Вы здесь

Эпилепсия

При эпилепсии характерные конвульсивные припадки сопровождаются пароксизмальной мозговой дизритмией. Lennox с соавт. (1940) показали, что именно дизритмия, а не припадки передаются по наследству по тину меиделевской доминанты. При наличии дизритмии пациентка предрасположена к эпилепсии или сходным с ней нарушениям. Только у 4% пациенток с дизритмией будет развиваться клиническая эпилепсия, хотя сейчас, по-видимому, есть научное подтверждение старой точки зрения относительно зависимости эпилепсии от состояния половой системы. Было показано, что эпилепсия может усугубляться при менструациях и что нередко ее первые проявления относятся ко времени полового созревания организма. Ее влияние на беременность менее четкое, хотя Barnes (1974) полагает, что раз эпилепсия в каком-то отношении связана с менструациями, то она, вероятно, должна усугубляться и при беременности.

Влияние беременности на эпилепсию. Влияние беременности на развитую эпилепсию вариабельно. Так же как и при многих неврологических осложнениях, у некоторых больных состояние ухудшается, у других улучшается, а у третьих не изменяется во время беременности. Несмотря на то что в настоящее время принято говорить о приблизительной равновероятности этих 3 типов реакций, нельзя полностью игнорировать мнение более старых авторов. В 1889 г. Nerlinger наблюдал 157 беременностей у 92 жепгцип, страдающих эпилепсией. В 36% случаев приступы становились чаще и сильнее, тогда как улучшение наступало в 28% случаев. У остальных больных беременность или не влияла на эпилепсию или вызывала такие изменения, которые не были замечены. Turner (1907) пришел к аналогичному выводу на основании наблюдения 61 беременности у 41 женщины. Личные наблюдения привели его к мнению о том, что во время беременности хотя и наблюдается в некоторых случаях временное или постоянное прекращение припадков, гораздо чаще отмечается увеличение их частоты и силы, возвращение приступов, которых не было в течение ряда лет. Беременность вряд ли, по-видимому, моя«ет быть причиной эпилепсии, хотя и предполагалось, что у пациенток с фоновой мозговой дизритмией реакция на органные изменения при преэклампции будет чаще сопровождаться судорогами, чем у пациенток без дизритмии.

Влияние эпилепсии на беременность. Даже при наиболее тяжелых формах эпилепсии очень невелика тенденция к выкидышам или преждевременным родам, если только пациентка не нанесет себе травмы во время припадка. При назначении женщине, страдающей эпилепсией, на поздних сроках беременности фенобарбптона, следует помнить, что он очень легко проникает сквозь плаценту. Melchior с соавт. (1967) показали, что уровень фено-барбитона в сыворотке пуповины равен 95% его концентрации в плазме матери. Они также показали, что скорость выведения его из крови у новорожденных только равпа или даже меньше таковой у взрослых. У 4 детей из 32, наблюдавшихся этими авторами, было затруднение дыхания, и хотя у 2 из 32 детей была волчья пасть, авторы считали, что выборка наблюдений слишком мала для того, чтобы сделать заключение о возможном тератогенном влияний фенобарбитона. Поэтому большее внимание уделялось сочетанию эпилепсии у матери и аномалий у ребенка. Meadow (1968) обратил внимание на очевидную связь между повышенным числом аномалий плода и противосудорожпым лечением матери. Были последовательно проведены исследования исходов беременности у женщин, страдающих эпилепсией, и все они подтвердили повышенное число врожденных аномалий у детей. Частота случаев колеблется в разных сообщениях от 4 до 15% при среднем значении 7%. Наиболее частым нарушением является заячья губа с волчьей иастыо или без нее, а также врожденный порок сердца, хотя наблюдается большое разнообразие и других аномалий. В целом вопрос об эпилепсии, антикопвульсантах и врожденных уродствах был недавно проанализирован Speidel, Meadow (1974), которые заявили, что вероятность рождения ребенка с аномалиями у матери с эпилепсией составляет примерно 1 : 10, и в настоящее время нет четких показаний для изменения про-тивосудорожного лечения только из-за беременности. Большинство аномалий у плода наблюдается в связи с использованием фенитоина, примидоиа и фенобарбитона отдельно или в сочетании друг с другом, и в меньшей степени в сочетании с другими ан-тиконвульсантами. Speidel, Meadow полагают, однако, что наиболее частой причиной врожденных нарушений является применение фенитоина, вызывающего, как было показано, аномалии у эмбрионов крыс. Они установили, что первичный эффект действия фенитоина заключается в снижении уровня фолиатов в крови, и предположили, что во время беременности нуяшо постоянно следить за уровнем фолиевой кислоты в плазме крови женщин, Страдающих эпилепсией, подвергающихся противосудорожному лечению. Поскольку определение уровня фолиевой кислоты требует много времени и предупреждение о его снижении может поступить слишком поздно для возможности предотвращения аномалии плода, авторы практикуют назначение 5 мг фолиевой кислоты ежедневно для всех беременных женщин, больных эпилепсией, получающих антиконвульсанты. Biale с соавт. (1975) отметили, что многие дети, родившиеся у женщин, подвергавшихся протпвосудорожному лечению по поводу эпилепсии, страдали от смертельного кровоизлияния в брюшную или грудную полости как внутриутробно, так и после родов. Они советовали назначать с профилактической целью витамин К новорожденным детям таких матерей. Bleyer, Skinner (1976), описывая смертельное неонатальное кровотечение у новорожденных от матерей, подвергавшихся протпвосудорожному лечению по поводу эпилепсии во время беременности, подчеркнули необходимость принимать роды у таких пациенток в отделениях, где есть возмояшость для оказания интенсивной неонатальной помощи.

Дифференциальный диагноз эпилепсии и эклампсии

Клиническая дифференциация этих двух заболеваний может быть затруднена, и в случае серьезных сомнений всегда лучше лечить пациентку так я?е, как при эклампсии. Наиболее важными моментами дифференциального диагноза являются следующие.

Анамнез. Так как эклампсия может возникнуть и при эпилепсии, анамнез или даже семейный анамнез эпилептических припадков наводит на размышления, хотя не является очень надежной мерой. При эклампсии в анамнезе обычно отмечаются пре-экламптические симптомы: гипертония, протегшурия, сильные головные боли, зрительные расстройства и др.

Время начала. Кроме случаев возникновения в связи с пузырным заносом или беременностью монозиготными близнецами, эклампсия появляется преимущественно во второй половине беременности.

Число припадков. Эпилептические приступы, в отличие от редкого эпилептического статуса, обычно представляют собой одиночные изолированные конвульсии.



Протеинурия. За исключением следов белка в моче, которые иногда отмечаются сразу после припадка, протеинурия не является признаком эпилепсии. В равной степени и при эклампсии редко не бывает протеинурии.

Количество мочи. Олигурия обычно является признаком эклампсии, а при эпилепсии количество мочи не изменяется.

Артериальное давление. При эпилепсии артериальное давление меняется незначительно, тогда как при эклампсии оно всегда выше уровня до беременности.

Лечение. Лечение следует проводить по тем я^е правилам, что и у небеременпых больных. Если пациентка уже принимает препараты, предупреждающие припадки, то во время беремен-пости она должна продолжать прием. Если лечение необходимо начинать во время беременности, то можно назначить фенобарби-топ в дозе 30—60 мг 3 раза в день или в виде постоянно выделяющей капсулы (100 мг) ежедневно. Недостатком применения фенобарбитона в больших дозах является повышение сопливости. В случаях, если это нежелательно или если применение фенобарбитона не может остановить конвульсии, то дополнительно можно назначать по 100 мг фенитоина (Epanutin, Parke Davis) 2—4 раза в день или же применять его вместо фенобарбитона. Если оба препарата в предельной дозе не помогают остановить припадки, то можно дать примидон (Mysoline) до 250 мг ежедневно 4 раза в день. Эти препараты начинают применять с наименьшей дозы, а затем постепенно повышают до оптимальной, пока ие прекратятся припадки.

При замене назначенного препарата, особенно фенобарбитона, феннтоином или примидопом, важно, чтобы переход был не внезапным, а постепенным при нарастающем увеличении дозы нового препарата. Dimsdale (1959) показал, что усилению эпилепсии часто предшествует аномальное повышение массы тела во время беременности. Поэтому необходимо уделять большое внимание этому аспекту дородовой помощи. Больная должна придерживаться диеты с низким содержанием соли, причем по возможности избегать приема препаратов, содержащих натрий. Можно с успехом применять орально диуретики в течение 4—5 дней подряд каждую неделю.

Эпилептический статус

Хотя Burned (1946) определил, что припадки у беременных Женщин с эпилептическим статусом лучше всего останавливать при помощи внутривенного введения 0,5 г пентотала каждые 12 ч с добавлением бромида калия (1,4 г), фенобарбитона (30мг) через каждые 4 ч и 100 мг эпанутина через каждые 6 ч, среди врачей существует общее согласие относительно того, что лучшим препаратом для лечения этого состояния является паральдегид. После начального глубокого внутримышечного введения 10 мл паральдегида его вводят затем каждые полчаса по 5 мл, пока припадок не прекратится. После этого интервал между инъекциями можно увеличить. При введении паральдегида при помощи инъекций нельзя повторно использовать шприц, так как он разрушается. Другим методом остановки припадка, настолько же эффективным, как и введение паральдегида, является использование диазепама, причем вначале внутривенно вводят 10 мг, затем обеспечивают постоянное вливание препарата до уровня, необходимого для остановки припадка. Обычно доза, которую можно вводить при помощи внутривенной капельницы, колеблется от 20 до 50 мг/ч, причем к 500 мл 5% глюкозы добавляется 100 мг диазепама. При предположении, что основным фактором, ответственным за эпилептический статус, является задержка жидкости, есть смысл внутривенно ввести 40 мг фуросемида. В редких случаях, когда эти меры не дают эффекта, можно прекратить припадок при помощи медикаментозного сна при искусственном дыхании, хотя нужно помнить, что такое лечение является паллиативным и что в настоящее время для парентеральных инъекций доступно употребление готового смешанного фенитоина, вводимого внутривенно в дозе 250 мг. Смертность от эпилепсии во время беременности очень высока, поэтому после прекращения припадка, по-видимому, не стоит сомневаться в том, что беременность нужно прервать любым, подходящим для данных условий методом.