Вы здесь

Лечение нейротоксикоза

На догоспитальном этапе при выявлении признаков симпатотонии, незлокачественной гипертермии и начинающихся признаков ирритативной фазы нейротоксикоза больному назначают: препараты из группы малых транквилизаторов — 1 % раствор седуксена (диазепам) внутримышечно в дозе 0,3—0,5 мг/кг массы (разовая доза), но не более 10 мг на одно введение; дегидратационный и противосудорожный эффект можно вызвать введением 25 % раствора магния сульфата по 0,2 мл на 1 кг массы тела (внутримышечно); антипиретические средства — 1 % раствор амидопирина (0,5 мл на 1 кг массы тела), 50 % раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни) внутримышечно в разных шприцах. Амидопирин обеспечивает быстрый эффект, а анальгин действует более продолжительно; при наличии тахикардии можно внутривенно ввести быстродействующие сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) на изотоническом растворе натрия хлорида или 10 % растворе глюкозы из расчета 0,004 мг/кг массы.

В 1 мл 0,05 % раствора строфантина содержится 0,5 мг, а в 1 мл 0,06 % раствора коргликона — 0,6 мг гликозида.

В ирритативной и сопорозной фазах необходимо уменьшить тонус симпатической части вегетативной нервной системы, снять перераздражение центральной нервной системы, вызвать нейровегетативную блокаду.



В педиатрической практике с этой целью применяют литическую смесь: 1 мл 2,5 % раствора аминазина и 1 мл 2,5 % раствора дипразина разводят до 10 мл 0,5 % раствором новокаина для внутримышечного введения и 5 % раствором глюкозы или дистиллированной водой для внутривенного введения. Разовая доза литической смеси — 0,1—0,15 мл на 1 кг массы тела. При необходимости ее вводят до 4 раз в сутки. При этом суточная доза аминазина и дипразина не должна превышать 2 мг на 1 кг массы тела (табл. 7).

Дозы литической смеси в зависимости от массы тела

Аминазин уменьшает тонус скелетной мускулатуры, снижает двигательную активность и температуру. Дипразин по механизму действия близок к аминазину. Нужно помнить, что аминазин, как и дипразин, потенцирует действие наркотических, анальгетических и противосудорожных препаратов.

С целью нормализации тонуса периферических сосудов назначают 2 % раствор папаверина и 0,5 % раствор дибазола внутримышечно или внутрь. Папаверин оказывает миотропное спазмолитическое действие, понижая тонус и уменьшая сократительную деятельность гладкой мускулатуры и тем самым вызывает сосудорасширяющий и спазмолитический эффект. На центральную нервную систему он оказывает действие только в больших дозах. Большие дозы препарата также снижают возбудимость миокарда и замедляют внутрисердечную проводимость. Дибазол снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры внутренних органов. Папаверин и дибазол назначают в дозе 1—2 мг на 1 год жизни. Для внутреннего применения можно использовать таблетки «Папазол», содержащие по 0,03 г папаверина и дибазола. Применение сосудорасширяющих препаратов (папаверина и дибазола) усиливает действие антипиретических средств. При недостаточном эффекте их можно ввести повторно через 45—50 мин в сочетании с дипразином (0,5—1 мг/кг) или ввести амидопирин с анальгином внутривенно.

Наряду с вышеуказанными мероприятиями целесообразно использовать охлаждение (обдувание вентилятором, пузыри со льдом на область волосистой части головы и крупных сосудов — шею и паховые области). Кожу можно протирать смесью спирта, воды и столового уксуса.

При получении эффекта от введения папаверина и дибазола терапию продолжают ксантинолом никотинатом (син. Компламин или Ксавин). Компламин сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты, расширяет периферические сосуды и улучшает периферическое коллатеральное кровообращение, уменьшает периферическое сопротивление, усиливает сокращение сердца. Выпускают в таблетках по 0,15 г и в ампулах 15 % раствор по 2 мл (0,3 г). Внутрь и внутримышечно детям первых лет жизни назначают 0,05—0,1 г.

Выраженное спазмолитическое и сосудорасширяющее действие оказывает эуфиллин. Он снижает сопротивление кровеносных сосудов, расслабляет мускулатуру бронхов, расширяет сосуды сердца, снижает давление в малом круге кровообращения, увеличивает почечный кровоток и диурез за счет понижения канальцевой реабсорбции, увеличивает выведение с мочой не только воды, но также натрия и хлора. Эуфиллин оказывает стимулирующее влияние на сердце, увеличивает ударный и минутный объем, но при этом повышает потребность миокарда в кислороде. Учитывая особенности механизма действия эуфиллина на сердце, необходимо соблюдать осторожность в случае применения его при выраженной гипоксии с недостаточностью кровообращения.

Выпускают в ампулах по 10 мл 2,4 % раствора и в таблетках по 0,15 г. Внутривенно вводят медленно на 10 % растворе глюкозы или лучше капель-но в дозе 1—2 мг на 1 год жизни.

Гипертермия, наличие судорожного синдрома на фоне неисчезающих нарушений микроциркуляции и нарастающих явлений отека и набухания головного мозга обусловливают назначение препаратов из группы больших транквилизаторов (tranguilitas — покой, успокоение: аминазин или дроперидол), обладающих выраженным седативным действием. Важно помнить, что они потенцируют действие препаратов, угнетающих ЦНС, в том числе наркотических, анальгетических и противосудорожных. Эти свойства диктуют необходимость снижения дозировки других препаратов на 50 %, потенцирование которых обеспечивается транквилизаторами.

Аминазин уменьшает тонус скелетной мускулатуры, снижает двигательную активность и температуру тела, угнетает различные интероцептивные рефлексы, подавляет метаболические процессы, уменьшает проницаемость капилляров, понижает артериальное давление, оказывает противорвотное действие. Эти особенности механизма действия аминазина особенно положительны при лечении нейротоксикоза. Аминазин противопоказан при глубокой коме, так как он блокирует активность неспецифических лимбико-стволовых структур мозга и усугубляет кому.

Выпускают в таблетках по 0,025 г и в ампулах по 5 мл 0,5 % раствора или по 2 мл 2,5 % раствора. Для детей раннего возраста доза колеблется от 0,01 до 0,02 г или 0,4—0,8 мл 2,5 % раствора; для детей старшего возраста— 0,15—0,2 г в сутки. При нейротоксикозе суточную дозу разделяют на два введения. Внутривенно вводят на 10—15 мл 5 % раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (медленно!). Суточная доза аминазина составляется из расчета 0,001 г/кг.

Дроперидол блокирует симпатико-адреналовую систему, оказывает выраженное успокаивающее, противосудорожное и противорвотное действие, улучшает периферический кровоток, увеличивает систолический выброс, снижает температуру тела; при уменьшенном ОЦК умеренно снижает артериальное давление. При внутривенном введении продолжительность действия средних доз не превышает 3 ч, поэтому препарат вводят дробными дозами через каждые 4—6—8 ч.

Выпускают дроперидол по 10 мл 0,25 % раствора (2,5 мг в 1 мл). Разовая доза для детей — 0,5 мг/кг массы тела, но не более 15 мг (И. В. Маркова, В. И. Калиновская, 1980), поскольку это может вызывать снижение артериального давления и угнетение дыхания.

При судорожном синдроме, особенно на фоне гипокальциемии, внутривенно вводят 10 % раствор кальция глюконата. Детям грудного возраста — 1—2 мл.

При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды. Развитие отека легких требует применения пеногасителей. Для этой цели используют пары 30—40 % спирта. В качестве пеногасителя можно применять 10 % раствор антифоумсилана, который распыляют ингалятором или через банку Боброва с помощью маски. Продолжительность ингаляции — 15 мин 2—3 раза в день. Постоянно проводят оксигенотерапию.

С целью улучшения коронарного кровотока можно использовать дипиридамол (син. Курантил), избирательно улучшающий коронарный кровоток, повышающий толерантность миокарда к гипоксии и одновременно тормозящий агрегацию тромбоцитов. Последнее свойство препарата важно для предотвращения тромбогеморрагического синдрома.

Выпускают в таблетках по 0,025 г и ампулах по 2 мл 0,5 % раствора (0,01 г). Детям раннего возраста внутривенно вводят от 0,1 до 0,5 мл. Противопоказан при коллаптоидных состояниях.

Развитие гипотензии требует немедленного внутривенного введения крупно- или среднемолекулярных плазмозаменителей, глюкокортикоидов и 1 % раствора мезатона по 0,5—1 мл на 150—200 мл 10 % раствора глюкозы. Мезатон вводят сначала частыми каплями (40—60 капель в 1 мин), затем более редкими под контролем артериального давления.

Натрия оксибутират (натриевая соль γ- оксиальной кислоты — ГОМК) — дериват естественных метаболитов организма, относится к группе снотворных препаратов. Натрия оксибутират оказывает тормозящее действие на ЦНС и вызывает глубокий сон, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии, усиливает и пролонгирует действие других наркотических и анальгетических препаратов. В небольших дозах оказывает седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших — вызывает глубокий сон и наркоз. Седативный эффект достигается при введении 10—20 мг/кг массы тела, снотворный — 50 мг/кг, противосудорожный — до 100 мг/кг, противогипоксический— 150—170 мг/кг. Натрия оксибутират противопоказан при гипокалиемии и нарушениях ритма сердца.



Выпускают в порошке и ампулах по 10 мл 20 % раствора (200 мг в 1 мл). При внутривенном введении препарат разводят на 50 мл 5—10 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят очень медленно или лучше частыми каплями в течение 2—3 мин. Для ректального введения растворяют в 20—30 мл 5 % раствора глюкозы, а для внутреннего — в 20—30 мл 10% раствора глюкозы. Повторно препарат можно ввести через 6 ч.

При отсутствии эффекта от указанных препаратов или тяжелой коме можно использовать ганглиоблокаторы и пентамин или бензогексоний. Ганглиоблокаторы прерывают проведение нервных импульсов, понижают артериальное давление (расширяют кровеносные сосуды), нарушают аккомодацию, расширяют бронхи, уменьшают моторику органов пищеварительной системы, угнетают секрецию желез, учащают сердечные сокращения, понижают тонус мочевого пузыря. Таким образом, ганглиоблокаторы как бы вызывают вегетативную денервацию и тем самым повышают реактивность периферических адренергических и м-холинергических систем, что обусловливает более сильное влияние адреналина и ацетилхолина на организм.

Выпускают в ампулах по 1—2 мл 5 % раствора, бензогексоний — в ампулах по 1 мл 2,5 % раствора. Оптимальные дозы для детей 1-го года: пентамина — 2—4 мг/кг, бензогексония — 1—2 мг/кг, для детей до 3 лет: пентамина—1—2 мг/кг, бензогексония — 0,5—1 мг/кг массы тела (А. В. Папаян, Э. К. Цыбулькин, 1979).

Эффективность влияния ганглиоблокаторов оценивается по изменению окраски кожи, которая становится розовой, сухой, теплой, и по расширению зрачков.

При длительно продолжающихся судорогах применяют барбитураты короткого действия, к которым относится гексенал. Он оказывает снотворное действие, а большие дозы — наркотическое, угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, поэтому введение больших доз и повторные введения препарата опасны.

Выпускают в герметически закрытых флаконах по 1 г. Для ректального введения используют 10 % раствор из расчета 0,5 мл/кг массы тела. Внутримышечно вводят 5 % раствор (по 0,5 мл/кг) и внутривенно 0,5—1 % раствор медленно до получения эффекта, но при этом доза не должна превышать 15 мг/кг массы тела. Внутривенное введение гексенала должно осуществляться очень медленно под контролем частоты и глубины дыхания, частоты пульса и артериального давления. Для предупреждения ваготонического действия гексенала предварительно необходимо ввести 0,1% раствор атропина сульфата по 0,05 мл на 1 год жизни и 10 % раствор кальция глюконата.

Нужно помнить, что растворы гексенала неустойчивы, легко гидролизуются и разлагаются при стерилизации, поэтому их нужно готовить в асептических условиях на изотоническом растворе натрия хлорида или на воде для инъекций непосредственно перед введением. Хранить раствор гексенала можно не более 1 ч. Противопоказанием для его введения служит нарушение функции печени, почек, выраженная недостаточность кровообращения и угнетение дыхания. После введения препарата нельзя назначать другие противосудорожные препараты, поскольку это может привести к их кумуляции и угнетению дыхания. Кроме того, противопоказанием для использования гексенала является отсутствие аппаратуры для искусственной вентиляции легких.

При появлении признаков отека мозга проводят инфузионную терапию. Внутривенно вводят гиперонкотические растворы: концентрированную плазму, 10—15 % раствор альбумина из расчета 5—10 мл/кг массы тела. Затем инфузионную терапию продолжают, вводя 10 % раствор глюкозы с инсулином и калием. Однако перед этим целесообразно ввести лазикс (1—2 мг/кг) для улучшения кровообращения в малом круге и профилактики острой почечной недостаточности. Объем введенной жидкости не должен превышать диуреза.

При недостаточной эффективности указанных мероприятий и нарастающих признаках отека мозга необходимо использовать осмодиуретик маннитол в виде 10—20 % раствора из расчета 0,5—1 г/кг массы тела. Дозу необходимо вводить дробно: вначале половину, затем через 30—40 мин, если необходимо,— вторую.

Проявления метаболического ацидоза требуют коррекции (см. «Коррекция нарушений кислотно-основного состояния»). Кроме этого, необходимо контролировать и проводить коррекцию электролитного равновесия.

В лечении отека мозга с успехом используют методику наружной краниоцеребральной гипотермии. Л. Бакой и Д. Ли (1969), изучая эффективность применения гипотермии и гипертонических растворов, установили, что гипертонические растворы отвлекают воду в кровеносное русло, увеличивая ОЦК, гипотермия способствует удалению избытка жидкости в спинномозговой канал, приводит к уменьшению объема мозга (исчезают отек и набухание), улучшению мозгового кровообращения. Для краниоцеребральной гипотермии с успехом применяют матрацы-змеевики, через которые пропускают водопроводную воду температуры 8—10°С. С этой целью может быть использован аппарат «Холод-2». Можно прикладывать пузыри со льдом к волосистой части головы.

Краниоцеребральная гипотермия контролируется температурой в наружном слуховом проходе. При снижении ее в наружном слуховом проходе 26—28 °С и в прямой кишке до 30—32 °С развивается умеренная гипотермия, а температура поверхности мозга составляет приблизительно 23—25 °С (Г. М. Савельева, 1973). Продолжительность гипотермии—1,5—2,5 ч. При снижении температуры в прямой кишке ниже 30 °С гипотермию прекращают.

Для охлаждения при гипотермии используют обдувание вентилятором и обертывание мокрыми простынями.

Больного с отеком мозга следует уложить в постель, приподняв туловище и голову, что улучшает условия венозного оттока от головы. Такое положение больного особенно необходимо при искусственной вентиляции легких, при которой извращаются колебания внутригрудного давления, а среднее внутригрудное давление выше физиологического затрудняет приток венозной крови к правому отделу сердца и вызывает венозный застой на периферии.

В период развернутой клиники нейротоксикоза показано применение глюкокортикоидов. Назначение последних обусловлено необходимостью проведения заместительной терапии. Глюкокортикоиды уплотняют сосудистую стенку, вызывая противоотечный эффект при отеке и набухании мозга, отеке легких, усиливают антитоксическую функцию печени. Дозировка преднизолона определяется тяжестью состояния и в первую очередь выраженностью недостаточности кровообращения. В компенсированной стадии достаточной дозой преднизолона считается 1—2 мг/кг массы тела. При субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях дозу преднизолона увеличивают в исключительных случаях до 5—15 мг/кг. Вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозе. Улучшение состояния больного требует постепенного снижения дозы и затем полной отмены препарата.



При нейротоксикозе усиливается активность лизосомальных ферментов, кининов, плазмина, повышающих экссудацию, усиливающих некробиотические процессы и фибринолиз. С целью подавления или уменьшения повреждающего эффекта необходимо назначать трасилол и контрикал. Контрикал (препарат из ткани легкого) и трасилол (препарат из ткани околоушной железы) — антиферментные препараты, ингибируют активность трипсина, калликренна, плазмина. Препараты вводят внутривенно капельно по 500 ед/кг массы на 50—100 мл изотонического раствора глюкозы. При необходимости контрикал и трасилол вводят каждые 6 ч. По противовоспалительному и антиэкссудативному действию трасилол и контрикал сходны с глюкокортикоидами.

Профилактика и лечение синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания сводятся к нормализации периферического кровотока и назначению гепарина. Врачу важно помнить, что этот синдром протекает в три фазы. (М. С. Мачабели, 1970; К. Раби, 1974).

Первая фаза характеризуется нарастанием гиперкоагуляции в сочетании со стазом в результате высвобождения тромбопластина, активации факторов контакта, ацидоза и других нарушений, увеличением количества тромбоцитов (гипертромбоцитоз), укорочением времени свертывания по Ли—Уайту, времени рекальцификации плазмы, повышением чувствительности плазмы к гепарину, уменьшением количества свободного гепарина плазмы, увеличением количества фибриногена (гиперфибриногенемия). На тромбоэластограмме укорочены отрезки «г» и «К», увеличен отрезок «та».

В течение второй непродолжительной фазы развивается геморрагический синдром (кровоизлияние в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы). Микротромбы в капиллярном кровообращении или сгустки в крупных сосудах поглощают субстраты свертывающей системы (протромбин, фибриноген, активаторы и тромбоциты). Отмечается значительное снижение количества тромбоцитов. Не менее важное значение имеет тот факт, что ретикулоэндотелиальная система (РЭС), защищая организм, устраняет активированные факторы свертывания крови. РЭС, кроме того, препятствует оседанию фибрина. Вот почему при блокаде РЭС синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания протекает особенно тяжело (Э. Керпель-Фрониус, 1975). Этим обусловлено развитие тяжелой общей гипокоагуляции и тяжелых кровотечений (коагулопатия потребления). Во второй фазе (гипокоагуляции) — коагулопатии потребления — отмечается уменьшение количества тромбоцитов, фибриногена, протромбинового индекса, V и VII факторов свертывания, удлинение времени свертывания по Ли—Уайту, появление в крови фибриногена Б, продолжительные этаноловый и протаминсульфатный тесты, усиление фибринолитической активности. На тромбоэластограмме отрезок «та» — уменьшен, отрезки «г» и «К» удлинены.

На протяжении третьей фазы геморрагический синдром становится еще более выраженным, что объясняется присоединением к коагулопатии потребления фибринолиза. Катастрофические кровотечения возникают в связи с развитием острого протеолиза, представляющего собой вторичный фибринолиз. В связи с отсутствием факторов свертывания отмечается уменьшение количеств; тромбоцитов, показатели биохимической коагулограммы резко увеличены или не определяются. На тромбоэластограмме отмечается еще большее увеличение показателей «г» и «К» при значительном изменении амплитуды «та», которая быстро достигает нулевой величины вследствие растворения сгустка. При выраженной фибринолитической активности кровь может совсем не свертываться в связи с распадом фибриногена. В таких случаях на тромбоэластограмме регистрируется прямая линия.

В первой фазе нейротоксикоза с целью профилактики синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания можно использовать дипиридамол, избирательно действующий как коронарорасширяющий препарат, но и одновременно тормозящий агрегацию тромбоцитов. При развернутой клинике нейротоксикоза назначают гепарин в разовой дозе 100—150 ЕД/кг массы тела. Разовую дозу ввести повторно можно через 6—8 ч. Контролем оптимальной дозы служит время свертывания крови, которое должно увеличиваться при гепаринизации в 2—3 раза, но не превышать 18—20 мин. При удлинении времени свертывания дозу гепарина постепенно уменьшают на 30—50 ЕД в каждый прием, чтобы предотвратить синдром рикошета.

Недостаточная эффективность гепарина диктует необходимость коррекции дефицита коагуляционных факторов, которая осуществляется прямым переливанием крови от донора, введением фибриногена (0,3—0,5 г) или 5% раствора кислоты аминокапроновой (5 мл/кг массы). Для исключения передозировки гепарина можно использовать метод контроля, при котором наблюдается лизис тромба чужой крови, добавленной в испытуемую несвернувшуюся кровь. Более точным методом является протаминосульфатный тест: укорочение времени свертывания после добавления протамина сульфата указывает на передозировку гепарина.