Вы здесь

Коллективная психотерапия

Созданная совместными усилиями педагогов, психологов и психотерапевтов коллективная психотерапия детей и подростков является важным инструментом не только симптоматического, но и патогенетического воздействия на больных с различными (главным образом, пограничными) нервно-психическими нарушениями. Неоценимое значение для выделения коллективной психотерапии детей и подростков в самостоятельный раздел психотерапии имели труды педагогов. Трудности в поведении многих детей и подростков, обусловленные в первую очередь длительными неблагоприятными микросоциальными воздействиями, могут постепенно исчезать под влиянием целенаправленного социально-положительного воздействия и специфических форм коллективной жизни (труд, отвлечение от отрицательных переживаний, культивирование чувства коллективизма и пр.). Использование коллектива в лечебных целях составляет сущность коллективной психотерапии, которую не следует идентифицировать с «психотерапией средой». Последняя хотя и примыкает к коллективной психотерапии, но является самостоятельным психотерапевтическим и лечебно-педагогическим средством общей психотерапии.

Коллективная психотерапия

Родиной коллективной психотерапии являются США. Американские врачи, заложившие основы коллективной психотерапии (J. Н. Pratt, 1904; С. March, 1909 и др.), нередко называли этот вид лечения групповой психотерапией. Большой вклад в разработку методов коллективной и игровой психотерапии внес уже упоминавшийся Я. Л. Морено. Переехав в 1936 году в США, он создал знаменитую психодраму. Большое значение для развития учения о коллективной психотерапии имели работы S. R. Slavson — создателя некоторых приемов отреагирования агрессивных комплексов у подростков (особенно делинквентов). S. R. Slavson является первым исследователем, проанализировавшим огромную литературу по коллективной психотерапии: по его данным, в период с 1905 по 1949 год опубликовано (в основном в странах Америки и Западной Европы) 330 работ (43 из них принадлежат самому S. R. Slavson).



Из США принципы коллективной психотерапии распространились по всему миру и в настоящее время успешно используются учеными разных стран при лечении детей и подростков в первую очередь с пограничной нервно-психической патологией. В нашей стране давно используются принципы коллективной психотерапии при лечении заикания (Г. Н. Неткачев, 1909), навязчивостей (Д. С. Озерецковский, 1927), различных неврозов (К. И. Платонов, 1957; И. 3. Вельвовский 1963; Н. В. Иванов, 1962 и др.). Важное значение для развития коллективной психотерапии имели работы С. С. Либиха (1967), А. Л. Гройсмана (1969), которые обобщили опыт использования принципов коллективной психотерапии при лечении лиц с нервно-психической патологией.

Ch. Kohler (1968) указывает, что групповой психотерапии (так она называет коллективную психотерапию) должна предшествовать индивидуальная (против того, чтобы индивидуальная и коллективная психотерапия противопоставлялись, выступали Э. Кречмер и многие другие). Это может способствовать ликвидации слабости вербальных и невербальных коммуникаций пациентов. Автор относит к групповой психотерапии не только психодраму Я. Л. Морено, но главным образом групповую музыкотерапию, различные формы культтерапии и т. д.

Многие исследователи в разных странах полностью или частично объединяют групповую и коллективную психотерапию. Я разграничиваю эти виды лечения на основании главного признака: групповая психотерапия — это объединение в группу лиц, которым будет проводиться одно и то же лечение (гипнотерапия, аутогенная тренировка, другие виды самостоятельного лечения). Коллективная же психотерапия совершенно особый самостоятельный вид лечения, это не объединение для лечения другими методами.

Есть и другие мнения. Насколько рьяно в 40—60-е годы отвергалась зарубежная групповая психотерапия, заменяясь коллективной, настолько сейчас многие авторы отвергают коллективную психотерапию и заменяют групповой. Нам чужды подобные шарахания. Однако следует признать, что зачастую в детском возрасте психологические процессы в ходе межличностных взаимодействий по уровню своему больше характерны для группы, а не для коллектива (Э. Г. Эйдемиллер, 1989). Считается, что поскольку дети не способны к сильному сплочению и выработке коллективных социально полезных действий, понятие коллектива к ним неприменимо. С такой точкой зрения можно не соглашаться, но задача нашей книги заключается не в споре с ее сторонниками, а в изложении практически полезного материала. Я согласен, что малые лечебные группы и коллективы могут иметь неодинаковые цели, но и это разграничение скорее академично, нежели имеет практический смысл. Говоря об этапах лечебного процесса в рамках коллективной психотерапии, очень часто разграничить их невозможно, а выделение их схоластично. Количественный состав лечебных групп определяется возрастом участников, если предполагается выполнение различных приемов, требующих парного участия, то число участников должно быть, понятно, четным: 4—6—8—10—12—14.

Прежде чем перейти к изложению основ коллективной психотерапии детей и подростков, следует кратко остановиться на некоторых понятиях социальной психологии, имеющих значение для понимания этого вида психотерапии. В социальной психологии выделяются естественные (например, семья), случайные (например, очередь в магазине) и организованные (например, класс в школе) коллективы. Характер отношений в коллективе может быть формальным (членов коллектива не объединяют многочисленные и объективно значимые связи, эти объединения людей созданы на основании одного или нескольких, но не множества признаков) и неформальным (людей объединяют многочисленные интересы и глубокие отношения). Идеальным является сочетание формальных и неформальных отношений (это, разумеется, касается и отношений руководителя коллектива и его членов: например, учащихся и педагогов, врачей и пациентов). Каждый член коллектива выполняет свою роль (вклад, который вносит личность в коллектив) и имеет свой статус (положение личности в коллективе). Один из членов коллектива, как правило, является лидером, нередко в коллективе появляется и контрлидер, претендующий на место лидера и поэтому стремящийся привлечь на свою сторону большинство членов коллектива. Лидер может быть формальным (т. е. в силу различных причин назначенный на пост лидера) и неформальным (признанным членами коллектива). Идеальным является превращение формального лидера в неформального (фактического). Члены коллектива взаимно влияют друг на друга, и это влияние используется в лечебных целях. Врач-психотерапевт проводит свою работу, непосредственно обращаясь ко всем членам коллектива, либо через связующее звено — лидера.

P. Corsini (1957) выделяет около 160 лечебных механизмов коллективной психотерапии, условно подразделяя их на три основные группы:

  • 1) эмоциональные (в первую очередь атмосфера доверия, ликвидирующая у пациентов чувство неловкости, неравноправия, страха, чувства собственной неполноценности и т. д.);
  • 2) интеллектуальные (больные обсуждают актуальные для них проблемы, разрешают их при взаимодействии друг с другом и с врачом);
  • 3) усиливающие (у больного усиливается чувство внутренней свободы, раскованности, уверенности, лечебной перспективы и способности преодолевать свои расстройства).

Автор выделяет три последовательные фазы установления контакта внутри лечебного коллектива:

  • 1) фаза колебаний, страха, неуверенности, затрудненного контакта;
  • 2) фаза установления контакта с помощью обсуждения имеющихся у пациентов общих для них симптомов;
  • 3) фаза разрешения чувства напряженности в коллективе и формирования чувства коллективизма.

Группа специалистов из США (М. Stranahau, С. Schwarzmann, Е. Atkin, 1957) проанализировала этапы психотерапевтического лечения подростков с помощью групповой психотерапии. Выделены четыре фазы:

  • 1) начальная — хорошего поведения;
  • 2) бурная — выявление переживаний;
  • 3) пробуждение позитивных чувств и идентификация с психотерапевтом;
  • 4) групповой солидарности.

Наступление последней фазы авторы считают вершиной психотерапии. Они склонны утверждать, что после достижения этой фазы подростки становятся здоровыми. Подобные заключения касаются не только подростков с нарушенной коммуникабельностью разного генеза, но и лиц с трудным поведением. В общем, клинических характеристик тут мало.

установление контакта внутри лечебного коллектива

Создание группировки лечебных методов, используемых в рамках коллективной психотерапии, сложно и пока еще не осуществлено.

S. R. Slavson (1952) выделяет следующие виды коллективной психотерапии детей и подростков (он предпочитает термин «групповая психотерапия»);

  • 1)    коллектив детей и подростков выполняет какое-либо невербальное действие, требующее общих усилий и участия в нем всех членов объединения;
  • 2)    члены коллектива переносят на кого-либо свои агрессивные тенденции, отреагируют их;
  • 3)    члены коллектива играют в какие-либо общие игры;
  • 4)    совершают какие-либо действия, требующие активного вербального контакта.

Подобная группировка методов коллективной психотерапии носит эклектический, расплывчатый характер и не может быть широко использована.

В коллективе используются не только различные приемы общей и частной психотерапии, но и специфические для коллективной психотерапии формы воздействия. К последним относятся создание у больных чувства лечебной перспективы (каждый больной должен быть уверен в том, что ему будет лучше и он сможет выздороветь при выполнении ряда условий), анонимное обсуждение больными своих переживаний, так называемый эффект психотерапевтического зеркала (V. Frankl, 1948) и другие приемы. Занятия коллективной психотерапией проводятся ежедневно или реже, в зависимости от характера заболевания, этапа лечения, возраста больных и других факторов. Коллективной психотерапии обычно предшествуют индивидуальная психотерапия, завоевание симпатии больного, установление с ним глубокого контакта.

Показания к коллективной психотерапии очень широки. Главным из них является необходимость гармонизации личности и улучшения ее социальной адаптации, до этого резко нарушенной.

Коллективная психотерапия возможна с 4—5 лет, когда у детей уже более или менее определяется стойкое стремление к коллективным формам деятельности и им становятся понятными цель и формы этого вида воздействия. Особенно благоприятными для коллективной психотерапии являются препубертатный и пубертатный периоды с присущими пациентам этого возраста чувством коллективизма и стремлением к группировке.

Проведение коллективной психотерапии противопоказано при отсутствии желания со стороны пациентов заниматься именно этим методом лечения, при возникновении стойких конфликтов среди больных и при наличии у них сексуальных интересов в отношении друг друга.

В последнее десятилетие получили распространение так называемые группы общения, о которых много пишут публицисты и популяризаторы психотерапии. Термин «группа общения» носит общий, недифференцированный характер. При всех психических расстройствах и у многих здоровых людей тем или иным образом нарушена коммуникабельность, восстановление которой и есть главная цель групп общения. В каждом конкретном случае способы улучшения общительности различны. Фактически группы общения —это синоним коллективной психотерапии — как клинической, так и психологической и педагогической в том виде, в котором мы ее описываем.

Для проведения коллективной психотерапии необходимо создание группы больных в составе не более 7—10 человек (если группа будет более многочисленна, ею будет трудно управлять) примерно одного возраста, страдающих однотипными расстройствами. Содержание занятий определяется характером имеющихся у членов лечебной группы нарушений. Выбирается староста группы, выборы желательно проводить тайным голосованием, при котором каждый пациент должен указать, какие качества лидера группы ему нравятся и почему он выбирает его своим лидером. В задачу старосты входит сбор членов группы для занятий, ведение дневника группы, информация психотерапевта о всех изменениях, происходящих в группе, и пр. Староста является связующим звеном между членами коллектива и психотерапевтом. Занятия проводятся в среднем 1—2 раза в неделю.

На первом занятии происходит знакомство членов группы друг с другом и с психотерапевтом. Последний в общих чертах рассказывает больным о сущности и причинах их заболеваний, о путях выздоровления. Врач зачитывает составленную им историю болезни вымышленного больного, где упоминаются те расстройства, которые актуальны для всех членов группы. В последующем члены группы высказывают свое мнение о нарушениях, описанных в данной истории болезни (и тем самым о своем заболевании), рассказывают иногда от первого лица, а иногда анонимно: «У моего товарища было аналогичное расстройство, и он не знает, как лечиться. Расскажите об этом!..»



Анонимное обсуждение больными своих переживаний и возникновение у них чувства лечебной перспективы имеет большое психотерапевтическое значение — больные начинают правильно оценивать свое состояние и пути выхода из болезни. Сложнее дело обстоит с больными, у которых имеют место черты психической незрелости или выраженные последствия раннего органического поражения головного мозга, так как в этих случаях оценка больных своего состояния недостаточно критична.

Анализируя составленную врачом историю болезни, члены группы смотрят в нее как в зеркало, отражающее их состояние и перспективы лечения, начинают более объективно оценивать свое заболевание. Коррекция масштабов болезненных переживаний — основной принцип любого приема психотерапии — достигается при этом с помощью анонимных обсуждений. Больной видит, что не только у него, но и у многих других имеются похожие расстройства и что они могут с успехом лечиться. Пребывание больного в стационаре с однородным составом больных, где никто не относится иронически к его болезни, имеет важное психотерапевтическое значение: он перестает стесняться своего дефекта и чувствует себя равноправным.

На последующих занятиях врач проводит психотерапевтические беседы, задачей которых является выработка у больных умения не обнаруживать тех или иных расстройств (заикания, тиков и т. д.), умения спокойно держаться в психотравмирующих ситуациях и т. д. В процессе занятий больные начинают больше доверять друг другу, делиться своими мыслями и переживаниями, у многих из них возникают дружеские отношения. Важным компонентом коллективной психотерапии являются совместные прогулки и посещения театров, музеев, кинотеатров и пр. Находясь в ситуациях, максимально приближенных к тем, которые ожидают больного в жизни, когда рядом с ним не будут находиться медицинские работники, больной с помощью психотерапевта и лечебного коллектива учится преодолевать возникающие перед ним трудности. Это особенно важно при лечении детей и подростков с заиканием, начальными проявлениями патологического формирования личности и с другими нарушениями.

Методиками, специфичными для коллективной психотерапии, по А. И. Захарову (1974), являются:

  • 1) групповые дискуссии, обсуждения значимых для детей проблем, рассказы на свободные и терапевтически-ориентированные темы, стандартизированные незаконченные рассказы, взаимные психологические портреты;
  • 2) взаимные дискуссии совместно с родительской группой;
  • 3) характерологическая техника группового взаимодействия — групповые игры характерологического плана на инциативность, ловкость, групповую кооперацию и защиту;
  • 4) игровое терапевтическое моделирование в группе — репродуцирование с помощью ролевых сюжетных игр реальных взаимоотношений детей между собой и со взрослыми в различных структурах общения (семья, школа и т. д.).

В дальнейшем в динамику игры активно включался врач и родители. Создание терапевтической группы позволяло проследить характер взаимоотношений ребенка и взрослых в группе, обеспечить тренировку процессов общения и одновременно провести коррекцию ряда невротических и характерологических проявлений у детей.

Важная задача, стоящая перед психотерапевтом,— добиться того, чтобы участники лечебной группы сохранили дружеские отношения и после окончания лечения, если, конечно, они в этом будут нуждаться. Курс лечения заканчивается выпускным вечером, на котором пациенты демонстрируют свои достижения не только медицинским работникам, педагогам и нередко родителям, но и тем, кто только приступает к лечению. Подобный вечер может завершаться сеансом массового внушения.

На заключительных этапах коллективной психотерапии необходимо использовать условно-рефлекторные приемы психотерапии с нарастающим удельным весом приема угашения патологического рефлекса в условиях патогенной ситуации. С этой целью занятия с группой проводятся в условиях учебы в школе, во время совместных прогулок и т. д.

Коллективная психотерапия имеет важное общепедагогическое значение, формируя у детей и подростков положительные социальные установки, избавляя многих из них от таких отрицательных черт, как непредусмотрительность, нетерпеливость, необщительность. У многих подростков с указанными свойствами характера, а также с неуверенностью, чрезмерной застенчивостью, другими проявлениями повышенной тормозимости под влиянием коллективной психотерапии происходит сглаживание этих черт. Это достигается особенно часто тогда, когда подростку поручаются более или менее ответственные задания, а психотерапевт и члены лечебной группы следят за тем, чтобы он это задание выполнил максимально добросовестно, правильно и рационально.

Важное место в коллективной психотерапии занимают лечебные дискуссии, во время которых обсуждаются значимые для детей и подростков темы, связанные с их интересами, вкусами и, конечно, с их заболеванием. С этой целью используются различные приемы, разработанные в основном детскими психологами и приспособленные к задачам психотерапии (беседы на свободные или терапевтически важные темы, создание взаимных психологических портретов, обсуждение достоинств и недостатков лечебного коллектива, методика незаконченных рассказов и пр.). Помимо лечебных дискуссий с врачом и групповых дискуссий внутри лечебного коллектива, большую роль играют и совместные дискуссии больных с родителями при участии врача. Этот прием особенно эффективен при лечении неврозов, реактивных состояний, патохарактерологических реакций и развитий личности, обусловленных длительными психотравмирующими ситуациями в семье.

В дискуссиях, проводимых в рамках коллективной психотерапии, большую роль играют механизмы исповеди («спала гора с плеч, когда рассказал о своих переживаниях») и катарсиса. Термин «катарсис», который использовал еще Аристотель, означает очищение, успокоение, возникшие в результате сопереживания чему-то. Феномен катарсиса неотделим от проблемы воздействия искусства. На огромную роль катарсиса в искусстве многократно указывали искусствоведы и психологи. Упомянем в связи с этим главу «Искусство как катарсис» в фундаментальном исследовании Л. С. Выготского «Психология искусства» (М., 1968). На катарсисе в значительной степени основана и психодрама — один из наиболее известных приемов коллективной психотерапии.

Первого апреля 1921 года в Вене был проведен первый в истории сеанс психодрамы. Разыгрывалась тема в анархическом обществе, где нет никаких авторитетов и правил. Один из участников играл роль начальника, другие ему подыгрывали — так у людей, не приемлющих никакие формы подчинения, постепенно, стал формироваться новый образ мыслей и поведения, подразумевающий возможность социальной иерархии и хотя бы внешней дисциплины. Организатором этого лечебного спектакля был Якоб Леви Морено, выходец из Румынии, который в 1912 году посетил Венскую психиатрическую клинику, где и познакомился с 3. Фрейдом. Основатель психоанализа услышал от молодого человека дерзкие слова: «Я начну там, где Вы кончили».

Морено прославился как один из создателей социальной психологии и коллективной психотерапии. Не следует забывать, что о Морено-психологе одним из первых с уважением писал именно психиатр — О. В. Кербиков в статье «Микросоциология, конкретно-социологические исследования и психиатрия», опубликованной в «Вестнике Академии медицинских наук» (1965. № 1. С. 7—16).

Взгляды Морено эклектичны, он одинаково далек и от психоанализа, и от клинико-нозологического направления в психиатрии. Для Морено психодрама — это лечение с помощью сценического действия: больные играют больных, зрители тоже больные, и в результате психодрамы все оказываются здоровыми — вот как можно выразить суть психодрамы. И Морено, и его сторонники указывают, что одним из теоретиков театра, оказавшим наибольшее влияние на создание психодрамы и превращение ее в действенный метод психотерапии, является К. С. Станиславский.

Психодрама широко используется в большинстве стран мира. Ее распространение началось после второй мировой войны. Во Франции, например, первый сеанс психодрамы был проведен в 1946 году в психотерапевтическом центре Парижского университета, им руководила одна из учениц Морено, незадолго до этого вернувшаяся из США на родину, М. Monod Вскоре S. Lebovici и его сотрудница J. Moreau-Dreyfus стали широко использовать не только психодраму, но и другие приемы коллективной психотерапии.

Мы широко использовали элементы психодрамы при лечении лиц с психоневрологическими расстройствами, возникшими на фоне психического инфантилизма, а также с психопатоподобными, гипердинамическими и другими синдромами, при которых отмечаются трудности в поведении и пассивное отношение к лечению.

Сюжеты лечебных спектаклей самые разнообразные, но всегда направлены на осознание пациентом дефектов своего поведения и усиление в нем стремления к выздоровлению.



Психодрама — это всегда импровизация без заранее определенного режиссерского сценария. Начав психодраму, психотерапевт далеко не всегда знает, как он ее окончит.

Чтобы заинтересовать пациентов, мы обычно используем в качестве сюжетов различные детективные телесериалы, дополняя их содержанием, отсутствующем в самом сериале.

Самым робким, отгороженным, ушедшим в себя пациентам поручаем роль дерзких, многоречивых, контактных персонажей. Больным же инфантильным, с гипердинамическим или психопатоподобным поведением даем роль тихих, культурных, совестливых персонажей.

Во время такой импровизации (каждая «серия» длится» 30—60 минут, интервалы между «сериями» 10—15 дней, число «серий» до 4—5 на курс лечения) зрители — те же пациенты — активно реагируют на происходящее на сцене и тем самым испытывают разрядку и успокоение, не говоря об эффекте психотерапевтического зеркала.

В группу, проводящую под руководством психотерапевта лечебный спектакль, включались пациенты с самыми разнообразными системными психоневрологическими расстройствами, но обязательно сочетающимися с нарушениями характера и поведения.

Коллективной психотерапией лечат не столько невротические и неврозоподобные реакции, сколько затянувшиеся расстройства, обязательно сочетающиеся с патологией личности, т. е. лечат самых резистентных к терапии пациентов.

Занятия коллективной психотерапией могут проводиться в стационаре или амбулаторно. Однако следует отметить, что наибольшая эффективность достигается при лечении таких пациентов в стационаре. Это может быть объяснено, во-первых, тем, что в коллективной психотерапии нуждаются, как уже отмечалось, в первую очередь лица с затяжными формами пограничной нервно-психической патологии, у которых длительное время: нарушалась социальная адаптация, а индивидуальная психотерапия оказалась недостаточно эффективной, и, во-вторых, тем, что для таких лиц большое значение имеет психотерапия средой, в частности изъятие пациента из психотравмирующей ситуации и помещение в среду, которая успокаивающим и десенситизирующим образом действует на деформированную личность. В коллективной психотерапии нуждаются в первую очередь подростки с начальными и уже более выраженными проявлениями патологических формирований характера.

Один из наших пациентов заболел в 7-летнем возрасте, когда был избит отцом за плохую успеваемость в школе. У ребенка появились тики, легкое заикание, усиливающееся при волнении, нарушился сон. В дальнейшем эти явления уменьшились, но при волнении возобновлялись. Отец продолжал деспотически требовать от сына только отличных оценок, из-за чего мальчик находился в состоянии постоянного напряжения. С годами он стал тревожным, пугливым, нерешительным, очень робким. В 12-летнем возрасте попал в автомобильную катастрофу, никаких ушибов не было, но очень испугался, вновь резко усилилось заикание, временами при посторонних не мог говорить (особенно в школе), дома же говорил без грубого заикания. Отец считал, что мальчик притворяется, и требовал, чтобы он в школе говорил так же, как дома, отчего заикание у ребенка только усиливалось, а временами возникал мутизм. Резко обострились тормозимые черты характера, всего боялся, был чрезмерно застенчивым и неуверенным в себе.

В 14-летнем возрасте был госпитализирован в отделение, в котором лечились подростки с заиканием. После курса индивидуальной психотерапии (суггестия общеуспокаивающего содержания, мышечные расслабления, овладение навыками аутогенной тренировки) состояние значительно улучшилось, заикание резко уменьшилось, однако тормозимые черты характера оставались выраженными. Был переведен на занятия коллективной психотерапией, для чего включен в группу из 7 человек, страдавших тяжелым заиканием. Как практически хорошо говорящий больной был рекомендован на роль старосты и избран тайным голосованием. В анонимных анкетах члены группы единодушно отметили, что наш пациент им нравится, так как он «честный, отзывчивый, добрый, никого не подавляет». Вскоре члены группы отметили, что у мальчика указанные черты слишком выражены, «они мешают ему жить» и выполнять функции лидера.

Занятия коллективной психотерапией проходили по вышеуказанной методике с. большим удельным весом взаимных дискуссий, в ходе которых врач и члены лечебной группы подсказывали пациенту, как он должен вести себя, чтобы уменьшить проявления робости и нерешительности. В свою очередь, он помогал остальным членам группы избавляться от заикания, расторможенного поведения и сопутствующих расстройств.

Обнаружилось, что большую роль в сглаживании отрицательных черт характера больного сыграло то, что он выполнял в группе роль лидера: помогая другим избавляться от заикания, он сам становился более уверенным и смелым. В дальнейшем ему поручалось проводить с пациентами функциональные тренировки с выходом из отделения. Одновременно с этим проводилась разъяснительная работа с отцом ребенка — психотерапия среды. Через 3 месяца после госпитализации состояние мальчика значительно улучшилось, и он был выписан практически здоровым. Катамнез, собранный спустя 2 года, показал, что начальные проявления патологического формирования личности, с которыми он был госпитализирован, не обнаруживаются — они редуцировались в процессе комплексного воздействия на пациента и на его микросреду.