Вы здесь

Лечебные меры при несоответствии размеров

Клиническое и радиологическое обследования дают один из трех следующих результатов:

  • 1.    Начальное предположение было ошибочным и несоответствия размеров нет. Мояшо ждать спонтанных родов.
  • 2.    Наблюдается большое несоответствие размеров и вагинальные роды иевозмояшы. В этом случае показано проведение кесарева сечения, желательно избирательного, примерно за педелю до нормального срока родов. Это показано при любом размере головки плода, если диаметр истинной коньюгаты составляет 9 см и меньше.
  • 3.    Обнаруживается относительное несоответствие размеров и исход родов сомнителен. Если нет других неблагоприятных обстоятельств, то можно провести попытку родов (Термин «попытка родов» теперь используется во многих случаях, кроме явлений диспропорции, в которых успешный исход вагинальных родов вызывает сомнения. К ним относятся первая беременность у пожилых женщин, беременность при наличии рубцов после кесарева сечения, при фибромиоме матки или при предполагаемой недостаточности плаценты. В таких случаях разрешается укороченная «попытка родов». Если роды проходят достаточно эффективно без повреждения плода, разрешаются вагинальные роды, в противном случае производится кесарево сечение. Для проведения «попытки родов» должны быть четко определены, специфические показания.). Неблагоприятные обстоятельства могут быть локальными, такими, как заднее положение позвоночника плода, андроидный таз с воронкообразным расширением, рубец после удаления миомы или после кесарева сечения, а также неправильное предлежание, например ягодичное. Они могут быть общими, такими, как преэклампсия или заболевание сердца. При наличии таких обстоятельств слишком безрассудно было бы советовать женщине попытку родов.

Попытка родов

Этот термин был впервые введен в те дни, когда обычным явлением был плоский рахитичный таз, а кесарево сечение сопро-вояодалось невероятно высокой материнской смертностью. При уплощенном рахитичном входе в таз с просторной полостью и выходом единственной проблемой является прохождение плодом тазового входа, причем для успешной попытки родов обычно требовалось, чтобы женщина в течение 2 ч находилась во второй стадии родов с разорванной околоплодной оболочкой при хороших сокращениях матки. В настоящее время в Великобритании женщины с рахитичным тазом встречаются относительно редко и поэтому не часто приходится иметь дело с попыткой родов в таких условиях. Сейчас допускают максимальный срок для попытки родов только 12 ч, независимо от того, раскрыта шейка полностью или нет, а также независимо от эффективности сокращений матки. Решение о проведении попытки родов влечет за собой все, что связано со словом «попытка», включая решение о хирургической стимуляции родов, а также самое тщательное наблюдение за всеми данными. Пойти на это, когда нельзя ожидать успешных вагинальных родов, является по меньшей мере негуманным. Снова нужно тщательно проверить срок беременности, чтобы не осложнять роды перенашиванием. Нужно исключить противопоказания. Доляшы быть известны форма и размеры нижних сужений таза, так как это может повлиять на решение акушера об окончании попытки родов на более ранней стадии, если они не развиваются достаточно хорошо. Имеет смысл довериться женщине, объяснив ей в чем состоит проблема родов и пути их проведения, а также уверить ее, что целью является спасение ее живого здорового ребенка с наименьшей травмой для нее самой и, что в том случае, если при вагинальных родах возникнут трудности, для спасения ребенка в необходимый момент будет проведено кесарево сечение. Такое объяснение обеспечит ее содействие, столь важное для успеха.

Метод проведения попытки родов при несоответствии размеров

Женщина должна находиться в больнице иод наблюдением опытных специалистов, в присутствии соответствующего персонала и наличия вспомогательных средств для проведения кесарева сечения или родов при помощи щипцов (при активном участии опытного анестезиолога и педиатра), если они будут необходимы. Попытка родов недопустима в домашних условиях или в обычных родильных домах. Она недопустима также при сужении тазового выхода.

Желательно, чтобы начало родов было спонтанным, так как в этом случае активность матки более эффективна, а достаточность сокращений ее имеет первостепенное значение. Однако, если подходит срок родов, а они не начинаются, то было бы неразумным допускать, чтобы осложнение от несоответствия размеров еще больше усугублялось наличием твердой перезрелой головки. Поэтому нужно и хирургически стимулировать роды. Для ускорения начала сокращений используют внутривенное вливание синтетического окситоцина в малой дозе, по при чрезвычайно внимательном наблюдении. Скорость вливания лучше всего контролировать при помощи насоса Кардиффа, а силу сокращений матки наблюдать, используя токодинамометрию. Для определения развития родов полезно применить графический метод записи расширения шейки (партограмму).

Ведут наблюдения за следующими пятью важными факторами:

1.    Опусканием головки.

2.    Моментом разрыва оболочки.

3.    Эффективностью деятельности матки.

4.    Состоянием матери.



5.    Состоянием плода.

  • 1. Опускание головки. Оно лучше всего определяется при обследовании яшвота, так как форма и развитие головы могут настолько симулировать вставление ее, что в вульве просматривается череп в то время, как наиболее важная бипариетальная конъюгата еще остается выше входа в таз. Когда головка вставлена глубоко, то через брюшную стенку почти ничего или вообще ничего не пальпируется. Когда она поворачивается назад (неблагоприятный признак), ее очень трудно ощутить через брюшную стенку, даже если бипариетальная конъюгата не миновала края таза. При бимануальном исследовании (см. п. 3 ниже) обнаруживается истинное положение головки. Прогрессирующее вставление является благоприятным признаком.
  • 2. Разрыв оболочек. Если роды начались спонтанно, то ранний разрыв оболочек является неблагоприятным признаком, так как он обозначает неблагоприятное предлежание. После того как оболочки разорвались, для плода растет опасность внутриматочной асфиксии и возможности развития инфекции в амниотической жидкости. Чем дольше оболочки остаются разорванными, тем меньше сохраняется жидкости, которая может быть уже в большей или меньшей степени инфицирована, причем сокращение плацентарного места будет вызывать асфиксию с заглатыванием жидкости. Последнее приводит к внутриматочной пневмонии, иногда со смертельным исходом. Спустя 18 ч после разрыва оболочек, резко возрастает опасность перинатальной смерти от аспирационной пневмонии. Именно поэтому, если решено продлить попытку родов дольше 16 ч после разрыва оболочек, нужно взять высовдш вагинальный мазок на бактериальную флору и дать матери такие антибиотики, как пенициллин или ампициллин, которые свободно проникают через плаценту.
  • 3. Эффективность деятельности матки. Для преодоления несоответствия размеров сокращения матки должны быть даже в небольшой степени регулярными, координированными и хорошей силы. К несчастью, в большинстве случаев наблюдается обратное положение и, более того, ход явлений, установившийся в начале родов, вероятно, сохраняется. Их характер поэтому является аномальным, т. е. некоординированным с болезненными и просто слабыми сокращениями нричем перспективы неблагоприятные, и в силу этого проводят оперативные роды (обычно кесарево сечение) до того, как плод подвергнется опасности. (Когда сокращения матки остаются слабыми и нечастыми, то они могут стимулироваться искусственным разрывом околоплодной оболочки, если к тому времени не происходит ее спонтанного разрыва.). Хорошим индикатором эффективности деятельности матки является прогрессирующее раскрытие шейки. Существенно важно свести вагинальное исследование к минимуму, чтобы уменьшить риск занесения инфекции. Нужно сделать одно, максимум два вагинальных исследования. Их надо проводить при строжайшем соблюдении всех правил антисептики и асептики, причем акушер должен быть одет как в операционной, а женщина прикрыта стерильными полотенцами. Молодой акушер в наше время, подобно молодому хирургу, готов проявить беспечность относительно техники обследования, полагая, что применение антибиотиков искупает его неосторожность. Если для избавления от боли и страха используется эпидуральная анестезия и, особенно, если дополнительно применяется вливание окситоцина, то очень важно тщательно следить за силой сокращений матки, так как при очень сильных сокращениях может произойти ее разрыв. Если есть возможность, то лучше всего регистрировать маточные сокращения при помощи инструментов. Первое и возможно единственное вагинальное исследование рекомендуется сделать примерно через час после разрыва оболочек. При этом следует отметить следующие моменты: состояние шейки, степень ее раскрытия, а также хорошо ли ее стенки облегают головку. Если шейка поднимается и частично раскрыта, ее стенки утончаются и хорошо облегают головку, то это указывает на благоприятный исход. Длинная же нераскрытая шейка, плохо облегчающая головку, является неблагоприятным признаком и, если к тому же сокращения матки неудовлетворительны, то нужно прекратить попытку и извлечь ребенка абдоминально. Нужно определить вставление головки, степень ее формирования и размеры, а также нарушение положения костей, если оно есть. В дальнейшем оценку родов делают при помощи ректального исследования, при котором опасность занесения вредных микроорганизмов гораздо меньше. Второе вагинальное исследование можно проводить только в том случае, если предполагается оперативное вмешательство.
  • 4. Состояние матери. Попытка родов требует от женщины совершенно определенных психологических и физических усилий, поэтому нужно принять все меры, чтобы поддержать ее моральное состояние и сохранить силы. Ее нельзя оставлять одну ни на одни миг. На ранней стадии родов, если они происходят ночыо, нужно поддержать сои при помощи соответствующих гипнотиков, например дихлорал-феназона (Wellclorm SNP) в дозе 650—1300 мг пероральцо. Когда шейка достаточно раскрыта и необходимо устранить боль, то можно внутримышечно ввести 150 мг петидина или 100 мг петидина вместе с 0,4 мг скополамнна. Так как во время установившихся родов практически ничего не усваивается, то никакой пищи давать не следует, за исключением маленького глотка воды, чтобы смочить рот. В противном случае из-за отрыжки может произойти аспирация желудочного содержимого, если женщина находится под наркозом. Регулярно проверяют мочу на кетоны, и если появляются признаки обезвоживания, то внутривенно вводят 5% водный раствор глюкозы при помощи капельницы. Нужно регулярно записывать пульс женщины, температуру тела и артериальное давление. Повышение частоты пульса и температуры указывает на то, что нужно провести роды любым способом, который можно применить при данном положении головки и степени раскрытия шейки матки. Неблагоприятным признаком является распирание живота газами. Неспособность самостоятельного мочеиспускания указывает на то, что головка вставлена очень плотно.
  • 5. Состояние плода. Его можно определить по времени после разрыва оболочек, силе сокращений матки, степени вставления головки, частоте сердцебиений плода, которые лучше всего регистрировать при помощи электрокардиографии наложением черепных электродов, выходу мекопня и, наконец, при помощи серийного анализа крови, взятой из области черепа по методике Сей-линга (Saling). Чем больше прошло времени после разрыва оболочек, тем хуже прогноз для ребенка. Восемнадцать часов, или в исключительных случаях 24 ч, являются пределом. Интенсивные и постоянные сокращения матки обусловливают, вероятно, слишком большую деформацию головки, что создает опасность значительной или даже смертельной черепно-мозговой травмы. Если нет возможности для проведения электрокардиографии плода, то после разрыва оболочек подсчитывают частоту пульса все чаще и чаще, а при достижении второй стадии родов нужно подсчитывать частоту пульса после каждого сокращения матки. При уггло-шепном тазе частота сердцебиений может внезапно снизиться при вставлении головки, по вскоре восстанавливается до нормы после того, как головка пройдет вход в таз. Более продолжительное снижение пульса является плохим признаком, требующим немедленного извлечения ребенка. После того, как головка пройдет вход уплощенного таза, может появиться меконий, хотя обычно это явление временное. Если выход мекония продолжается, то это означает, что плод серьезно поврежден. Очень полезным может быть взятие проб крови из области черепа плода для определения рН, причем появление ацидоза указывает на дистресс. Все, кто имеет опыт проведения анализа крови в лабораторных условиях, знают, как легко получить ложные результаты, а в клинических условиях результаты могут быть еще более недостоверными. Поэтому не нужно возлагать на этот метод слишком много надежд, когда на карту поставлена жизнь ребенка. Его главным достоинством является предупреждение об опасности активных действий до того времени, пока частота сердцебиений плода не станет удовлетворительной и оправдается предположение, что ребенок, вероятно, выживет.

Нужно подчеркнуть, что во многих случаях, когда позволяют длиться попытке родов более 18—24 ч, можно дождаться вагинальных родов, причем ребенок выживает. Однако то, что для акушера является триумфом, в психологическом отношении является несчастьем. Женщина может быть настолько подавлена долгим тяжелым испытанием, что больше никогда пе позволит себе забеременить или может отказаться от ребенка, которого уже родила. Поэтому разумно и гуманно не продолжать попытку родов дольше 24 ч, а еще лучше дольше 18 ч.

Прекращение попытки родов кесаревым сечением. Всегда надо использовать операцию на нижнем сегменте. Необходима хорошая анестезия. Если попытка родов была слишком длительной или неудачно выбранной из-за воронкообразного расширения таза, высвобождение головки может быть очень затруднено, так что будет необходима помощь ассистента, который подтолкнул бы головку снизу. Мосле операции антибиотики назначают только при показаниях.

Прекращение родов при помощи наложения щипцов. Щипцы применяют только в том случае, когда развивается дистресс-синдром у матери или у плода, а шейкр полностью раскрыта с глубоко вставленной головкой. Лучше зсего использовать общий наркоз. Нужно помнить, что, хотя теменная часть головки уже видна, могут произойти деформация головки и разрыв околоплодной оболочки, а бипариетальная конъюгата при этом остается выше входа в таз. Если при предварительном бимануальном исследовании такое положение подтверждается, то лучше отказаться от попытки родов и немедленно сделать кесарево сечение. Подобным же образом при обследовании пациентки под наркозом можно обнаружить, что шейка раскрыта не полностью. И в этом случае нужно изменить первоначальный план и провести кесарево сечение. Смелые, но неразумные попытки высвободить головку при высоком положении или провести роды при неполностью раскрытой шейке матки заведомо приведут к неудаче.

Противопоказания к попытке родов при несоответствии размеров

Попытка при несоответствии размеров противопоказана при следующих обстоятельствах:

  • 1.    Диаметр истинной конъюгаты 9 см или меньше. В этом случае шансы на успех столь малы, что попытка родов не оправдана.
  • 2.    Немолодая первородящая.
  • 3.    Заднезатылочное положение или заднее предлежание плода.
  • 4.    Аидроидный тип таза или таз с воронкообразным расширением.
  • 5.    Сужение тазового выхода, если невозможна симфизиотомия.
  • 6.    Шрам после кесарева сечения или удаления миомы.
  • 7.    Неправильное предлежание плода, например ягодичное.
  • 8.    Преэклампсия или гипертония.
  • 9.    Сердечно-легочные заболевания.
  • 10.    Мертворожденные или спастические дети в анамнезе.
  • 11.    Неудачная попытка родов в прошлом.

Преимущества, недостатки и опасности попытки родов

Наибольшим преимуществом попытки родов является то, что она устраняет потребность в инструментальной стимуляции преждевременных родов, операции, делать которую часто просто бесполезно. Этот вопрос будет обсуждаться ниже. Это преимущество настолько велико, по мнению большинства акушеров, что оно оправдывает все другие отрицательные моменты, главными из которых являются:

  • а) значительные затраты времени медицинского персонала и обязательная высокая квалификация и опыт врачей;
  • б) возможность предпринимать попытку родов только в том случае, когда можно провести кесарево сечение на нижнем сегменте матки при участии опытного анестезиолога;
  • в) большая опасность для ребенка, возможность выпадения пуповины, хотя и редко; внутричерепная травма или аноксия из-за чрезмерной деформации головки, причем вероятность травмы возрастает при необходимости применить щипцы; долгие роды из-за преждевременного разрыва околоплодной оболочки, что в свою очередь мо-жет вызвать внутриматочную смерть плода в результате слишком большого уменьшения плацентарного места из-за сильного сокращения матки;
  • г) сильное истощение от долгих изнуряющих родов, что будет способствовать возникновению сепсиса или послеродового кровотечения; если же оболочки разорвались преждевременно, то дополнительно к этому появляется опасность интраамниотической и трансплацентарной инфекции, хотя эта опасность и не так велика при возможности применения антибиотиков. Некоординированные сокращения матки часто осложняют попытку родов.

Если родовые боли слишком сильные и частые, а вмешательство запаздывает, может появиться вторичная вялость и произойти разрыв матки; а в итоге роды могут закончиться проведением кесарева сечения, которое иногда приводит к немедленной или отсроченной материнской смерти. Многие полагают, что это является наиболее серьезным недостатком попытки родов, так как проведение кесарева сечения у молодой первородящей ставит под сомнение ее будущее материнство. Однако не надо упускать из виду одно соображение, а именно то, что в случаях, когда после попытки родов возникает необходимость в проведении кесарева сечения, его нужно делать до того, как появится патологическое состояние, поскольку во многих случаях инструментальную стимуляцию делали таким пациенткам, которые легко родили бы сами в положенный срок. Если существуют предпосылки возникновения сепсиса или других осложнений для матери, то нормальное физиологическое состояние может перейти в патологическое.

Прогноз попытки родов при несоответствии размеров

Хотя показания для проведения попытки родов варьируют в наблюдениях различных клиник, не может быть сомнений в том, что отказ от затянутых попыток, повышение безопасности при возможности применить анестезию и кесарево сечение, а также улучшение педиатрической помощи значительно снижает материнскую и перинатальную смертность и заболеваемость в результате проведения попытки родов. В Хаммерсмитской больнице за 1962—1972 гг. наблюдалось 149 случаев без материнской смертности при попытке родов, в 78% которых было проведено кесарево сечение, а перинатальная смертность составляла 27 на 1000. Однако отмечалась небольшая материнская смертность в отдаленные сроки, что было обусловлено поздними осложнениями кесарева сечения, такими как кишечная непроходимость из-за спаек или разрыв рубца при последующих родах.

Перспективы на успешное окончание попытки родов вагинальным путем зависят от нескольких факторов:

  • 1.    От степени сужения таза. Самое главное при этом помнить, что средняя величина истинной конъюгаты составляет 11,5 см.
  • 2.    По нашим наблюдениям невысокая коренастая женщина является неудачным объектом для проведения попытки родов. Она предрасположена к появлению синдрома дистрофии-дистоции, описанному Horner (1927) и Bryan Williams (1942), у нее толстые сильные мышцы таза, часто мужского типа с узким выходом.
  • 3.    Если оболочка разрывается преждевременно или до того, как начнутся роды, то прогноз также неблагоприятный. Если явных признаков несоответствия размеров нет и вагинальные роды могут произойти без излишней задержки, то обычно лучше как можно раньше сделать операцию на нижнем сегменте.
  • 4.    Если преждевременный разрыв оболочки сопровождается некоординированной активностью матки, то прогноз значительно ухудшается и в этом случае обычно показано кесарево сечение.
  • 5.    Заднее затылочное положение плода является неблагоприятным обстоятельством. Его очень трудно определить в самом начале родов, по можно ожидать, если оболочки разорвались преждевременно или наблюдается некоординированная деятельность матки.