Вы здесь

Фибромиома матки и другие нарушения полового тракта

Фибромиома матки. Предрасположенность к выкидышу меняется в зависимости от расположения фибромы. Если она поделизистая, то опасность выкидыша очень велика, если же она интерстициальная или интрамуральная, то опасность меньше. Подбрюшинная фиброма может почти не влиять на ход беременности, за исключением случаев, когда наблюдается перекручивание ножки или красная дегенерация. Нужно помнить о том, что даже очень маленькие интерстициальные фибромы могут вызвать повторные выкидыши. Во время беременности такие фибромы быстро увеличиваются и становятся более мягкими, но в послеродовом периоде быстро инволюционируют. В силу того, что их очень трудно обнаружить при бимануальном исследовании и можно вообще пропустить, рекомендуют проведение обследования под наркозом. Для распознавания маленькой подслизистой фибромы может понадобиться гистерограмма, при которой обнаруживается плотный дефект в полости матки. Иногда имеет значение и гистероскопия. Если выявлена интерстициальная или подслизистая фиброма, то ее нужно удалить, а женщину следует предостеречь от беременности по меньшей мере в течение 3 мес после операции и выздоровления.

Смещение матки назад. Ограниченное смещение матки назад может быть причиной повторного выкидыша, хотя мы знаем, что во многих случаях у женщин с подвижным загибом матки назад, она в течение беременности принимает нормальное выпрямленное положение. Однако, если других причин повторного выкидыша не обнаружено, а матка подвижна, в перерыве между беременностями можно провести фиксацию матки к брюшной стенке; или же во время беременности можно поставить кольцевой пессарий, который затем удаляется примерно на 14-й неделе, т. е. в то время, когда матка выходит из таза.

Инфантильная матка. Женщина с инфантильной маткой обычно стерильна, но, если она забеременеет, то скорее всего последует выкидыш, так как матка не способна увеличиваться до необходимого размера. Анамнез в таких случаях довольно типичен. При первой беременности выкидыш происходит примерно на 6-й неделе, при второй немного позже, и так далее, пока не родится живой ребенок в срок или приблизительно в срок. Диагноз основан преимущественно на данных анамнеза, а также па данных о гипоплазии влагалища, с неглубоким сводом, о маленькой матке, шейка которой иногда такого же размера, как и тело матки. Патологическое состояние обусловлено большей частью неспособностью к нормальной реакции органа-мишени, чем гормональной недостаточностью, так как продукция эстрогена остается нормальной.

Гистерограмма двурогой матки

Пороки развития матки. Матка образуется при слиянии двух парамезоиефральпьтх (мюллеровских) протоков, обычно встречаются дефекты их слияния в разной степени выраженности, причем большей частью эти дефекты остаются нераспознанными, так как не вызывают никаких неприятных ощущений. В некоторых случаях полость матки разделена перегородкой или же слияния протоков вообще не наблюдается, поэтому рог матки, в котором находится зародыш, не способен увеличиваться настолько быстро, насколько необходимо, чтобы удержать растущий плод, в силу чего он выталкивается. В других случаях плацента может прикрепиться к очень слабо васкулизированной перегородке. При этом в анамнезе отмечается серия выкидышей и преждевременных родов, причем длительность каждой последующей беременности будет больше для одного и того же рога. Так как зародыш может прикрепляться в любом из рогов матки, то может выявиться, например, следующая картина чередования сроков выкидыша — на 8-й неделе беременности (левый рог), на 6-й неделе (правый рог), на 14-й неделе (правый рог), на 16-й неделе (левый рог), на 26-й неделе (правый рог). Уточнить диагноз можно при помощи гистерограммы (рис. 9.1). Перегородку можно иссечь, а двойную матку — объединить, разрезав медиальную стенку и соединив оба рога в единую полость.

Strassmann (1952) описал 128 подобных операций, причем после этого в 71 случае прошли успешные родьт, в 61 случае — вагинальные роды и 10 случаях — роды при помощи кесарева сечения. Вагинальных родов, однако, следует избегать, так как шов является уязвимым местом. Небольшая степень недоразвития матки, такая, как подразделенная матка, может отразиться на ряде беременностей с ягодичным предлежанием с сопутствующей ему перинатальной смертью.

Выпадение матки. В серьезных случаях оно может быть иногда причиной выкидыша. Очевидной мерой является выправление выпадения, но при этом надо избегать высокой ампутации шейки, так как это может привести в дальнейшем к ее недостаточности и во время беременности потребуется операция по ее усилению.



Недостаточность шейки матки. Шейка матки, одной из основных функций которой является удержание растущего плода в матке, может не справляться со своей задачей из-за врожденной слабости, травмы во время родов, спонтанного выкидыша или медицинского аборта, чрезмерной ампутации при лечении выпадения матки или интенсивной конизации на мнимую карциному in situ. Недостаточность шейки впервые была описана Lash (1964). Она характеризуется абортом или преждевременными родами в средней трети беременности, причем во время родов после первых признаков разрыва оболочки с небольшим латентным периодом почти безболезненно и быстро выталкивается нормальный плод. При явной недостаточности шейки у небеременных женщин внешнее отверстие ее может быть открыто, а внутреннее таково, что в него свободно входит расширитель Хега-ра № 8.

Неполноценная шейка матки. У женщины было 8 выкидышей. Живой ребенок родился после укрепления шейки матки

На гистерограмме (рис. 9.2) можно увидеть выход введенного в полость матки вещества из канюли, чего не бывает при нормальной шейке и при слабо выраженной ее недостаточности. Во время беременности, когда есть подозрение на недостаточность шейки, нужно почаще проверять и пальпировать ее отверстие, а когда начнется расширение, следует укрепить мышцы внутреннего отверстия. Операцию можно сделать по выбору или по оригинальному методу Широдкара, или по одной из его многочисленных модификаций. В течение многих лет мы практиковали следующий метод: делали маленький поперечный надрез слизистой оболочки, покрывающей шейку чуть ниже мочевого пузыря, и проталкивали мочевой пузырь с мочеточниками вверх, чтобы обнажить район внутреннего выхода шейки на расстоянии 3,8 см от внешнего входа. Затем делали маленький продольный надрез в аналогичном месте сзади, пропускали на этом уровне вокруг шейки нейлоновую ленточку шириной 0,3 см и затягивали ее без сильного натяжения. Концы ленточки оставляли длинными, так чтобы они проходили через передний разрез с тем, чтобы позже можно было бы их легко найти. Оба разреза зашивались. Ленточку разрезали и удаляли после 38-й недели беременности, а если начинались преждевременные роды или выкидыш, то раньше. Лучше всего проводить операцию сразу после 10-й недели беременности. При оттягивании операции редко можно достичь успеха, так как оболочка околоплодного пузыря может втянуться в канал шейки и привести к развитию местного амнионита или разрыву пузыря. Если момент для операции выбран удачно, а плод нормален, то вероятность успеха очень велика.

Недостаточность плаценты. Этот вопрос обсуждается в этом разделе.

Кровотечение во время беременности. Кровотечение во время беременности нельзя просмотреть изнза его обилия. Этот вопрос полностью рассматривается в разделах 8 и 16. В расследовании перинатальной смертности, проведенном Национальной опекой новорожденных, было показано, что появление кровотечения на любом сроке беременности обусловливает шестикратное увеличение перинатальной смертности. Если серьезное кровотечение во время беременности не останавливается, то беременность необходимо прервать.

Нарушения оплодотворенной яйцеклетки

По меньшей мере одну пятую часть всех абортов вызывают врожденные аномалии плода. Эта цифра может быть еще выше, достигая 44%, мак полагает Pawlawitzki (1972), а цифра, предлагаемая Roberts, Lowe (1975) составляет 50% и более. Wingate (1968) определил, что чем раньше происходит выкидыш, тем больше вероятность хромосомных аномалий. Мы мало знаем о причинах возникновения таких аномалий, хотя ясно, что их может вызвать радиация, естественная или созданная (например, при атомном взрыве или рентгеновском облучении). Tjio, Levan (1956) показали, что нормальное число хромосом у человека равно 46, а не 48, как полагали долгое время. Известно, что колебания числа хромосом связаны с такими патологическими состояниями, как монголизм (синдром Дауна), синдром Тернера, синдром Клайнфельтера. Поэтому в случае неудачной беременности очень важно проверить нет ли хромосомных аномалий у плода, а также каждого из родителей. Lucas с соавт. (1972) описал три семьи с повторными выкидышами, у которых была транслокация хромосом.

Нарушения спермы

Так же, как хромосомные аномалии у женщин, наблюдается и множество дефектов мужской спермы, часть из которых может воспринять яйцо при оплодотворении. Поэтому важно исследовать н кариотип отца.