Вы здесь

Доброкачественные опухоли челюстных костей

Доброкачественные опухоли челюстных костей развиваются из различных тканей и клеток, образующих кость. Обычно они состоят из зрелой ткани, гистологическая структура которой типична и по степени дифференцировки мало отличается от исходной материнской ткани.

О доброкачественном росте свидетельствуют правильная форма опухоли, ее медленный рост, равномерный структурный рисунок, нормальная степень обызвествления, четкая отграниченность от нормальной кости.

Хондрома — доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. Наблюдается преимущественно у детей школьного возраста. Хондромы бывают одиночные и множественные. В челюстных костях они обнаруживаются, как правило, в виде солитарного узла. Их принято разделять на центральные и периферические (энхондромы и зкхондромы) в зависимости от расположения по отношению к кости.



Развитие энхондромы нижней челюсти связывают с остатками меккелева хряща. По данным Thoma, большинство хондром челюстных костей эмбрионального происхождения. Опухоль обнаруживается чаще на верхней челюсти или в ней и, как правило, в переднем ее отделе по ходу срединного шва. Можно предположить, что появление хондром по линии срастания костей верхней челюсти имеет определенную связь с развитием челюсти. Отмеченная локализация хондром верхней челюсти до некоторой степени может быть одним из клинических и диагностических признаков.

Экхондрома — разрастание хрящевых масс, располагающихся на кости челюсти и связанных с ней основанием различной ширины и формы. Опухоль может иметь широкое основание и при этом располагаться на  вестибулярной стороне челюсти или «седловидно» охватывать край и стороны альвеолярного отростка. Форма опухоли может быть разнообразной, однако чаще она неправильно округлая, бугристая или дольчатая При осмотре больного из-за экзофитного роста экхондром внимание к первую очередь фиксируется на разомкнутых губах за счет подъема тканей губы растущей опухолью. При прорастании же экхондромы в полость носа отмечается «вздернутость» его переднего отдела, по форме нос становится «седловидным». Пальпаторно опухоль плотная, бугристая, неподвижно спаянная с подлежащей костью, безболезненная.

Рентгенологическая картина периферических хондром довольно типична. Часто на фоне передней (вестибулярной) поверхности верхней челюсти определяется дополнительное образование округлой формы, похожее на «нарост». Внутри этого образования видны участки обызвествления различных размеров, интенсивности и расположения (рис. 141).

Рентгенологическая картина периферических хондром

Распознавание экхондром верхней челюсти обычно не представляет трудностей. Экхондромы верхней челюсти склонны к рецидивам и при нерадикальном иссечении переходят в злокачественные чаще, чем энхондромы.

Энхондромы (или центральные, внутрикостные хондромы) в отличие от экхондром локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти. Развиваясь в области верхней челюсти, эyхондрома, как и периферическая экхондрома, локализуется в переднем ее отделе, но в отличие от экхондромы располагается не на поверхности челюсти, а внутри нее. В нижней челюсти опухоли локализуются в боковом отделе либо одновременно в боковом и переднем отделах, иногда в ветви и венечном отростке.

Первыми клиническими симптомами заболевания обычно являются болезненность, подвижность или смещение зубов, располагающихся в области опухоли. Иногда отмечается спонтанная боль в совершенно интактном зубе. Боль может возникнуть при откусывании пищи, а в дальнейшем может появиться деформация челюсти. Припухлость на ощупь плотная, неподвижная, неотделимая от кости, часто болезненная при пальпации, с выраженным симптомом пергаментного хруста. Энхондрома нередко по рентгенологической картине имеет сходство с радикулярной или фолликулярной кистой. Дифференцировать энхондромы приходится с очаговой формой фиброзной дисплазии и одонтогенными кистами.

Лечение хондром челюстей хирургическое. Лучевая терапия при хрящевых опухолях неэффективна. Хирургическое вмешательство при эк- и энхондромах может быть надежным только в том случае, когда удаляется полностью опухолевая ткань. Для предупреждения рецидивов и перерождения целесообразно прибегать к резекции челюсти, но более щадящей, чем при злокачественных опухолях.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) относится к группе опухолей остеогенного происхождения. Она поражает, как правило, одну из челюстей и не сопровождается изменениями в других костях. Это одна из наиболее часто встречающихся опухолей челюстей в детском возрасте. Чаще заболевание наблюдается у детей в возрасте 7—12 лет.

Остеобластокластомы челюстей принято делить на центральные, развивающиеся в толще кости челюсти, и периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке, — так называемые гигантоклеточные эпулисы.

Центральная остеобластокластома чаще всего локализуется на нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, на верхней — в области малых коренных зубов (премоляров). Поражается преимущественно левая сторона челюстей. Крайне редко остеобластокластома располагается на скуловой кости.

Клиническая картина. На основании клинико-рентгенологических данных в челюстных костях следует различать три формы остеобластокластомы: ячеистую, кистозную и литическую. Каждая из них имеет свои особенности клинического течения.

Ячеистая форма характеризуется очень медленным развитием, чаще наблюдается в зрелом возрасте, а у детей сравнительно редко. При ячеистой форме (рис. 143) в отличие от кистозной редко отмечается значительное истончение костной стенки, поэтому в большинстве случаев при надавливании на участок поражения «пергаментный хруст» отсутствует, а определяется плотная припухлость.

Ячеистая форма остеобластокластомы - рентгенограмма нижней челюсти

Кость в этом месте с бугристой поверхностью, диффузно утолщена. Отграничить опухоль от здоровых участков кости клинически не удается. Челюсть часто имеет веретенообразную форму. Положение зубов, находящихся в области опухоли, меняется редко. Электровозбудимость пульпы интактных зубов не нарушается. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, покрывающая опухоль, несколько анемична.

Кистозная форма остеобластокластомы чаще встречается у детей школьного возраста. Первоначально она развивается бессимптомно. В подавляющем большинстве случаев первыми симптомами заболевания бывают жалобы на зубную боль. В некоторых случаях новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с другой целью (по поводу ушиба или перелома челюсти, заболевания зубов или височно-челюстного сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости. При пальпаторном обследовании кистозных форм остеобластокластом редко наблюдается выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев при надавливании отдельные участки опухоли податливы, отмечается симптом «пергаментного хруста». Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладко-выпуклую, куполообразную форму.

Литическая форма остеобластокластомы нередко диагностируется какостеолитическаясаркома челюсти.

Развитие литической формы остеобластокластомы происходит довольно быстро. Часто поражаются челюсти у детей дошкольного возраста. В ряде случаев первым признаком может быть боль при еще не прощупывающейся опухоли. Причина дефекта кости на рентгенограмме однородная и напоминает таковую при одонтогенной кисте челюсти. Границы со всех сторон четкие. Как правило, отмечается значительное истончение кортикального слоя челюстной кости.

При литической форме остеобластокластомы очаг деструкции бесструктурен. Если процесс ограничивается частью кости челюсти, этот дефект является краевым. Если кость разрушена по всему поперечнику, то на фоне опухоли определяются свободные концы фрагментов челюсти с неровными, смазанными краями. Кортикальный слой резко истончен или не обнаруживается. При разрушении периоста опухоль может проникать в окружающие мягкие ткани. Однако это еще не является признаком злокачественного перерождения опухоли.

Микроскопическая картина остеобластокластомы отражает название, данное ей А. В. Русаковым. Основными элементами опухоли являются мелкие одноядерные клетки с округлым или овальным ядром типа остеобластов, между которыми рассеяны многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов с центральным расположением ядер. Остеобласты плотным кольцом окружают остеоидные балочки, что говорит об остеогенном характере опухоли. Наряду с этим в очаге поражения можно наблюдать серозные и кровяные кисты или кровяные поля, окаймленные гигантскими клетками.

Лихтенштейн и Яффе предложили подразделить гигантоклеточные опухоли на три группы. В первой группе гигантоклеточных опухолей заметного атипизма клеток стромы не наблюдается. Прогноз благоприятный. Рецидивы заболевания могут быть в виде исключения, но если рецидив повторяется более одного раза, то гигантоклеточная опухоль может быть отнесена к следующей группе. Опухоли второй группы весьма разнообразны по атипизму клеток стромы. Прогноз хуже, чем в первой группе. Часты рецидивы и злокачественное перерождение. К третьей группе относятся редко встречающиеся злокачественные многоклеточные опухоли. Они имеют саркоматозный тип стромы и способны к метастезированию в ткань легких.

Дифференциальная диагностика остеобластокластомы затруднена вследствие ее сходства с другими патологическими процессами в челюстных костях. Необходимо дифференцировать ее с такими заболеваниями, как адамантинома, одонтогенная киста, фиброзная дисплазия, остеогенная саркома, а также спаратиреоидной остеодистрофией, которая является эндокринным заболеванием. Гормон околощитовидных желез действует на всю костную систему, поэтому изменениям подвергаются все кости. Основная патология костной системы при данном заболевании заключается в интенсивной перестройке костей. В связи с этим вновь образующиеся костные структуры не успевают созревать. В костях много незрелых, слабо обызвествленных структур, что рентгенологически выражается в картине остеопороза.

Именно эти изменения характеризуют паратиреоидную остеодистрофию. Кроме того, при ней в костях могут возникнуть образования, по структуре неотличимые от остеобласто-кластомы.

Иногда именно эти изменения привлекают внимание клинициста и рентгенолога, и больному удаляют «опухоль» кости челюсти или производят биопсию. По микроскопическому строению нельзя отличить истинную опухоль — остеобластокластому — от аналогичных неопухолевых разрастаний при паратиреоидной остеодистрофии.

Лечение остеобластокластом челюстей хирургическое. При комбинированном применении хирургического и лучевого воздействия возрастает опасность озлокачествления, создаются неблагоприятные условия для регенерации кости и опасность поражения ростковых зон зубов и челюстей у детей.

Остеоидостеома — своеобразная доброкачественная опухоль челюсти, развивающаяся из костеобразующей соединительной ткани. Она состоит из остеоидных структур, сосудисто-соединительной ткани и вновь образованной кости. У детей эта опухоль в челюстных костях обнаруживается крайне редко.

Клиника. Характерным проявлением остеоид-остеомы при локализации ее в челюстных костях, как и в других костях скелета, как правило, служит болевой симптом.

Рентгенологическая картина. При остеоидостеоме нижней челюсти весьма характерна, особенно в поздних стадиях болезни. На этой челюсти опухоль, как правило, располагается в ее боковых отделах; поражен корковый слой или губчатое вещество. В начальных фазах заболевания остеоидостеома на рентгенограммах выявляется в виде нечетко очерченного, неправильно округлой формы очага деструкции в кости альвеолярного отростка или тела челюсти диаметром около 0,5—1 см. Вокруг этого очага окружающая кость на большем или на меньшем протяжении склерозирована. При кортикальном расположения остеоид-остеомы в результате сопутствующего реактивного костеобразования пораженный участок кости челюсти несколько утолщается. В более поздних стадиях развития болезни характерный для остеоид-остеомы остеолитический очаг в кости постепенно заполняется новообразованной костной тканью и становится менее прозрачным для рентгеновских лучей.

Микроскопическая картина. В начале болезни опухоль, имеющая остеопластическую функцию, состоят из мезенхимальной ткани, очень богатой клетками и сосудами. Среди одноядерных клеток (остеобластов), окружающих остеоидное вещество, иногда встречаются многоядерные клетки типа остеокластов. В более позднем периоде болезни участок остеоидной ткани (так называемое гнездо) обызвествляется и превращается в образование, состоящее из густо переплетенных, грубых костных балочек. В конечных фазах подобное «гнездо» выглядит как остеома.

Лечение. Оперативное удаление опухоли вместе со склеротическими участками окружающей кости.

Остеома — медленно растущая доброкачественная опухоль. Выявляется чаще в 16—19 лет. Различают губчатые и плотные остеомы.

Клиническая симптоматика остеом мало выражена. От других опухолей челюстных костей остеомы отличаются крайне медленным ростом (в течение многих лет). Развиваясь из кости челюсти, остеомы вызывают постепенное утолщение соответствующего участка, приводя к деформации челюсти, косметическим или функциональным нарушениям в виде расстройства функции жевания. Достигая иногда больших размеров, опухоль тем не менее не вызывает болезненных проявлений. Клиническое значение этой опухоли зависит от локализации, размеров и направления роста (рис. 146).

Рентгенограмма губчатой остеомы верхней челюсти



Рентгенологически периферическая остеома определяется как одиночное, ограниченное избыточное костное разрастание, вдающееся в виде шипа или выступа в окружающие мягкие ткани. Эти наросты, связанные с костью узкой ножкой или более широким основанием, имеют правильную форму, гладкие, ровные контуры. Центральная остеома выявляется в виде очага интенсивного уплотнения округлой формы с гладкими контурами. Как периферические, так и центральные опухоли имеют однородное строение при плотной остеоме и трабекулярное — при губчатой.

Гистологически плотная остеома имеет компактное строение,но в отличие от обычного компактного кортикального слоя кости не имеет типичных остеомных структур и содержит небольшое количество узких гаверсовых каналов.

Губчатая остеома построена из сети костных балочек с различной степенью зрелости, располагающихся нерегулярно. Между балочками находится клеточно-волокнистая ткань. Губчатая остеома челюстей у детей наблюдается редко.

Дифференцировать губчатые остеомы чаще приходится с фиброзной дисплазией, что даже микроскопически иногда представляет большие трудности. Кроме того, в дифференциальной диагностике следует иметь в виду реактивные гиперостозы неопухолевого происхождения и оссифицирующий миозит.

Лечение. Только хирургическое. Однако операция показана лишь в тех случаях, когда остеома вызывает косметические или функциональные нарушения. Оперативное вмешательство заключается в радикальном иссечении опухоли в пределах здоровой кости.

Миксома челюстных костей — довольно редкое заболевание, хотя наблюдается у лиц юношеского возраста. По вопросу о происхождении миксом имеются различные мнения. Так, Эвинг считает, что все «чистые» миксомы костей возникают первоначально из хряща. Его поддерживает Кодман, рассматривающий миксому как атипичную фиброму или хондрому. Однако другие придерживаются мнения, что миксома может возникнуть из местных недифференцированных клеток мезенхимального происхождения.

Клиника. Опухоль чаще всего проявляется утолщением пораженного отдела кости челюсти. Деформированный участок челюсти может иметь различную протяженность. При пальпации опухоли ощущается плотное безболезненное новообразование с гладкой поверхностью. У отдельных больных прощупываются болезненные подчелюстные лимфатические узлы. В результате сдавления опухолью нижне-челюстного нерва у некоторых больных отмечается симптом Венсана на пораженной стороне. При выраженном развитии опухоли наблюдаются расшатывание и смещение зубов.

Рентгенологическая картина. Опухоль определяется в виде округлых или овальных участков деструкции кости. На фоне участка деструкции могут определяться различной формы и толщины костные перекладины, как «бы разделяющие его на несколько участков или придающие ему крупнопетлистый или сетчатый рисунок (рис. 147).

Миксома нижней челюсти - рентгенограмма в прямой проекции

В верхней челюсти участок поражения чаще представляется однородно просветленным, что придает ему сходство с кистой челюсти. Подобная клинико-рентгенологическая картина не является патогномоничной только для миксом. Почти такую же картину могут дать внутрикостные хрящевые опухоли — энхондромы, кистозная форма остеобластокластомы, одонтогенная киста.

Гистологически миксома состоит из звездчатых клеток с округлым или овальным, богатым хроматином ядром. Эти клетки располагаются в студнеобразном основном веществе, пронизанном единичными коллагеновыми волокнами и содержащем мелкие сосуды.

Дифференциальная диагностика миксомы сложна. Миксома нижней челюсти чаще диагностируется как адамантинома, остеобластокластома и фолликулярная киста.

Лечение. При миксомах челюстных костей — только хирургическое: резекция в пределах здоровой кости.

Фиброма кости челюсти — первичная опухоль неостеогенного происхождения. Эта опухоль, состоящая из соединительнотканных элементов, не продуцирует костной ткани.

Клиника фибром челюстей неспецифична. Опухоль, как правило, развивается медленно, безболезненно, иногда деформирует челюсть. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болями ноющего характера. Сроки от момента появления первых симптомов до обращения к врачу весьма различны — от нескольких месяцев до 4 лет.

Рентгенологическая картина. При центрально расположенной фиброме челюсти в отдельных типичных случаях бывает представлена центральным очагом разрушения кости. Очаг имеет округлую, или эллипсоидную форму с довольно четкими границами, иногда бесструктурный однородный вид. Участок поражения покрыт истонченным слоем кости без реакции со стороны надкостницы. В центральных участках фибромы могут встречаться плотные мелкие тени, что обычно соответствует очагам петрификации. В большинстве же случаев рентгенологическая картина нетипична.

Анализ гистологического строения позволяет выделить две морфологические разновидности этих новообразований челюстей. Для первой разновидности (простая фиброма) характерно наличие грубоволокнистой фиброзной соединительной ткани с умеренным содержанием клеточных элементов. Вторая разновидность (петрифицирующая фиброма) характеризуется мелкоочаговыми отложениями солей кальция во всем субстрате опухоли без признаков образования костных структур, что позволяет выделить подобные образования из группы фиброзных дисплазий.

Дифференциальную диагностику фибром челюстей следует проводить в первую очередь с саркомой, если речь идет о ребенке (рис. 148а, б), в других случаях — с остеобластокластомой и фиброзной дисплазией.

Фиброма нижней челюсти - центральная

Лечение. При истинных внутрикостных фибромах челюстей — только хирургическое. Как показывают наши наблюдения, лучевая терапия неэффективна.

Если хирургическое вмешательство при фибромах можно ограничить вылущиванием опухоли, то при фибромиксомах, учитывая способность миксоматозной ткани врастать в окружающую кость, необходимо удалять опухоль в пределах здоровой костной ткани.

Так называемый эпулис. Термин «эпулис» является чисто топографическим обозначением. Его нередко применяют в клинике по отношению к различным разрастаниям ткани (гиперпластические, воспалительные и т.д.), локализующимся на десне. Однако это не совсем правильно. К группе эпулисов следует относить только две формы — гигантоклеточный и сосудистый, ибо условно фиброзный, последний не является опухолью, возникает в результате воспалительного процесса и лишь макроскопически имеет опухолевидную форму.

Клиника. Гигантоклеточный эпулис, или периферическая остеобластокластома, обнаруживается у детей чаще других видов эпулисов и преимущественно в возрасте 7—12 лет.

Новообразование имеет округлую, реже эллипсоидную форму, гладкую поверхность (рис. 149), мягкую или упруго-эластическую консистенцию, темно-красный цвет, чаще с выраженным буроватым оттенком. Обладая прогрессивным ростом, гигантоклеточные эпулисы могут достигать больших размеров. Они безболезненны, умеренно кровоточивы при травме. Обычно эта образования покрыты неизмененным эпителиальным покровом. Особенностью эпулиса является и то, что он развивается, как правило, по соседству с зубами и особенно часто в период прорезывания зубов.

Гигантоклеточный эпулис

С ростом эпулиса зубы могут смещаться, располагаясь неправильно. Растет эпулис обычно медленно. Изменения его величины обнаруживаются по истечении нескольких недель, но чаще месяца и даже нескольких месяцев. При неполном удалении эпулиса наблюдаются рецидивы.

Ангиоматозные эпулисы чаще возникают у детей от 5 до 10 лет с преимущественной локализацией в боковых отделах челюсти. Разрастания мягких тканей десны ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, мягко-эластической консистенции. Поверхность эпулиса в большей части случаев мелкобугристая, реже гладкая. Характерной особенностью эпулиса этого типа является кровотечение, легко возникающее даже при малейшем прикосновении и часто имеющее пульсирующий характер. Ангиоматозные эпулисы растут относительно быстро и склонны к рецидивам.

Фиброзные эпулисы имеют плотно-эластическую консистенцию, что зависит от степени оссификации, округлую или овальную форму. Поверхность их гладкая или крупнобугристая. Обычно они расположены на широком основании, но могут иметь и выраженную ножку. Слизистая оболочка, покрывающая эпулис, бледно-розового цвета, мало отличается от окружающей слизистой оболочки десны. Эпулис не кровоточит даже при значительной травме. Растет очень медленно, значительных размеров достигает редко.

Рентгенологическое исследование. В большинстве случаев не отмечается прямых рентгенологических симптомов, так как кость при этом остается без изменений. Лишь иногда образование обрисовывается на фоне тени мягких тканей в виде более или менее четко очерченного уплотнения округлой или овальной формы или крупнобугристого.



В некоторых случаях при фиброзных эпулисах в центре этого уплотнения или несколько эксцентрически определяется участок обызвествления той или иной величины. На кости в месте его прилегания могут наблюдаться различных размеров и глубины краевые вдавления — узуры с четкими ровными контурами. При гигантоклеточных эпулисах, как правило, обнаруживаются участки деструкции, распространяющиеся с поверхности в глубину. По форме такой участок напоминает неправильный треугольник, обращенный в сторону основания альвеолярного отростка челюсти.

При ангиоматозных эпулисах часто отмечаются изменения в костной ткани, характерные для костных гемангиом капиллярного типа.

Лечение. Иссечение эпулиса в пределах здоровых тканей с разрушением зоны роста и сохранением по возможности рядом стоящих зубов.

Одонтогенные опухоли. Среди множества одонтогенных образований истинную опухолевую природу имеют лишь адамантинома, мягкая одонтома и одонтогенная фиброма. Остальные являются результатом порочного развития зубного зачатка; диспластический процесс или образования возникают на почве хронического воспаления и лишь клинически напоминают опухоли.

Адамантинома — довольно редкое явление у детей. Обнаруживается в основном после 10 лет, но может встречаться и в более раннем (даже грудном) возрасте. Это, очевидно, связано с тем, что, первично локализуясь в центре губчатого вещества кости челюсти и имея очень медленный темп роста, она выявляется значительно позже. Большинство больных адамантиномой находились под наблюдением в возрасте от 20 до 50 лет; некоторый пик наблюдался в 40 лет.

Адамантинома чаще локализуется на нижней челюсти (93,4%). Принято различать две формы — так называемую солидную и кистозную.

По клинической и рентгенологической картине адамантиномы детских челюстных костей не отличаются от подобных образований у взрослых. Это в известной мере относится и к другим опухолям — мягким одонтомам и опухолеподобным образованиям — твердым одонтомам, цементомам.