Вы здесь

Гемоглобинопатии и талассемия

Имеется группа нарушений, при которых генетически передается структурная аномалия молекулы гемоглобина, обычно проявляющаяся в виде замещения одной аминокислоты в полипептидпой цепи другой аминокислотой. В случае талассемии нарушение имеется больше в биосинтезе, чем в структуре. Существенные с акушерской точки зрения нарушения связаны с аномальным гемоглобином S и С, а такя;е с талассемией. Все эти аномалии могут существовать в гомозиготной или в гетерозиготной форме одновременно с нормальным зрелым гемоглобином или с другим генетически аномальным гемоглобином. Так, могут быть: следы серповидных клеток (A/S), серповидно-клеточная анемия (болезнь серповидных клеток) (S/S), серповидные клетки с гемоглобином С (S/C), серповидная талассемия или микродрепаноцитар-ная болезнь (S/thal), остатки гемоглобина С (А/С), гомозиготная болезнь с гемоглобином С (С/С), талассемия с гемоглобином С (C/thal) и следовая талассемия (A/thal).

Хотя все эти нарушения являются хроническими гемолитическими анемиями, их значение как осложнений беременности сильно варьирует. Признаки гемоглобина С, например, являются несущественными, хотя и встречаются относительно часто. Они обнаружены у 4,4% пациенток в Хаммерсмитской больнице. Даже болезнь гомозиготного гемоглобина С, вероятно, не вызывает других осложнений во время беременности, кроме слабой анемии и частого увеличения печени и селезенки. Признаки серповидных клеток находят у 8—15% негритянского населения, причем частота встречаемости зависит от местности и удивительно высока в Хаммерсмите (16%), хотя в Бристоле составляет 11,5%. Если пет других причин анемии, то средний уровень гемоглобина колеблется меяеду 120 и 130 г/л. Это нарушение, однако, представляет некоторый клинический интерес, так как у таких пациенток обычно наблюдается микрогематурия и иногда развивается выраженная ничем необъяснимая гематурия. Они также предрасположены к пиелонефриту. Симптомы внутрисосудистого заболевания могут развиться у таких пациенток только в условиях низкого содержания кислорода, как, например, в негерметичном самолете. В акушерской практике особенно важно, чтобы наркоз, когда это требуется, проводился опытным анестезиологом, так как небольшая степень аноксии может спровоцировать развитие внутрисосудиетой анемии. Такие изменения обычно обусловливают инфаркт селезенки. Провести различие между признаками серповидных клеток и талассемией заведомо трудно, но практически очень важно для акушера, так как у последней группы больных не только есть тенденция к развитию анемии в более серьезной степени, но они еще и более подвержены кризам серповидно-клеточной анемии, к которым, вероятно, предрасполагает беременность.

Серповидно-клеточная анемия с гемоглобином С, истинная серповидно-клеточная анемия и в меньшей степени талассемия крайне ослояшяют беременность, хотя мнения о том, какое из первых двух заболеваний является более серьезным, разделяются. Принято характеризовать 2 типа кризов серповидно-клеточной анемии. Во-первых, это хорошо распознающиеся болезненные кризы, вероятно, обусловленные застоем серповидных эритроцитов, часто связанные с болями в костях, суставах, животе или груди и сопровождающиеся лихорадкой и лейкоцитозом, хотя значительного снижения уровня гемоглобина не отмечается. Во-вторых, появление гипергемолитического криза подразумевают, когда анемия ухудшается с большой быстротой и становится предельно выраженной. Совсем недавно относительно случаев кризов последнего типа возникли сомнения. Diggs (1956) привел достаточные свидетельства тому, что разрушение эритроцитов не повышается ни во время болезненного криза, ни во время других острых проявлений, относящихся к серповидно-клеточной анемии.

Anderson с соавт. (1960) утверждали, что во время острых проявлений серповидно-клеточной анемии они никогда ие наблюдали сочетания условий, требующих для постановки диагноза гипергемолиза. Какова бы ни была природа кризов, нет сомнений в том, что им благоприятствуют инфекция, беременность, недостаток фолиевой кислоты и аноксия. Последний случай представляет особый интерес при необходимости применения общего наркоза. Несколько авторов отметили повышенную частоту кризов серпо-видно-клеточной анемии в послеродовом периоде, но причина этого пока ие ясна, так как наличие инфекции при этом необязательно. С акушерской точки зрения пациентки с такими нарушениями особенно предрасположены к преэклампсии и рожают детей с низкой для срока вынашивания массой тела. Пациентки, страдающие серповидно-клеточной анемией, также предрасположены к бессосудистому некрозу головки бедренной кости, и это может воздействовать на форму таза с последующим влиянием на вынашивание и роды. Серьезность гомозиготной серповидной анемии как для матери, так и для ребенка подчеркивалась Hendrickse с соавт. (1972), исследовавших 38 пациенток, у которых в сумме была 61 беременность. Перинатальная смертность в больницах Ибадана составляла 17,4%, а вне этих больниц 19,3%, причем 7 матерей умерли.



Гомозиготная талассемия (thalassaemia major) в акушерской практике обычно не встречается, так как дети с таким заболеванием часто не доживают до репродуктивного возраста. О случае успешной беременности у такой больной сообщили Walker с соавт. (1969). Thalassaemia minor, однако, типична не только для населения Средиземноморья, но и для всей негритянской расы. Beaven с соавт. (1966) обнаружили ее у 28% иммигранток в Хаммерсмите. Как уже было сказано, это имеет существенное значение для хронической гемолитической анемии, которая может значительно и пока необъяснимо усугубиться при беременности. У этих больных нередко обнаруживают признаки недостатка периферического железа при значительных запасах его. Опасность проявления гемохроматоза является реальной, и парентеральное введение железа таким больным должно основываться на конкретных доказательствах его недостатка. Пациентки с признаками талассемии, по-видимому, предрасположены к послеродовому кровотечению.

Диагностика гемоглобинопатии

Хотя для пациенток с S/S- и S/C -болезнями характерна желтушность, желтуха является непостоянной и изменчивой. Сплепо-мегалия обнаруживается чаще, чем у половины пациенток с S/C-болезныо, но для S/S-болезни характерно ее отсутствие. У больных с S/S-болезнью из-за повторных инфарктов селезенка становится маленькой и фиброзной. В анамнезе могут отмечаться кризы и, согласно данным Bannerman, White (1957), повторные спонтанные аборты. Клинический диагноз недостоверен, и при возможности проводят электрофорез крови у всех представительниц негритянской расы в дородовом периоде. Мы ввели это в практику Хаммерсмитской больницы с 1962 г., причем частота встречаемости аномальных генов гемоглобина у наблюдаемых нами беременных пациенток в сумме составила 30%. При помощи электрофореза можно обнаружить присутствие S- и С -гемоглобина, по эти данные бесполезны для обнаружения талассемии, если только не наблюдается необычно высокого уровня гемоглобина у плода или гемоглобина А2. Если у больной талассемией обнаружен очевидный недостаток железа, то очень важно определить осмотическую стойкость эритроцитов. Почти во всех случаях талассемии осмотическая стойкость уменьшается как до, так и после инкубации клеток до уровня намного превышающего наименьшую стойкость, обнаруживаемую при дефиците железа. Если стойкость красных кровяных телец уменьшена, то нужно провести тщательное исследование возможных причин потери крови и определить запасы железа. Последнее осуществляется или при помощи одновременного определения уровня железа в сыворотке крови и способности ее связывать ягелезо, или при помощи окрашивания мазков костного мозга для исследования на железо. Этот принцип тщательного исследования перед назначением парентерального введения железа справедлив по отношению ко всем пациенткам с любой гемоглобинопатией, так как у них хронический гемолитический процесс приводит к избытку запасов железа и поэтому курс парентерального введения его может внести существенный вклад в начало гемохроматоза. Этот принцип не распространяется па назначение оральных препаратов железа в том случае, когда имеются запасы пе того железа, которое будет поглощаться в кишечнике.

На мазках периферической крови пациенток с более серьезными разновидностями гемоглобинопатии обычно обнаруяшвается высокое число ретикулоцитов, и им целесообразно назначать фолиевую кислоту. Совершенно очевидно, что у пациенток с S/S-болезнью нормальный уровень гемоглобина равен примерно, 80 г/л, тогда как при S/C-болезни самый низкий уровень составляет 100—110 г/л, эту величину акушеры считают отчасти настораживающей. Нужно поэтому представлять себе, что переливание крови только для поднятия уровня гемоглобина нежелательно, если не развилась сильная анемия, хотя по акушерским показаниям переливание крови, возможно, потребуется, если уровень гемоглобина стоит ниже 60 г/л, а роды неизбежны. Если переливание крови делают пациентке, страдающей серповидно-клеточной анемией при «нормальном» уровне гемоглобина 80 г/л, то сиижение эритропоэза приводит к резкому уменьшению ретикулоцитоза и временному падению уровня билирубина. Последние возвращаются к нормальному для серповидно-клеточной анемии уровню сразу после достижения уровня гемоглобина у больной привычных 80 г/л. Более того, переливание крови может быть опасным для таких больных. Так, Henderson (1950) описал 17 случаев немедленной реакции с 3 смертельными исходами при проведении 44 больным с серповидно-клеточной анемией переливания крови. Конечно, эта процедура показана для возмещения ее потери во время беременности и родов. При развитии очень тяжелой анемии переливание может срочно понадобиться, причем работы авторов из Нигерии подтверждают, что при таких обстоятельствах обменное переливание крови дает значительно лучшие результаты, чем простое. Вопреки замечанию о неблагоприятном влиянии переливаний крови, проводимых только для поднятия уровня гемоглобина у больных с серповидно-клеточной анемией, некоторого успеха достигают благодаря дробному переливанию крови во время беременности даже при более серьезных заболеваниях, если при каждом переливании количество крови определяется пропорционально уровню гемоглобина. Тогда эритроциты удерживаются на уровне 60—70%. Вероятно, желательно поместить пациенток с S/S- и S/C-болезнями в больницу за несколько недель до родов и, конечно, сразу же при первых подозрениях на кризы. В силу того что инфекции могут вызвать кризы, вероятно, оправдано использование антибиотиков в относительно тривиальных случаях. Во время кризиса больная должна находиться в постели и получать консервативное лечение. Кислородную терапию per se проводить не нужно, если не наблюдается затруднения дыхания. Несмотря на рекомендации некоторых авторов, применять антикоагулянты, кортикостероиды, щелочи и ацетазоламид, нецелесообразно ввиду отсутствия ощутимого эффекта. Lehmann (1963) предлагал вводить внутривенно 2 мл 50% раствора сульфата магния, за которым следовал пероральный прием 5 мл 70% раствора глутамата магния, вначале каждые 6 ч, что повышает пределы переносимости. Он дал убедительное объяснение такого лечения, но трудность в оценке эффективности любого лечения кризиса серповидно-клеточной анемии заключается в том, что обычно происходит спонтанное разрешение родов, вызванное им. При отсутствии других акушерских осложнений, пет причин для проведения преждевременной стимуляции родов, которую лучше исключить ввиду несомненной опасности занесения инфекции.