Вы здесь

Клиническое течение диабета во время беременности

В случае диабетогенного влияния беременности в большинстве случаев при диабете потребность в инсулине возрастает, особенно во второй и последней трети беременности, резко снижаясь сразу после родов. У некоторых пациенток может обнаружиться уменьшение потребности в инсулине ближе к концу беременности, и хотя причина этого феномена неизвестна, она является неблагоприятным прогностическим признаком и при наличии достаточной зрелости плода может служить показанием для прекращения беременности.

Как уже было сказано, во время беременности у здоровых женщин часто снижается почечный порог для глюкозы; однако у некоторых пациенток с установленным диабетом продолжает сохраняться довольно высокий порог. По этой причине оценка контроля диабета по оценке содержания сахара в моче во время беременности имеет ограниченное значение. Дальнейшим препятствием в использовании данных анализа мочи но время беременности является то, что у некоторых больных почечный порог снижается настолько, что с мочой выводится очень большое количество глюкозы и вследствие ее недостатка для метаболизма развивается кетоз. Во избежание этого, таким больным необходимо повысить потребление углеводов, не повышая дозу инсулина. Первостепенное значение имеет наблюдение за уровнем глюкозы в крови. В идеале он никогда не превышает 10 ммоль/л (180 мг/100 мл), а если исследуется уровень глюкозы крови, взятой натощак, то он не превышает 5,5 ммоль/л (100 мг/100 мл). Наблюдение беременных при диабете является, очевидно, предметом тесиого сотрудничества акушеров и терапевтов, в связи с чем многое можно сказать в пользу объединенной больницы, где могут наблюдаться все такие больные. Это удобно не только для участвующего в лечении медицинского персонала, по и избавляет пациентку от многих дополнительных визитов в больницу. Лучше всего помещать пациентку рано утром, до приема пищи с тем, чтобы натощак взять у нее пробы крови и мочи для определения уровня глюкозы, а затем уже дать завтрак и инсулин. Затруднения в транспорте и местоположение больницы могут сделать невозможным соблюдение такого режима амбулаторно, как, например, в Бристоле, где больных приходится госпитализировать на 12—24 ч, так же как в амбулаторной дородовой клинике, чтобы определить уровень сахара в крови, взятой натощак и после обеда. Вероятно, здесь уместно напомнить о том, что классической необходимости сотрудничества акушера и терапевта в данном случае недостаточно. Как будет показано ниже, первостепенное значение для достижения хороших результатов имеет сотрудничество с педиатром-неонатологом, но, вероятно, еще большее — доверие пациентки. Печально, что небеременпые женщины, страдающие диабетом, не соблюдают диету и не принимают инсулин, поэтому очень важно, чтобы акушер использовал преимущество высокого уровня мотивации, обусловленного желанной беременностью, для того чтобы убедить женщину в необходимости соблюдать диету и получать инсулин. Для этого мы берем пробы мочи после приема пищи 4 раза в день, регистрируя результаты в тетрадке, где записаны дозы полученного инсулина. Так как при почечном пороге, нормальном для глюкозы, мы рассматриваем глюкозурию как признак недостаточности применяемой дозы инсулина, мы определяем нашим больным очень узкие границы, в пределах которых они могут менять индивидуальную дозу инсулина в зависимости от результата намерения уровня сахара в моче. Возможно, что достоинства метода являются скорее психологическими, но тем не менее у больной создается чувство участия в процессе своего лечения и, вероятно, помогает ей оценить критические моменты, когда успешное окончание ее беременности зависит большей частью от контроля диабета.

Для некоторых больных в течение беременности достаточно одной ежедневной инъекции lZS-инсулина, хотя почти всегда, за исключением не очень серьезных случаев, при этом у них значительно повышается уровень сахара в крови в первой половине дня, а ближе к вечеру может развиться гипогликемия. Поэтому необходимо назначать инъекции растворимого инсулина дважды в день, часто в сочетании с долгодействующим инсулином, таким как изофан (NPH), чтобы избежать необходимости еще большего увеличения числа инъекций. Вследствие частой необходимости изменения типа инсулиновой терапии имеет смысл госпитализировать больную для установления удовлетворительной программы приема инсулина сразу после осмотра в дородовой клинике, по следует подчеркнуть, что на этой стадии беременности по меньшей мере неразумно пытаться осуществить полный контроль диабета при систематическом нарушении реяшма. Если по возвращении домой больная будет нарушать диету и схему применения инсулина, то может развиться гипогликемия. Для контроля течения диабета на протяжении беременности и для предотвращения избыточного прироста массы тела пациентки обычно удовлетворителен вариант диеты, включающей 150 г углеводов в день. Если истинный уровень глюкозы в крови перед приемом пищи ниже 5,5 ммоль/л (100 мг/100 мл), стойко наблюдающийся у женщин, страдающих диабетом, то мояшо почти не ждать гипогликемической реакции. В нашей практике, если у больных в прошлом не отмечалась гипогликемия, то сразу после поступления их в больницу мы ее специально вызывали, правда в слабой форме, для того чтобы пациентки; смогли в дальнейшем узнать симптомы, предшествующие гипогликемической коме, и принять соответствующие меры. Несмотря на часто повторяемое утверждение об опасности гипогликемии во время беременности, научного подтверждения этого, по-видимому, нет и при условии, что диета или доза инсулина резко не изменялись, проявления гипогликемии не должны быть тяжелыми, причем, кажется, нет абсолютно никаких доказательств вредного влияния на плод умеренных гипогликемических атак. К тому же Paterson с соавт. (1968) показали, что при введении матери инсулина уровень глюкозы в плазме плода становится наполовину меньше, чем у матери. Они предположили, что плод защищен от быстро вызываемой гипогликемии. Однако нужно предвидеть возможность тератогенного влияния гипогликемии матери в период органогенеза. Вероятно пет необходимости назначать очень строгий режим контроля за течением диабета до завершения органогенеза. Paterson с соавт. описали 4 случая крайне сильных гипогликемических приступов, вызванных приемом растворимого инсулина в ошибочно повышенных дозах, вводившегося родственниками, полагавшими, что если больная не приходит в сознание в течение нескольких секунд после приема кусочка сахара, то она находится в диабетической коме. Во всех четырех наблюдениях беременность протекала без каких-либо осложнений и завершилась рождением здорового ребенка, но, основываясь на опыте собственных наблюдений, мы считаем необходимым объяснить беременной и особенно ее окружающим, в чем заключается разница проявлений начала гипогликемической и диабетической комы. Тем не менее, несмотря па неблагоприятный характер этих случаев, мы убеждены в том, что гипогликемия у матери не представляет опасности для плода.



У страдающих диабетом в самой слабой форме, обычно у полных женщин со сравнительно недавно возникшим заболеванием, лечение может заключаться в ограничении во время беременности приема углеводов. Нужно помнить, что у таких больных есть вероятность усугубления диабета во время беременности, поэтому необходимо частое определение уровня сахара в крови, взятой натощак, так как контроль за течением диабета с помощью одной диеты на поздних сроках беременности может быть неэффективным.

Во время беременности противопоказано оралытое применение антигипогликемических препаратов. Jackson с соавт. (1962) сообщили о 73% перинатальной смертности у 22 больных диабетом беременных, ежедневно принимавших по 500 мг хлорпроиамида. Дополнительно к этому имеются доказательства, полученные в экспериментах с животными, что оральные медикаменты могут оказывать тератогенное влияние. Хотя в последних наблюдениях были получены хорошие результаты, бесспорна возможность случайного проявления основного эффекта. Хлорпропамид проходит через плаценту и усваивается новорожденным, хотя и медленно. Эта «нагрузка» на ребенка, и так уже страдающего от избыточной продукции инсулина с соответствующей гиперплазией островковых клеток, может вызвать глубокую и продолжительную гипогликемию, которая в свою очередь приводит к смерти или поражению мозга. Одни такой случай наблюдался н в Хаммерсмитской больнице (мать была единственной пациенткой, получавшей хлорпропамнд) и возможная катастрофа была предотвращена только при помощи обменного переливания крови.