Вы здесь

Кровотечения

В акушерско-гинекологической практике одно из первых мест занимают кровотечения из половых путей. Они возникают как в результате органических поражений половых органов (опухоли, травмы), так и в связи с нарушениями функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кровотечение может быть из матки и ее придатков, из поврежденного влагалища или наружных половых органов (наружное, а также в ткани или брюшную полость). Самым частым источником кровотечения является матка.

Кровотечение из половых органов может отмечаться в различные возрастные периоды жизни женщины, но наиболее часто в период половой зрелости, т. е. от 18 до 45 лет. Дисфункциональные маточные кровотечения обычно наблюдаются в подростковом и перименопаузальном периодах. Кровотечения органического характера, особенно связанные с неопластическими процессами в половых органах, встречаются чаще у женщин после менопаузы. Возраст является важным фактором, определяющим подход к больным, страдающими кровотечениями, а также выбор методов объективного исследования и необходимых лечебных мероприятий.

Классификация



Принятые в настоящее время классификации кровотечений построены по этиологическому, патогенетическому принципу, степени тяжести и т. д. Не отрицая важности и значимости существующих классификаций, мы объединили в классификацию кровотечения в зависимости от возрастного периода женщины. Классификация кровотечений представлена на схеме 3.9-1.

 Классификация причин кровотечений из половых путей

Подобный подход, на наш взгляд, позволяет лучше понять механизм развития этого синдрома и логичнее определить алгоритм диагностики. Но самое главное — своевременно и более адекватно провести необходимые лечебные мероприятия. В соответствии с приведенной классификацией выделены наиболее типичные причины кровотечений. Мы понимаем эту условность, тем не менее такой подход оправдывает себя в практической работе.

Обследование

Обследование больных с маточными кровотечениями должно быть комплексным. При изучении анамнестических данных следует обратить внимание на наследственность, особенности менструального цикла, состояние детородной функции, перенесенные заболевания. Требуется тщательное изучение динамики заболевания — продолжительность, рецидивирование, методы лечения на предыдущих этапах и их эффективность.

Обследование больных с гиперпластическими процессами эндометрия в амбулаторных условиях в основном связано с исследованием функционального состояния яичников. Широкое распространение получили тесты функциональной диагностики (измерение ректальной температуры, кольпоцитологический метод, симптом «зрачка», арборизации, феномена натяжения слизи цервикального канала).

Помимо обследования гинекологического статуса необходимо провести общеклиническое и биохимическое исследование крови, исследование жирового, углеводного обмена, функционального состояния печени, почек, функции щитовидной железы.

В качестве первичного обследования рекомендуется цитологическое исследование аспиратов и смывов из полости матки.

Среди существующих методов диагностики патологии эндометрия следует считать наиболее достоверным и объективным гистологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании.

Гитероскопия — метод оптического исследования состояния полости матки и прицельной биопсии измененного эндометрия. При гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен с полиповидными разрастаниями.

Гистерография — метод рентгенологического контрастирования полости матки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В процессе постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики при кровотечениях из половых путей необходимо:

  • 1.    Исключить заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников, кровотечения из влагалища (кольпит, инородное тело), заболевания прямой кишки (геморрой, трещины), мочевого пузыря (полипы, папилломы).
  • 2.    В юношеском возрасте дифференцируют с туберкулезом гениталий, гранулезоклеточной опухолью яичника и дисгерминомой.
  • 3.    В детородном возрасте — с угрожающим и начавшимся выкидышем, внематочной беременностью, плацентарным полипом, пузырным заносом и хорионэпителио-мой, воспалительными заболеваниями гениталий, миомой матки, особенно субмикозной, эндометриозом, раком тела и шейки матки, полипами и эрозиями шейки матки.
  • 4.    В пременопаузальном периоде — с раком тела и шейки матки, гранулезоклеточной опухолью или текомой яичника, эндометриозом, эрозиями и полипами шейки матки, раком яичника с метастазом в матку.
  • 5.    В менопаузе — рак тела и шейки матки, гранулезоклеточная опухоль яичника, сенильный кольпит, влияние экзогенных экстрогенов.

Кровотечения в период детства и полового созревания (ювенильные)

Ювенильные (пубертатные) дисфункциональные маточные кровотечения — одно из наиболее распространенных заболеваний у девочек. Эта патология обусловлена нарушениями регуляции и ритмической продукции гипоталамического нейрогормона (гонадолиберина), гона-дотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), яичниковых гормонов при отсутствии органических заболеваний органов половой системы.

Причины:

•    неблагоприятное течение антенатального периода;

•    хронические и острые инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРЗ, ревматизм и др.);

•    эмоциональные и физические перегрузки, переутомление;

•    психические травмы;

•    недостаток витаминов (С, РР, К, Е, А).

Диагностика:

•    особенности анамнеза (течение беременности и родов у матери; позднее менархе и характер менструальных циклов; хроническая инфекция);

•    соматическое развитие девочки (инфантилизм, ожирение);

•    половая сфера (вторичные половые признаки);

•    измерение бальной температуры, КПИ и др.;

•    цитологическое исследование вагинальных мазков;

•    определение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ и Л Г;

•    вагиноскопия;

•    УЗИ;

•    выскабливание полости матки, лапароскопия (по соответствующим строгим показаниям).

При ювенильном кровотечении требуется проведение комплексного обследования больных — гинекологом, педиатром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, отоларингологом, и при необходимости — другими специалистами.

Дифференциальный диагноз:

  • 1.    Исключить заболевания половых органов (полипоз, эндометрия, опухоль яичника, эндометриоз), прерывание беременности, наличие инородного тела во влагалище.
  • 2.    Заболевания крови (врожденные дефекты гемостаза, поражение сосудистых стенок и др.).
  • 3.    Эндокринная патология (заболевания щитовидной железы.
  • 4.    Нарушения функции печени.

Принципы лечения

Терапия комплексная по индивидуальному плану с учетом предполагаемой причины кровотечения, его длительности и интенсивности, анемизации больной, гормонального фона, сопутствующей патологии.

  • 1.    Общее лечение (режим учебы, питания, отдыха; устранение переутомления и стрессовых ситуаций).
  • 2.    Лечение выявленных экстрагенитальных заболеваний.
  • 3.    Консервативная терапия:
    • ♦    симптоматические средства (остановка кровотечения — утеротонические препараты окситоцин, метилэргомет-рин; викасол, препараты кальция, витамин К; лечение анемии препаратами железа, в частности, Ферро-фольгамой; профилактика рецидива кровотечения — витамин С, группы В, Е, отвары и настои трав);
    • ♦    физиотерапия (электрофорез с 1% раствором сульфата цинка, эндоназальпит электрофорез с 2% раствором кальция и др.), рефлексотерапия, электростимуляция матки;
    • ♦    гормональное лечение при выраженном кровотечении и анемии (гемоглобин менее 80 г/л), отсутствие эффекта от симптоматической терапии, рецидивирующем течении заболевания; применяются эстрогены, синтетические прогестины, эстрогены в сочетании с гестагенами; для достижения гемостаза могут применяться нон-овлон, регевидон, марвелон, овидон, три-зистон по 1 табл 3—4 раза в сутки, постепенно дозу уменьшают (1 таблетка в сутки).
  • 4. Хирургическое лечение. С целью остановки кровотечения при неэффективности других методов терапии производится выскабливание матки (с согласия родителей после соответствующего юридического оформления).
    • ♦    После выскабливания матки с 16 по 25 день применяют норэтистерон, левоноргестфел (микролут) по 1 таблетке в сутки.

Однако у девочек гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечения. Рекомендуется использовать рефлекторные способы (физиотерапия, акупунктура и др.).

Кровотечения, возникающие преимущественно в репродуктивном возрасте

Кровотечения при заболеваниях шейки и тела матки (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия)

Кровотечения различной интенсивности наиболее часто наблюдаются при фоновых заболеваниях шейки матки (эрозированной эктропион, эрозия, эндометриоз, полип), раке шейки матки, фибромиоме, гиперпластических процессах эндометрия, эндометриозе, раке тела матки.

Фоновые заболевания шейки матки

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:

•    фоновые процессы — псевдоэрозия, лейкоплакия, полипы, плоские кондилломы;

•    предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, выраженная.

Истинная эрозия — отмечается отсутствие многослойного плоского эпителия и обнажается соединительная строма. Выражены явления неспецифического воспаления.

Псевдоэрозия — однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала переходит на влагалищную часть шейки матки, замещая многослойный плоский. Псевдоэрозии делятся на железистые, папиллярные и эпидермизирующиеся. Чаще определяется псевдоэрозия в стадии эпидермизации. При полном заживлении псевдоэрозии она покрывается многослойным плоским эпителием. Нередко возникают ретенционные кисты (Ovula Nabotii). В процессе заживления могут быть избыточное ороговение, паракетароз и акантоз, которые клинически проявляются как лейкоплакия.

Полипы шейки матки — характеризуются соединительно-тканной ножкой, покрытой или многослойным плоским или цилиндрическим эпителием.

Дисплазия и преинвазивный рак шейки матки — не имеют патогномонических клинических признаков, поэтому морфологические и эндоскопические критерии являются наиболее существенными в системе диагностических и профилактических мер.

Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормально расположенных слоев эпителия шейки матки. В зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято делить дисплазии на слабые, умеренные и тяжелые. В отличие от эрозии шейки матки для дисплазии характерен неспецифический поверхностный пласт эпителия, в связи с этим основным методом диагностики данного состояния является морфологическое исследование.

Диагностика фоновых заболеваний шейки матки:

  • 1.    Общий и гинекологический анамнез, гинекологическое исследование.
  • 2.    Осмотр шейки матки в зеркалах, колпоскопия (расширенная с применением 3% раствора уксусной кислоты и 3% раствора Люголя), кольпомикроскопия.
  • 3.    Цитологическое исследование.
  • 4.    Гистологическое исследование биоптаза.
  • 5.    Бактериоскопия, бактериологическое и вирусологическое исследование соскоба из шейки матки.
  • 6.    Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки с гистологическим исследованием соскоба (желательно с гистероскопическим контролем).
  • 7.    УЗИ матки и органов малого таза (по показаниям). 

Дифференциальный диагноз:

•    рак шейки и тела матки;

•    гиперплазия эндометрия, полип цервикального канала;

•    внутриматочный контрацептив;

•    применение гормональной контрацепции;

•    прерывание беременности.

Лечение фоновых и предраковых процессов

Основные задачи; адекватность и обеспечение надежного излечения, предупреждение возможных рецидивов, щадящие методы лечения, особенно у женщин молодого возраста.

Лечение. На первом этапе целесообразно провести консервативное лечение, при выявлении воспалительных заболеваний шейки и влагалища желательно установить возбудитель и провести патогномоническое лечение. Консервативное лечение не должно быть длительным — при его неэффективности в течение 1—3 месяцев следует переходить к более активным методам лечения. Однако этап консервативного лечения не должен быть исключен полностью, так как известно, что после него исчезают даже атипические изменения при слабой и умеренной диспла-зии, особенно тогда, когда они развиваются на фоне возрастных кольпитов.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии на втором этапе применяются методы деструкции с помощью электрокоагуляции, лазеро- и криотерапии. Использование каждого из методов деструкции должно быть тщательно обосновано предварительным обследованием больных (цистологическое исследование, кольпоскопия, прицельная биопсия, кюретаж эндоцервикса). Электрокоагуляция может быть выполнена больным с достоверно диагностированным (гистологически) фоновым процессом, при отсутствии другой патологии шейки матки (эктропион, руб-цовая деформация шейки матки, лейкоплакия и др.).

При дисплазии шейки матки методом выбора являются: конусовидная электроэксцизия шейки матки, криодеструкция, лечение лазером, а также ножевая конизация. Все указанные методы эффективны в лечении больных с умеренной и тяжелой дисплазией шейки матки. Следует отметить, однако, что наиболее отвечает онкологическим принципам конусовидная электроэксцизия и ножевая конизация шейки матки, особенно при тяжелой дисплазии и Са in situ, так как позволяют радикально удалить патологический очаг в пределах здоровых тканей, провести тщательное гистологическое исследование удаленного препарата и особенно границ резекции, а также сохранить физиологические функции, в том числе детородную.

Во всех случаях выявления, а также подозрения на наличие инвазивной формы рака шейки матки больные должны направляться в стационар, имеющий возможность проведения расширенного хирургического лечения и при необходимости лучевой и химиотерапии.

Миома матки (фибромиома)

Диагностика:

  • 1.    Особенности гинекологического анамнеза (менструальная функция, заболевания гениталий).
  • 2.    Наличие соматических заболеваний (болезни крови и др.).
  • 3.    Осмотр шбйки матки в зеркалах, кольпоскопия.
  • 4.    Биомануальные гинекологические исследования (рек-то-вагинальное по показаниям).
  • 5.    Раздельное выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (гистологическое исследование соскоба).
  • 6.    Гистеросальпингография.
  • 7.    Гистероскопия.
  • 8.    УЗИ органов малого таза и матки (за 3—5 дней до менструации и после нее).
  • 9.    Клиническое и биохимическое исследование крови (гемоглобин, гематокрит, факторы свертывающей системы и др.).
  • 10.    Тесты функциональной диагностики. По показаниям — определение эстрадиола, прогестерона, Л Г, ФСГ в крови.
  • 11.    Лапароскопия.

Дифференциальный диагноз:

•    прерывание беременности;

•    дисфункциональное маточное кровотечение;

•    заболевания крови;

•    злокачественные заболевания гениталий;

•    осложнения контрацепции (ВМС, КОК).

Принципы лечения

Терапия зависит от причины и интенсивности кровотечения.

  • •    Основным способом остановки сильного кровотечения является выскабливание матки. В случае остановки или значительного уменьшения кровотечения показано проведение инфузионно-трансфузионной терапии.
  • •    По результатам гистологического исследования соскоба эндометрия проводится гормональная терапия: восполнение дефицита гормона желтого тела (норэтистерон, оксипрогестерона капронат), стимуляция овуляции при ановуляторных циклах (нон-овлон, трецистон, овидон в течение 3—6 недель). Лечение гормональными препаратами больных миомой матки противопоказано при:
    • <= больших размерах миомы (более 12—13 нед беременности); 
    • <= субмукозной локализации узлов; 
    • <= быстром росте миомы; 
    • <= выраженной постгеморрагической анемии; 
    • <= сочетании миомы с опухолями яичников; 
    • <= наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, отосклероз, ревматизм, варикозная болезнь, артериальная гипертензия, заболевания печени); 
    • <= выявление в анамнезе злокачественных опухолей (в том числе оперированных), тромбофлебита, тромбоэмболии.
  • •    Антианемическое лечение (витамин С, группа В, препараты железа).
  • •    При неэффективности консервативной терапии в течение 6 месяцев необходимо углубленное обследование для выявления этиологии кровотечения.
  • •    При системных заболеваниях крови — лечение основного заболевания.
  • •    По показаниям (субмукозная миома матки, аденомиоз и др.) — хирургическое лечение (лапаротомия; эндоскопические методы — лапароскопия, гистероскопия).

Гиперплазия эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия — распространенная патология; она является одной из основных причин маточных кровотечений. Частота и значение этой патологии возрастает к концу репродуктивного периода.

Гиперлазия эндометрия (ГЭ) характеризуется нарушением органотипической дифференцировки клеток эндометрия. Наиболее часто ГЭ возникает на фоне хронической ановуляции. Абсолютная или относительная гиперэстроге-ния — основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия.

Причины



Возникновение гиперпластических процессов эндометрия может быть следствием:

•    нарушения регуляции репродуктивной системы с развитием недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции;

•    патологических изменений в яичниках (стромальная гиперплазия, текаматоз; гормональные опухоли яичников);

•    нарушения жирового обмена;

•    заболевания печени (нарушение метаболизма половых гормонов);

•    нарушения функции щитовидной железы.

Классификация гиперпластических процессов эндометрия (ВОЗ, 1975)

  • 1.    Железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузия).
  • 2.    Железистые и фиброзные полипы.
  • 3.    Атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаговый или диффузный).

Железистую гиперплазию и полипы относят к доброкачественным (фоновым) процессам, однако при рецидивирующем течении, а также при сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) ГЭ и полипы рассматривают как предрак. Атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте считается предраковым заболеванием.

Клиника

Ведущий симптом при патологии эндометрия — маточные кровотечения (мено- и/или метроррагии):

•    меноррагия (гиперменорея) — регулярные длительные (более 7 дней) и обильные (более 100 мл) маточные кровотечения;

•    метроррагия — нерегулярные межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще неинтенсивные);

•    менометроррагия — нерегулярные длительные интенсивные маточные кровотечения.

Диагностика

Основывается на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.

Обследование больных с маточными кровотечениями при подозрении на гиперплазию эндометрия

  • 1.    Клинико-анамнестическое обследование (анализ монограмм, соматической и экстрагенитальной патологии).
  • 2.    Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки (желательно под контролем гистероскопии) и цервикального канала.
  • 3.    Исследование крови (общий анализ, биохимические показатели, гемостазиограмма).
  • 4.    Исключение беременности и трофобластической болезни β-субъединица ХГТ).
  • 5.    УЗ-исследование органов малого таза в 1-ю фазу цикла (оценка толщины и структуры эндометрия).
  • 6.    Гистеросальпингография в 1-ю фазу цикла.
  • 7.    Гормоны крови (ЛГ, ФСГ, эстрогены, прогестерон).
  • 8.    Онкомаркеры (СА-125 по показаниям).
  • 9.    Лапароскопия (по показаниям). 

Принципы лечения

  • 1. Гормональная терапия:
    • A.    Применение прогестерона и его производных: 
      • <= прогестерон (1% и 2,5% раствор);
      • <= медроксипрогестерон ацетат (Провера) по 20—30 мг/сут;
      • <= дидрогестерон (Дюфастон) (10-20 мг/сут); 
      • <= 6-метилпрегнандиен (ацетомепрегенол) (10 мг/сут); 
      • <= 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) 250—500 мг 2 раза в неделю (преимущественно при аденоматозе эндометрия). 
    • Б. Назначение норстероидов: 
      • <= норэтистерон, примолютнор; 
      • <= норколут (по 5 мг/сут).
    • B.    Антигонадотропины: 
      • <= даназол;
      • <= гестином.

Гормональное лечение при ГЭ (железистой, железно-кистозной, полипах эндометрия) назначают по контрацептивной или укороченной схеме (10—12-дневные курсы с 14-16 дня цикла) гестагенами или эстроген-гестагенными (нон-овлон, ановлар) в течение 3-6 мес. При аденоматозе эндометрия гормональные препараты назначаются в непрерывном режиме (17-ОПК, Де-по-провера и др.) в течение 6 мес.

Через 3 мес от начала лечения показано контрольное обследование (эхография, диагностическое выскабливание или цуг-эндометрия (по возможности гистероскопия).

При нормализации состояния эндометрия, но сохраняющейся олигоменорее (поликистозные яичники, ней-ро-обменно-эндокринный синдром) показана терапия прогестагенами в низких дозах (5—10 мг) во 2-ю фазу цикла 6 месячными курсами с 1—2 месячными перерывами. Предпочтительнее применение производных прогестерона. Раз в полгода показан УЗ контроль за состоянием эндометрия. При положительном эффекте терапии, нормализации состояния эндометрия и бесплодии возможна стимуляции овуляции.

2.    Хирургическое лечение

При рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, в том числе предраковых его изменениях, отсутствии эффекта от неоднократно проводимой гормонотерапии показано оперативное лечение. В качестве альтернативы возможно применение хирургических методов (электроэксцизия эндометрия, лазерная абла-ция эндометрия).

3.    В комплексную терапию включаются антианемические препараты, седативные средства, витамины.

4.    Контроль эффективности терапии проводится через 3 и 6 мес (цитология аспирата из полости матки, эхография, радионуклидное исследование, гистероскопия).

5.    Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течение 12—24 мес.

Кровотечения при заболеваниях яичников (апоплексия яичника, разрыв цистаденомы, кисты желтого тела)

Причины:

Спонтанный разрыв стенки фолликула или кисты желтого тела с вовлечением в разрыв сосудов.

Симптоматика:

Ведущий симптом — острые, усиливающиеся боли в нижней части живота и нарастающая симптоматика геморрагического шока вследствие внутрибрюшного кровотечения при ненарушенной менструальной функции;

•    внезапно наступающие боли, преимущественно односторонние и часто иррадиирующие в эгшгастральную область;

•    появление френикус-симптома;

•    повышено напряжение передней брюшной стенки в нижней части живота;

•    слабость, тошнота, холодный пот, рвота;

•    признаки нарастающей анемии (тахикардия, акроцианоз, бледность);

•    нарастающие симптомы геморрагического шока.

Диагностика:

•    общее обследование;

•    гинекологическое исследование (бимануальное исследование);

•    УЗИ (наличие свободной жидкости);

•    пункция заднего свода (получение жидкой крови или с мелкими сгустками).

Дифференциальный диагноз:

•    внематочная беременность;

•    острый аднексит;

•    острый аппендицит;

•    перекрут опухоли яичника или субсерозного фиброматозного узла;

•    мочекаменная болезнь.

Принципы лечения:

•    при болевой форме, отсутствии признаков внутреннего кровотечения и нарастающей кровопотери — динамическое наблюдение в стационаре (АД, томограмма и др.), симптоматическая терапия;

•    при анемической форме — в процессе транспортировки и подготовки к операции внутривенное введение крове-заменяющих растворов и крови;

•    лапароскопия;

•    чревосечение — резекция яичника (при возможности — реинфузия излившейся крови).

Кровотечения при злокачественных заболеваниях женских половых органов

Причины:

Кровотечение из эрозированных опухолью сосудов при отторжении некротизированных опухолевых тканей; после лучевой терапии.

Симптоматика:

Ведущий симптом — сильное (иногда угрожающее жизни) кровотечение из влагалища при установленных ранее или не установленных злокачественных опухолях шейки, тела матки, влагалища.

Диагностика:

•    Осмотр в зеркалах влагалища и влагалищной части шейки матки. При этом обнаруживают кратерообразный дефект или разрастание в виде «цветной капусты» на шейке матки с диффузным кровотечением или пульсирующим сосудом. При злокачественных опухолях тела матки — кровотечение из цервикального канала.

•    Ректовагинальное исследование позволяет установить распространенность опухолевого процесса (инфильтрация параметриев, прорастание в смежные органы).

•    Цитологическое и/или гистологическое исследования.

•    При подозрении на злокачественную опухоль матки — раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала.

•    Оценка кровопотери — измерение артериального давления, пульса.

•    Исследование крови (содержание Нв, гематокрита, свертывающей системы).

•    Инструментальная и лабораторная диагностика (УЗИ, гистероскопия, компьютерная томография, определение ХГТ, радиоизотопная диагностика).

Дифференциальный диагноз:

•    гиперполименорея при миоме матки;

•    прерывание беременности (особенно шеечной);

•    заболевания крови;

•    травмы половых органов.

Принципы лечения:

•    остановка кровотечения (тугая тампонада влагалища при обнаженной зеркалами шейке матки; целесообразно с препаратами местного гемостаза: сухой тромбин, гемостатическая губка;

•    при показаниях — инфузионная терапия, гемотрансфузия;

•    при угрожающем жизни кровотечении и неэффективности тампонады — лапаротомия, перевязка обеих внутренних подвздошных артерий.

Не пытаться прошивать и лигировать кровоточащие сосуды. Дальнейшее лечение — в условиях онкологического стационара.

Кровотечения при травматических повреждениях половых органов

Причины

При сборе анамнеза могут быть выявлены:

•    повреждения при дефлорации, особенно у подростков;

•    повреждения при половом сношении (могут быть и у рожавших женщин);

•    повреждения при изнасиловании;

•    повреждения при несчастных случаях (ушиб, ранение);

•    повреждения вследствие введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или для прерывания беременности.

Диагностика:

Повреждение при половом сношении распознается по данным анамнеза, осмотра наружных половых органов и исследования влагалища при помощи зеркал. При этом необходимо исключить ранение смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Следует письменно зафиксировать полученные данные: время, место происшествия; состояние пострадавшей в момент обследования (характер повреждения, кровь, пятна спермы, особенно на нижнем белье), имеется ли алкогольное опьянение.

Необходимые исследования:

•    общее клиническое обследование (царапины, гематомы, ранение);

•    гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, входа во влагалище и влагалищной части шейки матки);

•    взятие нативных мазков из влагалищных сводов для определения наличия сперматозоидов;

•    бимануальное гинекологическое исследование; при наличии инородных тел осторожное извлечение их пинцетом или корнцангом.

Принципы лечения:



•    при острой массивной кровопотере показано внутривенное введение плазмозамещающих растворов с последующей гемотрансфузией;

•    при разрывах стенок влагалища — хирургическая обработка с наложением швов (не позже 6 ч после травмы);

•    при подозрении на проникающие ранения заднего свода влагалища — лапароскопия (лапаротомия);

•    при ранении смежных органов решение о тактике лечения следует принимать с соответствующими специалистами (уролог, хирург).

При изнасиловании следует немедленно известить милицию о случившимся.

Кровотечения в пре- и постменопаузе

Причины

Кровотечения в этом периоде наиболее часто вызваны гиперпластическими процессами эндометрия, а также злокачественными заболеваниями (рак тела матки), гормонально — активными опухолями яичников.

Диагностика

Первоочередной задачей является исключение онкологических заболеваний (рак тела и шейки матки) и гормон-продуцирующих опухолей яичников, выявление генитальной патологии и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

  • 1.    Гинекологическое исследование (бимануальное вагинальное, ректовагинальное).
  • 2.    Осмотр в зеркалах влагалища и влагалищной части шейки матки.
  • 3.    Кольпоиитология, кольпоскопия.
  • 4.    Раздельное выскабливание матки и цервикального канала (по возможности с гистероскопическим контролем).
  • 5.    Инструментальная диагностика (УЗИ, КТ и ЯМР и др.).
  • 6.    Радиоизотопные исследования.
  • 7.    Лапароскопия. 

Дифференциальный диагноз

  • 1.    Злокачественные заболевания гениталий (рак матки, шейки матки).
  • 2.    Опухоли яичников (текагранулезоклеточные).
  • 3.    Кровотечение после лучевой терапии.
  • 4.    Обменно-эндокринные нарушения (диэнцефальная патология).
  • 5.    Декубитальная язва (при выпадении матки). 

Принципы лечения гиперплазии эндометрия

  • 1.    При отсутствии противопоказаний (тяжелой экстрагени-тальной патологии) предпочтительно оперативное лечение (абляция эндометрия, лапароскопическая адпексэктомия, экстирпация матки с придатками).
  • 2.    Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия проводится при тяжелой соматической патологии. Применяют парентерально гестагены (17-ОПК, депо-провера, депостат) непрерывно в течение 6 мес и более под контролем (УЗИ, цитология, разделенное выскабливание матки, гистероскопия) через 3—6 мес.
  • 3.    В комплекс лечения рекомендуется включать:
    • ♦    лечебно-оздоровительные мероприятия;
    • ♦    средства, улучшающие состояние ЦНС (циннаризин, кавинтон, стугерон, ноотропил, беллоид, винпоцетин);
    • ♦    витаминотерапию;
    • ♦    препараты, способствующие коррекции обменно-эндокринных нарушений (холина хлорид, метионин, эссенциале);
    • ♦    диету с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости;
    • ♦    средства, нормализующие водно-электролитный обмен (верошпирон, триампур, панангин);
    • ♦    средства, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта (фестал, легалон, аллохол, корсил, панзинорм, травяные сборы, минеральные воды);
    • ♦    гипосенсибилизирующие (супрастин, диазолин, тавегил, задитен, гисталонг), а также нейролептики и седативные препараты;
    • ♦    иммуномодулятры (тимоген).