Вы здесь

Хронический нефрит

Хотя этиологии хронического гломерулярного нефрита и хронического пиелонефрита сильно различаются, они имеют много сходных моментов с точки зрения акушера и поэтому их обычцо можно рассматривать вместе. Хронический пиелонефрит является более частым, чем хронический гломерулярный нефрит, осложнением беременности, и во многих случаях на ранних стадиях может быть просмотрен и диагностирован как гипертония. Возможно, что большее внимание, уделяемое обнаружению асимпто-матичпой бактериурии во время беременности, отразится на уменьшении числа случаев хронического пиелонефрита у женщин детородного возраста. Как уже было сказано, число случаев хронического гломерулярного нефрита обычно составляет 1 : 1000 — 1 : 2000 беременностей. Несмотря на высокую специализацию госпитальной акушерской практики в Великобритании, мы полагаем, что в настоящее время число случаев много меньше приведенных цифр, так как есть все основания для этого в результате значительного снижения частоты острого гломерулярного нефрита.

В течение многих лет наблюдались серьезные расхождения мнений акушеров и терапевтов относительно перспектив для матери и плода при осложнении беременности хроническим нефритом. В девятом издании этой книги авторы заявили: «У пациенток с хроническим нефритом беременность всегда подвергается серьезной опасности, причем нельзя допускать ее продолжения без предупреждения родственников об этой опасности. В трудных случаях нужно сразу же прерывать беременность; в более легких случаях наблюдающий врач обязан посоветовать родственникам убедить больную, что в ее интересах немедленно прервать беременность. Если же принято решение сохранить беременность, главную ответственность за которое берет на себя пациентка, то только в 50% случаев она может закончиться хорошо для матери и ребенка, т. е. ребенок родится живым, а мать не будет страдать от серьезного ухудшения здоровья». Но Adclis (1949) писал: «Нет примеров, которые убеждают нас в том, что поражение почек влияет на беременность, и нет доказательств того, что в каких-то случаях это поражение усугубляется беременностью». Акушеру приятно поэтому найти такое высказывание Kincaid-Smith с соавт. (1967): «Наш собственный 8-летний опыт склонил пас к консервативной точке зрения и увел от представлений терапевтов. Нет сомнений в том, что в некоторых случаях беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение и стабилизацию хронического заболевания почек. Постоянное поражение почек с большей вероятностью проявляется в тех случаях, когда их функция серьезно нарушена в начале беременности и когда присоединяется значительная гипертония». Они подробно описали историю 64 пациенток, диагноз у которых был подтвержден при помощи биопсии почки. У 23 из них был легкий очаговый гломерулярный нефрит, и гибели плодов не наблюдалось, но у 25 больных с тяжелыми очаговыми поражениями по данным биопсии [причем уровень мочевины в крови был ниже 7,5 ммоль/л (40 мг в 100 мл) ] перинатальная смертность составила 20%. У И матерей с диффузным гломеруляриым нефритом выжило только 3 ребенка, хотя только у 4 из них уровень мочевины в крови был выше 9 ммоль/л (50 мг в 100 мл). Две из этих матерей умерли вскоре после родов, а у 3 других функции почек продоляили ухудшаться после завершения беременности. Kincaid-Smith с соавт. заключили: «При таких малых шансах появления живого ребенка и такой существенной опасности для матери лучше всего, вероятно, посоветовать пациентке с диффузным гломерулярным нефритом больше не беременеть». В более позднем обзоре Strauch, Hayslett (1974) было ясно показано, что развитие беременности у женщин с заболеванием почек коррелирует с основным поражением почек и, вероятно, с интенсивностью фильтрации почечных клубочков и артериальным давлением. Полученные ими результаты у больных со слабыми поражениями почек были, как и следовало ожидать, обнадеживающими, но при повышении артериального давления у матери почти без исключения плохими.

Диагноз. Не проводя биопсию почки, весьма трудно различить типы хронического нефрита, особенно в силу того, что при этом заболевании в течение относительно долгого времени в моче могут не обнаруживаться белок, гнойные клетки и микроорганизмы. Акушеры с понятным нея^еланием проводят биопсию почки во время беременности. Для них более важно обратить внимание на степень функции почек в данный момент времени, предоставив терапевту возможность поставить более точный диагноз после завершения беременности.

Вообще говоря, акушеры должны стремиться провести различия между хроническим нефритом, преэклампсией, специфической гипертонией, почечным компонентом коллагеновых сосудистых заболеваний и диабетической нефропатией. Основные отправные точки дифференциального диагноза уже были рассмотрены, хотя могут принести пользу и следующие дополнительные моменты.

Анамнез

  • а.    Б анамнезе хронического нефрита обычно отмечается острый нефрит, развившийся до беременности. Нужно представлять себе, однако, что такой анамнез не свидетельствует о наличии в настоящее время хронического нефрита, а отсутствие острых приступов не исключает хронического заболевания почек.
  • б.    В анамнезе могут отмечаться случаи необъяснимой гибели плода в матке.
  • в.    При хроническом нефрите с гипертонией или без нее постоянная протеинурия обнаруживается до 28-й недели беременности. Преэклампсия почти всегда начинается позже, а протеинурия отмечается редко, в случаях эссенциалыгай гипертонии, если только к ней не присоединяется преэклампсия. Конечно, нужно определить и другие возможные причины протеинурии.

Моча

  • а.    Относительная плотность. Зпоровая почка должна выделять мочу с относительной плотностью выше 1020. Почка, пораженная хроническим нефритом, неспособна к этому.
  • б.    Микроскопический анализ. Хотя небольшое количество зернистых, гиалиновых и эпителиальных цилиндров можно обнаружить и в нормальной моче, и не обнаружить их в моче при хроническом нефрите, в последнем случае в ней содержится, вероятно, гораздо большее количество цилиндров. Аналогичное положение справедливо и в отношении красных и белых кровяных телец, однако, как уясе было сказано, при хроническом пиелонефрите бактерии в моче могут отсутствовать.

Гипертония

Она является менее ведущим признаком, чем при преэклампсии, и может вообще отсутствовать. Она часто возникает после начала протеинурии. Постоянные изменения сердечно-сосудистой системы, такие как расширение сердца, могут наблюдаться как при хроническом нефрите, так и при эссенциалытой гипертонии, но никогда при чистой преэклампсии.

Альбуминурический ретинит



Наличие альбуминурического ретинита является строгим индикатором хронического нефрита. Его появление при преэклампсии и эссенциальной гипертонии совершенно исключено. Заслуживает внимания тот факт, что ретинальные проявления гипертонии во время беременности более явные, чем аналогичные при том же уровне артериального давления у небеременных больных. Connihan, Doniach (1954) показали, что у пациенток, у которых во время беременности развивается тяжелая гипертония с ретинальными кровоизлияниями и экссудатом, сосудистые изменения почек выражены больше, и женщины быстрее умирают от уремии.

Химический анализ крови

Он может быть полностью нормальным, хотя есть тенденция к повышению уровня мочевины в плазме, а также содержания в ней креатинина, фосфатов и калия. Уровень натрия и кальция в сыворотке снижается.

Функциональные почечные пробы

  • а.    Тест на концентрацию и разбавление водой. Это простое исследование является удивительно чувствительным показателем нарушений функций почек. Если в течение 12 ч воздерживаться от приема жидкости, то относительная плотность мочи здоровой беременной женщины будет выше 1020. Если затем она выпьет 1 л жидкости, то относительная плотность мочи в следующие 2 ч снизится до 1010, а затем начнет повышаться снова. У беременной женщины с хроническим нефритом при проведении этого теста наблюдается очень незначительное изменение относительной плотности выделяющейся мочи. Нужно помнить, что теплая жидкость имеет меньшую относительную плотность, чем холодная, поэтому температура мочи должна соответствовать обозначенной на клиническом гидрометре. Хотя у беременных пациенток такого уточнения почти не требуется, из определяемой относительной плотности мочи нужно вычитать по 0,001 на каждые 5 г/л белка. Измерение концентрации мочи осмометрическим методом имеет много преимуществ, удивительно, что акушеры не применяют его более широко. Осмометрические измерения мочи можно проводить с пробами объемом всего 2 мл. На результаты измерения сильно влияют наличие сахара и белка, а также температура. Нормальная почка может выделять мочу как разбавленную до 50 мосмоль, так и концентрированную до 1300 мосмоль. При установленном поражении почек она фиксируется на уровне примерно 280 мосмоль.
  • б.    Показатель клубочковой фильтрации (ПКФ). Определение ПКФ является хорошим показателем функции почек. В течение многих лет применялся тест Ван Слайка на клиренс мочевины, хотя результаты варьируют в зависимости от скорости выделения мочи, а при поврежденном мочевом пузыре результаты вообще обесцениваются. Его использование сейчас не рекомендуется. Вероятно, наиболее точным индикатором ПКФ является клиренс инсулина, хотя он имеет большее значение для физиологических экспериментов, так как требует продолжительного внутривенного вливания, а повторная или продолжительная катетеризация в акушерской практике используется редко. Сейчас широко применяют определение клиренса эндогенного креатинина, так как несмотря на наличие нескольких возможных ошибок теста, они не имеют большого клинического значения, и результаты не зависят от скорости выделения мочи. В силу того, что уровень креатинина в плазме в конечном итоге остается постоянным в течение дня и ночи, требуется только одна проба венозной крови, а так как моча собирается в течение 24 ч, то тем самым устраняется ошибка, обусловленная нарушением механизма опорожнения мочевого пузыря, при условии, что время сбора мочи точно регистрируется. Нуял-но помнить, что ПКФ варьирует вместе с величиной поверхности и что нормальный объем 115 мл/мин рассчитан на женщину со стандартной величиной поверхности тела. Если известны длина и масса тела пациентки, то можно вычислить величину поверхности ее тела. Если у пациентки недавно увеличилась масса вследствие развития отека, то его при подсчете поверхности не учитывают.
  • в.    Изотопная ренография. Для исследования функции почек во время беременности используется распределение радиоактивности в них после внутривенного введения 1251-гиппурана. Достоинством этого метода является короткое время полураспада изотопа, хотя это, конечно, повышает технические трудности. Форма кривой дает некоторое указание как на ток почечной плазмы, так и на ПКФ, хотя необходимы повторные исследования этим же методом.
  • г.    Наблюдение. Как мы уже говорили, признаки серьезного нарушения функции почек, каким бы методом это не было установлено, по превышению уровня мочевины в крови больше 7,5 ммоль/л (40 мг в 100 мл), или по подъему артериального давления, заставляют серьезно рассмотреть вопрос о прерывании беременности. Если пациентка послушается этого совета, то прерывание беременности надо одномоментно совместить со стерилизацией, хотя в будущем большая доступность диализа и трансплантации почки могут сделать стерилизацию необязательной. Если же пациентка отказывается от прерывания беременности, зная об опасности, грозящей ей, и об относительно небольших шансах успешного завершения беременности, то ее нужно держать под наблюдением в больнице, постоянно следя за появлением признаков ухудшения функции почек. Если они обнаруживаются, то необходимо срочно прервать беременность. Если пациентка опять не дает на это согласия, то единственным средством достижения успешного исхода беременности может быть проведение промежуточного диализа. У каждого из авторов этой книги есть опыт проведения диализа, приводившего к успешному завершению беременности, и в литературе есть несколько сообщений о подобных случаях. Нужнo помнить, однако, что существуют социальные осложнения родов живого ребенка у женщины, жизнь которой поддерживается только при помощи периодического диализа. В большинстве работ сообщается, что вероятная продолжительность жизни больных, подвергающихся диализу, составляет примерно 2 года и что в большинстве случаев, когда диализ применялся для сохранения беременности, в послеродовом периоде наблюдалось сильное и быстрое ухудшение состояния пациентки. Авторы убеждены в том, что у больных с сильным поражением почек беременность нужно прерывать, хотя и разделяют мнение, что диализ может быть полезным в том случае, когда пациентка очень хочет иметь ребенка. Как заявили Ackrill с соавт. (1975): «У больных, подвергаемых диализу, можно добиться успешного исхода, но не без серьезной опасности для жизни матери и плода и только при значительной помощи семьи и больницы».

В более легких случаях, когда есть смысл сохранить беременность, больные должны большую часть времени проводить в больнице при тщательном наблюдении за появлением признаков ухудшения функции почек и надвигающейся преэклампсии.

Почти постоянным признаком является анемия, обусловленная, как полагают, уменьшением выхода почечного эритропоэтического фактора. Она обычно нормохромная и может не поддаваться лечению гематогенными препаратами. При ее появлении применяют медленное переливание крови даже при нарушении функции почек.

При обнаружении признаков плацентарной недостаточности почти неизбежно, если ребенок жизнеспособен, проведение стимуляции родов при помощи искусственного разрыва оболочек. Если эта мера в течение 12 ч не привела к успеху, то нужно сделать кесарево сечение, а в некоторых случаях этот срок следует уменьшить.