.

Брадикардия у плода



Не всегда появление брадикардии у плода имеет одинаково важное значение для оценки его состояния. Необходимо различать по меньшей мере четыре следующие ситуации.

Продолжительная брадикардия, сопровождающая вариабельные децелерации

  • 1.    Базальная брадикардия соответствует ЧСП менее 120 уд/мин, которая отмечается в начале родов без одновременных периодических изменений и с нормальной вариабельностью от удара к удару. Базальная брадикардия — неопасное состояние, не требующее каких-либо вмешательств, если только не присоединяются тяжелые децелерации и исчезновение вариабельности от удара к удару.
  • 2.    Длительная децелерация в конечной стадии — внезапное длительное снижение ЧСП, наблюдаемое у некоторых женщин перед наступлением родов. Во время таких эпизодов ЧСП колеблется от 40 до 90 уд/мин. Такая брадикардия не является патологией, если женщина относится к группе низкого риска, а также при отсутствии децелераций до этого и нормальной вариабельности. Однако появление брадикардии вызывает тревогу и часто заставляет акушера закончить роды наложением полостных щипцов.
  • 3.    Внезапная длительная брадикардия у переношенного плода, возникающая на фоне отсутствия вариабельности от удара к удару, является грозным показателем. Такой картине на кривой иногда может предшествовать появление нерезко выраженных поздних децелераций. Брадикардия такого рода обычно не поддается лечению токо-литическими препаратами.
  • 4.    Длительная брадикардия, сопровождающая поздние или вариабельные децелерации, представляет опасную картину, которую следует рассматривать как проявление истощения ресурсов плода (рис. 28). Терапией выбора в таких случаях является срочное введение токолитическнх препаратов с последующим проведением кесарева сечения, если у беременной не было реакции на бета-адрено-миметические средства.

Сниженная вариабельность от удара к удару или ее отсутствие

Данные о вариабельности ЧСП относятся к наиболее важной информации, которую акушер может получить при анализе кривых мониторного наблюдения. Вариабельность ЧСП служит показателем резервов плода или его способности выдерживать воздействие гипоксии. Поэтому наличие (или отсутствие) вариабельности ЧСП придает особое значение любому из рассмотренных выше признаков угрожающего состояния плода. Окрашивание амниотической жидкости меконием, поздние и вариабельные децелерации, брадикардия плода становятся грозными признаками, если они отмечаются одновременно со сниженной вариабельностью ЧСП от удара к удару или с ее отсутствием. Как упоминалось выше, лучшим способом оценки вариабельности от удара к удару является регистрация ЧСП с помощью электрода, наложенного на кожу головки плода. Поэтому во всех ситуациях высокого риска в родах необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода для контроля за этими важными показателями.

В некоторых случаях сниженная вариабельность ЧСП не отражает наличия дистресса плода. Она является результатом существования постоянного физиологического равновесия между симпатическими и парасимпатическими импульсами, оказывающими влияние на частоту сокращений миокарда плода. Поэтому вариабельность снижается под действием атропина, анаприлина, диазепама, меперидина, скополамина, фенобарбитала и морфина, которые обычно используют во время родов у женщин группы высокого риска. Вариабельность ЧСП зависит и от степени зрелости вегетативной нервной системы плода и снижена у недоношенных детей. Тахикардия у плода также вызывает уменьшение интервалов от удара к удару, но в этом случае плохая вариабельность необязательно свидетельствует о гипоксии. Наконец, у нормального доношенного плода прослеживаются преходящие эпизоды снижения или отсутствия вариабельности, соответствующие периодам его сна. Необходимо учитывать каждую из указанных причин снижения вариабельности ЧСП при оценке кривых, на которых она зарегистрирована.

Определение рН крови плода

Нормальные величины газов крови плода

В табл. 47 даны нормальные значения газов крови и рН в вене и артерии пуповины, а также в крови, полученной из кожи головки плода. Многие исследователи считают, что рН крови из кожи головки плода ниже 7,20 указывает на ацидоз у плода, рН между 7,20 и 7,25 является сомнительной или «предациозной» и требует дальнейшей оценки состояния плода (схема 53). Однако рН крови из кожи головки не является абсолютным показателем дистресса плода: 6—20 % рожениц с нормальным значением рН отличаются рождением детей с низкой оценкой по шкале Апгар. Кроме того, у 8—10 % плодов при родоразрешении в связи с низкой величиной рН при рождении имела место нормальная оценка по Апгар. Несмотря на эти ложноположительные и ложноотрицательные результаты, определение рН крови из кожи головки плода является наиболее точным методом диагностики угрожающих состояний плода. При сравнении результатов определения рН и данных, полученных с помощью электронного монитора, установлено, что у 32 из 37 плодов с явлениями ацидоза (судя по рН) отмечались изменения ЧСП. Однако только у 32 из 138 плодов с изменениями ЧСП имелся ацидоз, судя по данным рН. Ниже приведены наиболее частые причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов определения рН в коже головки плода.

  • 1.    Мать находится в положении на спине (ошибочно низкая величина рН).
  • 2.    Накопление щелочей в организме матери (ошибочно нормальная или повышенная рН крови плода).
  • 3.    Медленный забор крови из кожи головки плода в капилляр (ложно низкая рН).

Как реагировать на величину рН в крови из кожи головки плода

Возможность ошибки существует всегда, особенно в том случае, когда биохимические результаты не согласуются с клиническими и мониторными данными.

Диагностическая ценность определения рН в крови из кожи головки плода повышается при проведении нескольких последовательных измерений для выяснения сдвига КОС плода. Так, отдельно взятая рН 7,22 не обязательно свидетельствует о развитии ацидоза у плода. Та же величина рН имеет более важное значение, если при двух предыдущих исследованиях она была равна 7,28 и 7,25. В этом случае имеется тенденция к прогрессивному снижению рН, что делает оправданным вмешательство при рН 7,22, хотя, согласно определению, эта величина находится за пределами показателей, характерных для ацидоза.



При взятии крови из кожи головки плода для определения рН роженица должна находиться в положении на левом боку; при этом левая нога должна быть поджата к груди, правая — приподнята и поддерживается медицинской сестрой. Такое положение предпочтительно, так как позволяет избежать появления гемодинамических нарушений, возникающих при положении женщины на спине, а также возможного влияния на маточно-плацентарный кровоток. Вводят амниоскоп (металлический или пластмассовый) в задний свод влагалища и врач пальцем продвигает его передний край до тех пор, пока он не окажется в шейке матки. Существуют амниоскопы различных диаметров, которые используются в соответствии с различной степенью раскрытия шейки матки. Однако пока шейка не раскроется на 3—4 см, редко удается успешно взять кровь. При контакте амниоскопа с головкой плода к нему подводят источник света и кожу головки с помощью ватного тампона очищают от крови и амниотической жидкости. Затем этот участок обрабатывают хлорэтилом для создания гиперемии. Обработка хлорэтплом имеет важное значение, поскольку цель метода заключается в получении «артериализованной» венозной крови в результате расширения сосудов и гиперемии ткани, из которой будет взята кровь. Избыток хлористого этила удаляют ватным гамионом

Далее производят разрез длиной 3—5 мм специальным скальпелем. Разрез следует производить в верхней части окружности черепа, которая просматривается через амниоскоп, чтобы удобнее было взять кровь в обработанный гепарином капилляр. Новейшее оборудование для определения рН крови из кожи головки плода непосредственно у постели роженицы требует всего 15 мкл крови.

В литературе имеется немного сообщений об осложнениях при взятии крови из кожи головки плода. Наиболее частыми .из них являются кровотечение и инфекция в месте разреза. Кровотечение, возникающее во время процедуры, обычно быстро прекращается (через несколько минут) после прижатия места разреза ватным тампоном. Если кровотечение из ранки лродолжается до рождения плода, эффективным может быть давящее воздействие тампона; иногда для сближения краев ранки следует наложить небольшую металлическую скобку. Вероятно, применять вакуум-экстракцию плода после взятия крови из кожи головки не следует во избежание усиления кровотечения из места разреза и последующего образования кефалогематомы.

Реакция на лечение токолитическими препаратами

Как отмечалось в самом начале этой главы, угрожающее состояние плода часто бывает преходящим, вызванным вмешательством врача и поддающимся лечению (без необходимости срочного кесарева сечения). По нашему мнению, подавление схваток стимуляторами бета-адренергических рецепторов помогает провести различие между роженицами со стойким дефицитом обмена плод—мать и роженицами, у которых такие изменения носят временный характер и не требуют безотлагательного кесарева сечения.

Ведение рожениц с признаками дистресса плода в родах, выявленными с помощью электронного монитора

При данных электронного монитора, указывающих на наличие дистресса плода после прекращения введения окситоцина, изменения положения матери и применения кислородотерапии, а также после увеличения внутрисосудистого объема с помощью введения растворов кристаллоидов необходимо прервать развитие родовой деятельности. Для этого роженице следует ввести 250 мкг (0,25 мл раствора, содержащего 1 мг/мл) тербуталина внутривенно или при отсутствии внутривенной системы — подкожно. В случае отсутствия тербуталина с той же целью можно использовать ритодрин (внутривенная инфузия 300 мкг/мин). Если мониторные кривые по-прежнему указывают на угрожающее состояние плода после полного прекращения схваток (обычно оно наступает менее чем через 5 мин после введения тербуталина), необходимо срочно произвести кесарево сечение и быть готовым к рождению ребенка с резким угнетением жизнедеятельности. При неполном исчезновении изменений, характерных для угрожающего состояния плода (базальная ЧСП нормализовалась, децелераций нет, но наблюдается стойкая сниженная вариабельность или ее отсутствие), через 15 мин после инъекции тербуталина необходимо определить рН крови из кожи головки плода. Вариабельность является показателем угрожающего состояния плода, она сохраняется более длительно после инъекции тербуталина; поэтому следует подождать по меньшей мере 15 мин, прежде чем сделать заключение о ее характере (сохраненная, сниженная или отсутствует). Дальнейшее ведение зависит от результатов определения рН. При величине ниже 7,20 необходимо произвести кесарево сечение и быть готовыми к рождению ребенка с асфиксией. При рН от 7,20 до 7,25 следует взять новую пробу крови через 10—15 мин. Отсутствие изменений рН во второй пробе или ее уменьшение служит показанием к кесареву сечению. Улучшение рН свидетельствует об улучшении состояния плода, избавляя от необходимости хирургического вмешательства. При рН выше 7,25 или исчезновении признаков угрожающего состояния плода на кривых мониторного наблюдения, включая нормальную вариабельность от удара к удару, можно допустить дальнейшее развитие родов. В большинстве таких случаев с полной нормализацией состояния плода имеются явные причины дистресса. К ним относятся повышенная сократительная активность матки, проведение эпидуральной и парацервикальной анестезии и др.; если они не повторяются, то можно ожидать рождения здорового ребенка через естественные родовые пути. На схеме 54 суммированы этапы ведения рожениц при дистрессе плода в родах с использованием терапии токолитическими препаратами.

Esteban-Altirri и соавт. сообщили об отличных результатах применения токолитических средств при дистрессе плода. Реакция на эти препараты была вполне удовлетворительной (увеличение рН у плода после лечения) в 84,8 % случаев дистресса плода, развившегося в результате повышенной сократительной активности матки, в 72 % — при пережатии пуповины и в 69,6 % — при дистрессе, обусловленном другими причинами. При его связи с плацентарной недостаточностью удовлетворительная реакция наблюдалась лишь в 31,4% случаев. Хорошая реакция была наиболее частой (76,9 %) при рН у плода от 7,20 до 7,24, но она отмечалась почти у 50 % плодов с резко выраженным ацидозом (рН менее 7,20). Применение токолитических средств и определение рН крови из кожи головки плода позволяют избежать операции кесарева сечения почти у 50 % рожениц с мониторными признаками угрожающего состояния плода.