Вы здесь

Экзогенные факторы

Облучение. Эксперименты на животных показали, что облучение на ранних сроках беременности может привести к рождению аномальных плодов, причем нарушения затрагивают преимущественно центральную нервную систему, глаза и сердечно-сосудистую систему. То, что такие изменения могут появиться и у человека, убедительно показано на примере населения Хиросимы и Нагасаки, где было очень много случаев рождения детей-микроцефалов у женщин, которые были беременны во время взрыва атомной бомбы. Лечебное применение радия или рентгеновских лучей также может вызвать подобные аномалии. Tough и ее коллеги (1960) показали, что терапевтическое облучение может вызвать полиплоидию и фрагментацию хромосом. Эти соматические следствия не являются, однако, единственными. Есть экспериментальные доказательства того, что существует отсроченный генетический эффект, который может проявиться только в третьем и последующем поколениях. Так как эффекты радиации являются кумулятивными, то применение облучения даже в диагностических целях может оказывать вредное влияние на развивающийся плод и его гонады, поэтому по возможности следует избегать таких методов обследования беременных женщин. Alice Stewart с соавт. (1.956) полагали, что даже одиночное рентгеновское облучение при исследовании таза связано с малым, но все-таки определенным риском потому, что позже у ребенка может развиться лейкемия, причем эти данные были подтверждены MacMahon (1962). Акушер в каждом конкретном случае должен тщательно взвешивать ценность информации и меру опасности, связанную с ее получением, откладывая такие процедуры настолько, насколько позволяет хороший уход, В каждом случае нужно использовать такую радиологическую технику, чтобы свести дозу облучения, получаемую плодом, к минимуму.

Облучение тазовых органов женщины репродуктивного возраста нужно проводить только в первой половине менструального цикла. Клиницисты, назначающие такие процедуры, всегда должны учитывать возможность наличия оплодотворенного яйца или маленького зародыша, поэтому нужно всегда опрашивать женщину, когда начался последний нормальный менструальный цикл. Иногда женщине назначают внутривенную пиелографию при повышении частоты мочеиспускания или бариевую кашу при рвоте, в то время как эти симптомы являются только сопутствующими проявлениями нормальной беременности на раннем сроке, причем проявления аменореи при этом игнорируются или утаиваются.

Вирусные инфекции. Единственной вирусной инфекцией, о которой известно точно, что она вызывает врожденные уродства, является краснуха, на которую впервые обратил внимание Gregg (1941), показавший, что у матерей, страдавших на ранних сроках беременности краснухой, часто рождаются дети с двусторонней катарактой, микроцефалией, врожденными пороками сердца, тромбоцитопенией, облитерацией желчных протоков, глухонемотой н отставанием в росте. Опасность особенно высока на ранних сроках беременности (развитие дефектов в 3 случаях из 5 на фоне инфекции в 1-м месяце беременности), а затем снижается до незначительного уровня ж концу 3-го месяца. Manson, Logan, Loy (1960), проводившие проспективное исследование 578 случаев, установили, что все основные врожденные аномалии проявляются у тех детей, матери которых перенесли инфекцию на первых 12 над беременности. Детская смертность у больных краснухой в 3 раза выше, чем в контрольной группе, причем у 20% выживших детей в возрасте 3 лет была полная или частичная глухота. Другие, более тонкие аномалии, такие, как отставание в физическом, умственном и двигательном развитии, могут быть результатом перенесения инфекции и во второй и третьей период беременности, поэтому желательно длительное наблюдение за такими детьми.

Отношение краснухи к врожденным аномалиям известно настолько широко, что часто женщина, которая перенесла ее, будет молча страдать, пока не прервет беременность или ее не успокоят сообщением:, что вряд ли это повлияет на ребенка. К счастью, сейчас можно в большинстве случаев определить, имеется ли у женщины иммунитет (что встречается чаще всего) или она недавно перенесла инфекцию. Метод основан на титровании иммунных антител. Если антител нет, то женщина никогда не болела краснухой и ей нужно обеспечить пассивную защиту при помощи введения аптикраснушного гамма-глобулина (3 г), если заражение произошло в течение первых 12 нед беременности. Однако согласно последним данным, эта мера неэффективна, если только не будет принята в пределах 24 ч после заражения. Если антитела найдены и через неделю титр их не повысился, женщина может быть точно уверена, что у нее есть иммунитет и ребенку ничто не угрожает. Однако увеличение титра означает наличие инфекции. Если заражение произошло в первой трети беременности, то есть серьезные показания для ее прерывания, хотя следует учитывать, что при этом может погибнуть и здоровый плод. Многообещающей профилактической мерой в этом направлении является прививка девушек ослабленной вакциной краснухи (Cendevax, S. К. F.), которую можно провести задолго до вынашивания ребенка и которая обеспечивает длительный активный иммунитет. Это может быть разумной предосторожностью и для каждой беременной женщины, независимо от того, обнаружены у нее антитела или нет. Если антител нет, то женщине можно назначить прививку живым вирусом, строго предупредив, чтобы опа предохранялась от беременности по крайней мере в течение 2 мес после прививки.

Лекарства

Известно, что ряд лекарств может вызвать врожденные уродства, если их принимает беременная женщина. Применение талидомида является тому ярким примером. Так же как и в случае с рентгеновскими лучами, назначая те или иные лекарства женщине детородного возраста, нужно учитывать вероятность того, что она беременна. Следует тщательно взвесить терапевтическую необходимость использования лекарств и известный или возможный вред, который они могут нанести плоду, и если терапевтические показания не слишком серьезные, то лучше отказаться от них. Это особенно справедливо для новых препаратов, действие которых на плод еще точно не определено.

Вредные влияния лекарств па плод чаще всего проявляются на ранних сроках беременности, когда происходит быстрый органогенез, по могут проявиться и на более поздних сроках, влияя на метаболизм плода или на его способность к выживанию.

Гормональные препараты. Прогестероны, особенно синтетические препараты, могут вызвать маскулинизацию плода женского пола с увеличением клитора и слиянием губ до такой степени, которая напоминает гипоспадию у мужчин. Слабо выраженные явления такого рода имеют тенденцию к исчезновению, однако, когда ребенку будет год или около этого. Прогестероны часто используют для лечения привычных выкидышей, хотя пет доказательств их эффективности в этом отношении.

Применение оральных противозачаточных средств не оказывает вредных влияний па развитие плода.

Эстрогены. При длительном приеме эстрогенов в течение беременности также может наблюдаться маскулинизация плода женского пола. В последнее время были накоплены данные о том, что использование диэтилстильбэстрола во время беременности создает опасность развития поражения желез влагалища или образования карциномы спустя 20 лет у дочери той женщины, которая подвергалась такому лечению.



Антибактериальные препараты. Тетрациклин и клиндамиции вызывают гипоплазию костей плода и постоянные заболевания молочных зубов. Известно, что хлорамфеникол подавляет синтез белков в делящихся клетках и поэтому его не следует применять. Сульфаниламиды нарушают протеинсвязывающие механизмы у плода, предотвращая этим инактивацию билирубина у новорожденных, что создает опасность возникновения ядерной желтухи, особенно при использовании препаратов продленного действия. Новобиоцин обладает сходным влиянием.

Гипотензивные препараты. Ганглиоблокирующие средства легко проходят через плаценту и могут вызвать гипертонию новорожденных или паралитическую непроходимость кишечника. Резерпин способен вызвать брадикардию у плода, угнетать способность регуляции температуры тела ребенка, а также обусловить набухание слизистой оболочки, что может привести к опасной непроходимости носовых ходов у новорожденного. Показано, что диазоксид, иногда применяемый для быстрого снижения артериального давления, может привести к нарушению формирования волос у плода. Пропранолол (индерал) вызывает брадикардию плода и значительное уменьшение сердечного выброса. Сообщалось о том, что прием тиазиновых диуретиков во время беременности может привести к тромбоцитопенической пурпуре у новорожденного.

Действие лекарств на центральную нервную систему. Седативные средства, наркотики, транквилизаторы и гипнотики проходят через плаценту и могут вызвать серьезную задержку начала дыхания у новорожденного ребенка, если в этот момент они имеются в его организме. Это справедливо для общих и локальных анестетиков. Такие общие анестетики, как циклопропан или эфир, легко проходят через плаценту и подавляют активность дыхательного центра плода; поэтому оперативные роды надо проводить достаточно быстро. Локальные анестетики, такие, как ксилокаин, свободно проникают с током материнской крови через пдаценту и могут вызвать метгемоглобинемию у плода. Пристрастие матери к героину часто приводит к недостаточности функции центральной нервной системы плода, что может иметь печальный результат. Хлорпромазин и другие фенотиазииы, если их принимать в течение длительного периода и в больших дозах, могут вызвать поражение сетчатки глаза плода. Диазепам (валиум) и хлор-диазепоксид (либриум) могут вызвать гипотермию и гипотонию плода, таким же эффектом обладают барбитураты. Фенитоин натрия (epanitin, Parke-Daris) создает небольшую опасность возникновения таких врожденных уродств, как гипоплазия дистальных фаланг и заячья губа. Biape с соавт. (1975) сообщили, что из 56 детей, родившихся у женщин, которые получали антиконвульсанты, у 9 (16%) были уродства. Прием салицилатов на ранних сроках беременности может быть связан с ахондроплазией, гидроцефалией и врожденным вывихом бедра, а на поздних сроках беременности может привести к кровотечению у новорожденного, обусловленному дисфункцией тромбоцитов и недостаточной концентрацией фактора XII у плода. Салицилаты повышают также опасность возникновения дородового кровотечения.

Антагонисты фолиевой кислоты. Использование на ранних сроках беременности таких лекарств, как амииоптерин или мето-трексат, может привести к большим врожденным уродствам. Нужно помнить, что котримоксазол (bactrim, septrin), который обычно используется для лечения инфекций мочевого пузыря, включает в себя антагонист фолиевой кислоты (триметоприм) в сочетании с сульфаниламидами, поэтому нужно избегать его применения.

Живые вирусные вакцины. Во время беременности нельзя прививать вакциной краснухи или оспы, хотя в условиях эпидемии оспы прививка может быть меньшим злом.

Лекарства, используемые при заболевании щитовидной железы и диабете. Йодиды, карбимазол (biraazol neo-mercazole) могут вызвать увеличение щитовидной железы плода (из-за чего его голова не сможет нагнуться во время родов), а также сдавление дыхательных путей, что требует проведения интубации. Назначение беременной женщине хлорпропамида и толбутамида может вызвать серьезную гипогликемию у новорожденного.

Антикоагулянты. Все аитикоагуляпты, такие как фениндион и варфарин натрия, легко проникают через плаценту и могут вызвать нарушения коагуляции у плода. Варфарин может вызвать характерную деформацию скелета. Гепарин не проникает через плаценту и его можно использовать на поздних сроках беременности.

Hakulinen с соавт. (1973) показали определенную связь между гриппом матери типа «азиатского» (1957 г.) и последующим поздним развитием лейкемии у детей, хотя другие штаммы гриппа очевидно безвредны.