Вы здесь

Гемолитическая болезнь новорожденных

Среди причин гипербилирубинемии, требующей оказания неотложной помощи, наиболее частой является гемолитическая болезнь новорожденных. Несоответствие крови матери и плода по антигенным свойствам эритроцитов и проникновение эритроцитов плода через плаценту приводят к образованию антител в организме матери.

Последующее проникновение антител в организм плода приводит к появлению гемолиза, развитию анемий и гипербилирубинемии, сопровождающейся желтухой и симптомами интоксикации. Гемолитическая болезнь Новорожденных может развиться в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору Rh-Hr, групповым факторам крови системы АВО и другим факторам.

Наиболее часто возникает конфликт при наличии RhD у плода и при отсутствии резус-фактора у матери, при групповой несовместимости — О (I) группа крови у матери и А (II) или В (III) у плода..



Для оказания неотложной помощи важно своевременно диагностировать гемолитическую болезнь новорожденных.

По клиническим проявлениям различают три варианта этого заболевания: отечный (общий врожденный отек), желтушный и анемический. Если гемолиз происходит при внутриутробном развитии плода, то гемолитическая болезнь может проявиться к моменту рождения ребенка. Это бывает у сенсибилизированных женщин при наличии повторных беременностей или переливании им несовместимой по резус-фактору крови.

Нарушение целостности плацентарного барьера при токсикозах беременных и различных заболеваниях матери способствует проникновению антител в организм плода с последующим развитием гемолиза. При ненарушенных тканях плаценты антитела внутриутробно не проникают в плод или проникают в незначительном количестве. В этом случае ребенок рождается без клинических проявлений гемолитической болезни. Однако смешение крови матери и плода в родах и поступление при этом антител в организм ребенка приводят к развитию гемолиза в ближайшее время после рождения, в течение 1—2-х суток, но может быть и позднее. Гемолитическая болезнь новорожденных чаще протекает с симптомами желтухи и анемии, которые могут проявиться в разной степени.

Быстрый темп нарастания уровня билирубина при недостаточной обезвреживающей функции печени приводит к нарастающей иктеричности кожи и склер, приобретающих шафранную окраску с зеленоватым оттенком, при этом моча ярко окрашена в желтый цвет. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Может развиться геморрагический синдром. Склонность непрямого билирубина растворяться в липоидах, которыми богаты ткани мозга и надпочечников, приводит к накоплению его в этих органах и нарушению клеточного метаболизма в результате выключения дыхательных ферментов. При этом нарастает интоксикация центральной нервной системы, снижается мышечный тонус, появляются вялость, симптом «заходящего солнца», нистагм, автоматические движения губами, приступы апноэ, снижаются, а затем исчезают физиологические рефлексы. Повышение внутричерепного давления сопровождается беспокойством, гиперестезией, появлением судорожных подергиваний и судорог.

Наличие симптомов гипербилирубинемической энцефалопатии свидетельствует о выраженной степени тяжести заболевания. В этих случаях могут оставаться стойкие поражения центральной нервной системы — отставание в физическом и психическом развитии, снижение слуха, глазодвигательные расстройства, спастические парезы, атетоз движений. Задача врача не допустить развития билирубиновой интоксикации при развившихся симптомах болезни.

За детьми резус-отрицательных матерей, матерей с группой крови О (I) устанавливается тщательное наблюдение с момента рождения. Проводится определение группы крови и резус-принадлежности.

У новорожденных, родившихся без признаков гемолитической болезни при возможности резус-конфликта или АВО-конфликта, следует следить за окраской кожи и контролировать прирост билирубина. Появление желтушности кожи в 1-е сутки после рождения дает право предполагать гемолитическую болезнь новорожденного. Иктеричность кожи появляется при показателях билирубина крови, соответствующих примерно 08,4 мкмоль/л, при этом общее состояние ребенка может оставаться удовлетворительным. Нарастание гипербилирубинемии сопровождается симптомами общей интоксикации. При раннем появлении иктеричности кожи необходим контроль почасового прироста билирубина для решения вопроса о необходимости заменного переливания крови,

Тяжесть гемолитической болезни новорожденных определяется состоянием ребенка, а также уровнем непрямого билирубина в крови. У здоровых новорожденных он в крови пуповины составляет 10,2— 51,3 мкмоль/л, при внутриутробно развившейся гемолитической болезни может превышать 51,3 мкмоль/л. Показатели билирубина крови необходимо исследовать и оценивать в динамике. После рождения прирост билирубина за 1 ч у здоровых новорожденных составляет 0,17— 3,4 мкмоль/л, у больных гемолитической болезнью — свыше 5,1 мкмоль/л.

Почасовое повышение содержания билирубина более 5,1 мкмоль/л является показанием к проведению обменного переливания крови.

Для определения показаний к обменному переливанию крови на основании уровня билирубина в крови в течение 1-й недели жизни используют таблицу Полачека (рис. 16).

Определение показаний к обменному переливанию крови на основании показателей билирубина крови при гемолитической болезни новорожденных

При использовании таблицы Полачека необходимы клинико-лабораторные сопоставления показателей с учетом возраста больного. Так, к концу 1-х суток жизни критический уровень билирубина составляет 205,2 мкмоль/л, на 3-й сутки — 307,8 мкмоль/л. Токсический эффект непрямого билирубина может проявиться при более низких показателях, чем приведенные критические уровни билирубина. Этому в значительной мере способствует перенесенная гипоксия, сопровождающаяся повышенной проницаемостью сосудов, внутриутробная гипотрофия с проявлениями гипопротеинемии и гипоальбуминемии, недоношенность, физиологическая незрелость и пр.

Профилактика билирубиновой интоксикации у недоношенных детей проводится при более низком показателе билирубина — 119,7 мкмоль/л на 2-й день после рождения, 171—188 мкмоль/л — на 3—4-й день (М. В. Бондарь с соавт., 1976).

Показания к заменному переливанию крови при гемолитической болезни новорожденных расширяются при наличии отягощенного анамнеза — мертворождения, самопроизвольные выкидыши, переливания крови без учета Rh-фактора матери, наличие высокого титра анти—резус—антител в крови матери. Наличие признаков гемолитической болезни при рождении, содержание билирубина в пуповинной крови 3 мг % (51,3 мкмоль/л) и положительная проба Кумбса дают основание срочно произвести заменное переливание крови. После адаптации ребенка к условиям внешней среды в течение 2—3 ч делают заменное переливание крови.

При резус-конфликте производят заменное переливание одногруппной резус-отрицательной крови в объеме 170—180 мл на 1 кг массы тела.

Необходима свежецитратная кровь, срок хранения ее не должен превышать 3 дня.

При конфликте по системе AB0 используют отмытые эритроциты или эритроцитную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) группы. В этом случае эритроцитную массу разводят плазмой или альбумином в соотношении 2:1.

Техника операции заменного переливания крови.

В первые дни жизни наиболее целесообразно использовать пуповинный метод Даймонда. За 40—60 мин до операции ребенку необходимо сделать очистительную клизму. Для уменьшения токсических свойств непрямого билирубина в процессе под готовки к операции целесообразно за 30 мин ввести внутривенно 10 % раствор альбумина (8—10 мл/кг).

Операцию приводят с соблюдением правил асептики и антисептики. Проверяют группу крови ребенка и донора, ставят пробу на индивидуальную совместимость. Кровь согревают на водяной бане температуры 37 "С. Перед операцией руки и ноги ребенка фиксируют соответствующим пеленанием, при этом живот остается обнаженным. Пуповину и прилегающую к нему кожу обрабатывают 96% спиртом, затем раствором йода спиртовым 2% и снова спиртом. Операционное поле обкладывают стерильными пеленками, на расстоянии 1,5 см от пупочного кольца срезают остаток пуповины, отыскивают спавшуюся пупочную вену, из нее удаляют сгустки крови и пуговчатым зондом проверяют ее проходимость на протяжении 5—6 см, затем в вену вводят катетер, предварительно промытый теплым изотоническим раствором натрия хлорида и 5% раствором натрия цитрата. Катетер вводят по направлению к нижней полой вене на расстояние 6—10 см.



Во время операции ребенка согревают, делают ингаляции кислорода, т. к. вводят неоксигенизированную кровь.

Первое кровоизвлечение производят в количестве 20—30 мл, затем вводят 12 мл донорской крови медленно, избегая резких колебаний давления и перегрузки правого сердца. Для введения и извлечения крови используют разные шприцы емкостью 10 мл. В дальнейшем извлекают 10 мл крови, вводят 12 мл. В общем ребенок должен получить на 50 мл больше крови, чем у него было извлечено (ведется точный учет извлеченной крови). После каждого введения крови шприц промывают изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия цитрата.

В целях компенсации влияния натрия цитрата, вызывающего гипокаль-циемию, после каждых 100 мл перелитой крови внутривенно вводят 1,5— 2 мл 10 % раствора кальция глюконата в 10 мл 10 % раствора глюкозы.

Введение донорской крови может сопровождаться развитием ацидоза, в связи с чем для коррекции кислотно-основного состояния рекомендуется назначать 5 % раствор натрия гидрокарбоната в начале, в середине и в конце операции. Общее количество его составляет 10—20 мл в зависимости от массы тела ребенка, объема и рН перелитой крови, лучше под контролем кислотно-основного состояния. В конце операции целесообразно повторно ввести 10% раствор альбумина (10 мл/кг). Перед извлечении катетера следует ввести 300 000 ЕД пенициллина, затем в течение последующих 3 сут внутримышечно.

На пуповинный остаток в конце операции накладывают стерильную давящую повязку.

Операция заменного переливания крови длится 2—3 ч. Первую и последнюю порции крови во время заменного переливания посылают в лабораторию для определения содержания билирубина. Кроме того, необходим контроль гематокрита, кислотно-основного состояния, электролитного состава, уровня сахара и остаточного азота в крови. После заменного переливания крови необходимо регулярно контролировать содержание билирубина в крови, т. к. может возникнуть необходимость повторного заменного переливания крови. Показанием к нему является нарастание почасового билирубина выше 5,1 мкмоль/л, содержание билирубина, достигающее критических цифр, появление симптомов билирубиновой интоксикации.

Дети, перенесшие заменное переливание крови, требуют тщательного наблюдения и ухода. При умеренных проявлениях гипербилирубинемии, не доходящих до критического уровня, используют методы консервативной терапии.

Применение инфузионной терапии с внутривенным введением альбумина, гемодеза, а также растворов глюкозы способствует дезинтоксикации и выведению билирубина. Раннее применение методов комплексной консервативной терапии в части случаев дает возможность избежать за-менных переливаний крови.

При наличии гипербилирубинемии показано введение глюкозы. Глюкоза, а также АТФ являются источниками образования глюкуроновой кислоты, принимающей участие в конъюгации непрямого билирубина в прямой, который экскретируется печеночными клетками в просвет желчных ходов.

Глюкозу (5 % раствор) применяют внутрь (около 100 мл в сутки). Внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы 20—30 мл струйно или 100— 150 мл внутривенно капельно ^ добавлением 2—3 ЕД инсулина.

АТФ вводят в виде 1 % раствора 0,5—1 мл 1 раз в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней.

Введение альбумина способствует образованию билирубино-альбумй-нового комплекса. Билирубин, связанный с альбумином, не обладает способностью к диффузии, не проникает в ткани организма, а следовательно, и не проявляется его токсическое действие. 10 % раствор альбумина вводят внутривенно (8—10 мл/кг). Для дезинтоксикации внутривенно капельно вводят гемодез (10 мл/кг).

В первые дни жизни ребенка инфузионную терапию следует проводить с учетом недостаточной выделительной функции почек, т. к. при введении глюкозосолевых растворов легко возникает отечный синдром. Для усиления диуреза может быть использован эуфиллин (2,4 % раствор 0,3 мл) или фуросемид (1 % раствор 0,1—0,2 мл).

Для нормализации процессов обмена и улучшения функции печени внутривенно вводят кокарбоксилазу (10 мг/кг), 1—2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1,5—2,5 мл 10 % раствора кальция глюконата. Применяют витамины группы В.



Для предотвращения обратного всасывания билирубина из кишок используют уголь активированный по 0,5 г, разведенный 5 % раствором глюкозы, 3—4 раза в сутки за полчаса до кормления (в первые 2—3 дня жизни его применять не следует), и 5% раствор магния сульфата по 1 чайной ложке 3 раза в сутки.

Фенобарбитал стимулирует синтез глюкуронилтрансферазы, синтез желчных кислот и способствует выведению билирубина. Назначают в дозе 0,003 г 3 раза в день в течение 5—7 дней.

В последние годы для лечения желтухи у новорожденных используют фототерапию (светотерапию). Под действием света происходит окисление билирубина с образованием нетоксических, хорошо растворимых в воде веществ, легко выводимых из организма с желчью и мочой. Это является основанием для применения светотерапии с помощью лампы дневного света, синей лампы. Активностью в снижении уровня билирубина в крови обладает синяя часть спектра. Светолечение должно применяться с использованием кювеза или приборов для обогревания ребенка.

Фототерапия может быть применена в случае консервативного лечения гемолитической болезни, а также после заменных переливаний крови.

При гемолитической болезни новорожденных ребенка вскармливают грудным донорским молоком. Грудное молоко, матери исключается в течение 10—14 дней, так как в нем могут содержаться резус-антитела или гемолизины при конфликте по системе AB0, усиливающие гемолиз. Со временем содержание антител в материнском молоке уменьшается. При отсутствии антител в молоке матери его начинают осторожно применять для кормления ребенка, используя так называемую гемоглобиновую пробу (исследование количества эритроцитов и гемоглобина до и после двухкратного кормления ребенка материнским молоком).

Снижение содержания гемоглобина на 8 г/л и эритроцитов на 50 000 и более требует отмены материнского молока и кормления грудным донорским молоком еще в течение недели. Затем гемоглобиновую пробу повторяют. При отсутствий анемизирующего влияния ребенка можно вскармливать грудным материнским молоком. При диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими гемолитическую болезнь новорожденных, необходимо 1 раз в 2 нед, затем 1 раз в месяц исследовать кровь.

При анемии применяют антианемические средства — цианокобаламин (30—50 мк/г в сутки), фолиевую кислоту (0,003 2—3 раза в сутки), препараты железа. При отсутствии эффекта и выраженной анемии делают дробные переливания крови. За детьми, перенесшими гемолитическую болезнь новорожденных, необходимо наблюдение невропатолога, сурдолога.