Вы здесь

Гонорея

Частота случаев заболевания гонореей постоянно возрастала, с небольшим перерывом после 1955 г., пе только в Великобритании, но и во всем мире, и сейчас почти нет сомнений в том, что она находится фактически вне эпидемиологического контроля. Она вызывается Neisseria gonorrhoeae, а период инкубации продолжается 2—10 дней, хотя в редких случаях может длиться от нескольких часов до 16 дней. Нужно помнить, что мужчины, которые являются источником болезни, могут быть заразными в эти сроки, женщины заражаются только половым путем. У женщин классическим симптомом являются белые вагинальные выделения, которые спустя примерно 2 дня становятся зеленовато-желтыми. Выделениям может предшествовать или последовать за ними небольшая дизурия. Обычно в отсутствие вторичных инфекций, таких как трихомоноз, нет или почти нет зуда. К сожалению, и это не всегда представляют себе по меньшей мере половина женщин, иногда заражение бывает бессимптомным и больных совершенно не беспокоит. Иногда в настоящее время встречаются и мужчины с атипичным течением заболевания.

Во время беременности для определения наличия гонореи используются те же самые критерии, хотя из-за небольших выделений, обусловленных самой беременностью, и из-за того, что часто встречается кандидиоз и трихомоноз, растет вероятность возможности не обнаружить гонорею. Более того, клинические признаки не имеют почти никаких особенностей, а классические зеленовато-желтые выделения из переполненной шейки матки, часто кровоточащей при прикосновении, проявляются очень редко.

Обнаружить гонорею у женщин очень трудно. Прежде всего высокий вагинальный мазок недостоверен и точный диагноз можно установить только при исследовании мазков, взятых из мочеточника и шейки матки, а также по посеву культур. Даже при наличии инфекции такие мазки могут дать положительные результаты только в 60% случаев, тогда как индивидуальные культуры — не более чем в 80% случаев. В лабораториях, где не используют культуры микроорганизмов, процент положительных ответов может быть почти равен нулю, и, конечно, такие результаты совершенно недостоверны. В некоторых случаях положительные результаты могут дать мазки и культуры, взятые в парауретральном или Скеновом протоке, или в протоках большой железы преддверия (бартолинова железа). Их всегда нужно брать при наличии признаков поражения большой железы предверия в прошлом. В некоторых случаях обнаруживают также ректальную гонорею, которая обычно возникает из-за попадания вагинальных выделений в прямую кишку, хотя и не всегда по этой причине. Если инфекцию своевременно не обнаружить и не предпринять соответствующего лечения, то она длительно сохраняется. Самой хорошей средой для культуры является модифици-роваиная селективная агаровая среда Тейера — Мартина. Если лаборатория находится на дальнем расстоянии, то для транспортировки используют среду Стюарта. В этом случае культуры следует выращивать в атмосфере СО2. К среде Тейера — Мартина надо добавлять агенты, подавляющие рост других микроорганизмов, таких как Proteus vulgaris. Обычно для этого используют ванкомицин, полимиксин-В, колистин, нистатин и триметоприм. Позитивные культуры надо верифицировать при помощи флюоресцентных методов на антитела и, если необходимо, при помощи сахарных ферментативных тестов. Учитывая, что в браке бывает орогенитальный контакт, нужно всегда помнить о том, что N. meningitidis, N. pharyngis или N. catarrhalis могут в половом тракте выглядеть как гонококки. Поэтому ложный диагноз гонореи приводит к разрыву брака.

Гонококковый комплементарный фиксационный тест (ГКФТ) имеет ограниченную ценность и больше не используется для обычной проверки. У большинства больных, излеченных до проведения теста, он даст положительную реакцию, так как однажды полученная, она может сохраняться в течение всей жизни. Может проявиться также кроссагглютинация другими микроорганизмами из группы нейссерий. Повышение титра, например в случае сальпингита, помогает установлению диагноза.

Пенициллин остается основным средством лечения гонореи у женщин. Минимальные рекомендуемые дозы составляют 1 200 000—2 400 000 ЕД с проканном в виде инъекций. Повторные мазки и посев культуры нужно проводить на 3-й день, в конце недели и затем, у беременной женщины, еженедельно по крайней мере в течение месяца. При этом в мазках не должно быть избытка гнойных клеток.

В идеале посев культур повторяют снова через 2—3 мес, но практически это часто бывает невозможным из-за нарушения контакта с больной. Если предполагают, что пациентка ведет беспорядочную половую жизнь, то заключительные анализы следует проводить непосредственно перед родами, и при этом, конечно, неизвестно, будет ли лечение успешным в тот день, когда пациентка фактически уже вошла в роды.

К сожалению, сейчас растет число штаммов гонококков, устойчивых к пенициллину, причем эта устойчивость колеблется для различных районов одной и той же страны, а также для разных периодов времени в отдельном районе, причем ее степень можно точно измерить. Как можно видеть по данным табл. 33.2, при чувствительности на уровне или ниже 30 000 ЕД/мл лечение успешно в 98% случаев при стандартной дозе 1200 000 IM, но когда чувствительность повышается до 250 000 ЕД/мл, то результаты крайне неудовлетворительны и дозу необходимо существенно увеличить. Штамм гонококка, продуцирующий β-лактамазу, абсолютно устойчив к любым дозам пенициллина.



Эффективность лечения гонореи в соответствии с чувствительностью к пенициллину

Другим фактом, который нужно также учитывать, является поддержание необходимой концентрации лекарства в крови в течение 24 ч. Если нечувствительность небольшая, то для лечения достаточно повысить дозу только в 2 раза до 3 600 000 ME; но при сильной нечувствительности необходимо значительно повысить дозу. При наличии одновременно сифилиса и гонореи больную можно вылечить от сифилиса, проведя 15-дневный курс пенициллина, но гонорея может остаться. Хорошее действие при лечении гонококковой инфекции оказывает ампициллин. Он и его производные, такие как амоксициллин, являются единственными оральными препаратами пенициллинового ряда, дающими удовлетворительные результаты при лечении гонореи, причем полагают, что применение пенициллина в сочетании с прокаином и оральными дозами ампициллина (2—3 г) может быть эффективным при лечении трудных случаев. Такой способ был применен в больнице Чаринг-Кросс Fluker, Hewitt (1969), которые, используя сочетание ампициллина G2 и инъекций пенициллина с прокаином в дозе 3,6 г добились успеха в 54 случаях из 57, не поддававшихся лечению с помощью только инъекций. ОпуеЬо (1970), используя предыдущую методику с добавлением 1 г пробенецида, добился излечения в 306 из 310 случаев (98,7%), Gray, Phillips, Nicol (1970), применяя пробенецид (1 г перорально) в сочетании с внутримышечными инъекциями бензилпенициллина (5,3 г), в 185 случаях наблюдали только один рецидив (99,5% успеха), тогда как Olsen, Lomholt (1969) при лечении неосложненной гонореи у больных обоих полов (832 случая) добились 99% успеха. В равной степени хорошие результаты можно получить при сочетании 2—3 г ампициллина или его производных, таких как талампициллин, только с пробенецидом. При использовании последнего в дозе 1,48 г Price, Fluker (1975) не достигли успеха только в 3 случаях из 287 (98,6% успеха). Указанные дозировки следует соблюдать при повышении устойчивости гонококка к пенициллину до 1 ЕД/мл, причем в районе или округе устойчивость штаммов постоянно должна контролироваться специальной лабораторией.

Пенициллин остается главным лекарственным средством в лечении гонококковой инфекции, хотя относительно его применения имеются три противопоказания, а именно: известная гиперчув-ствителыюсть к нему, наличие еще не выявленных, но потенциальных сифилитических поражений и заражение гонококками, продуцирующими β-лактамазу. В этих случаях необходимо назначать другое лечение.

Реакция гонококка на стрептомицин проходит по типу «все или ничего», поэтому если инъекция 1 г стрептомицина пе дает результата, то бесполезно продолжать его введение. К сожалению, устойчивость к стрептомицину тесно связана с устойчивостью к пенициллину (более чем в 90% случаев), поэтому его применение очень редко бывает эффективным в тех случаях, когда лечение пенициллином не дает хороших результатов. Использование сульфаниламидов также не эффективно.

Другим основным лечебным препаратом является котримоксазол (Septrin, Bactrim). В каждой таблетке его содержится 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола, причем обычно назначают по 3 таблетки утром и вечером через 12 ч в течение 5 дней. Прекрасные результаты дает также одиночная инъекция спектиномицина-2 (Trobicin) (нет серьезных оснований удваивать дозу у женщин), так же как и введение 1000 000 ЕД капамицинa-G2, хотя последний является ототоксическим препаратом и необратимо действует на улитку. Ни один из этих препаратов не эффективен при лечении сифилиса (за исключением спектиномицина) так, как тетрациклин, эритромицин, хлорамфеникол или цефалоридин. Ни один из них не показан при лечении как неосложненной, так и осложненной гонореи. В лечении осложненной, а также фарингеальной неосложненной гонореи надо применять по меньшей мере в течение 10 дней препараты выбора. Новый препарат сефурроксим-G (1000 000 ЕД) в сочетании с пробенецидом находится еще на испытании (результаты не опубликованы), но дает наиболее обнадеживающие результаты (Price, Fluker J.).

Главной опасностью для ребенка является заражение глаз во время прохождения в родовом канале больной матери. После 1914 г. офтальмия новорожденных регистрируется как «гнойные выделения из глаз новорожденного, начинающиеся в пределах 21-го дня после рождения». Сомнительно, чтобы больше 30% подобных случаев были обусловлены гонореей, хотя ясно, что при отсутствии обследования незамужних беременных женщин, посещающих дома матери и ребенка, число таких случаев будет много выше. Проведение обследования в некоторых произвольно выбранных дородовых больницах больших городов может быть полезной мерой для предотвращения заболевания ребенка. В дородовой клинике Хаммерсмитской больницы, например, число случаев обнаружения заболевания беременных женщин при таком обследовании в течение 1964—1974 гг. колебалось в пределах от 7 до 30 ежегодно.

Гонококковая офтальмия новорожденных представляет большую опасность, так как может вызвать слепоту в течение 2 дней. Лучшим методом профилактики, конечно, является своевременное лечение беременной жёшцины. Пока что дискутабельным является вопрос о том, что Лучше — закапывание слабых дезинфицирующих растворов, например раствора Креде (Crede), в глаза новорожденного или немедленное взятие мазка для определения бактериальной флоры в конъюнктивальном мешке в момент появления гнойного выделения. Такого ребенка доставляют в больницу и изолируют. Если оказывается инфицированным один глаз, то одновременно проводится лечение и другого. Заболевание хорошо подвергается лечению закапыванием в глаза кристаллического пенициллина, растворенного в дистиллированной воде, или раствора солей пенициллина в количестве 6 мг/мл. Перед закапыванием гной удаляют, глаз хорошо промывают и затем закапывают пенициллин. Процедуру повторяют каждые 6 ч, если выделения не прекращаются или вновь появляются. Целесообразно назначить пенициллин парентерально в дозе 300 000 ЕД, при необходимости ежедневно в течение 3—4 дней. При соблюдении указанных правил слепота пе возникает, свидетелями чего мы являемся в настоящее время. Иногда, у новорожденных девочек проявляется приобретенный гонококковый вульвовагинит, по это бывает крайне редко.