Вы здесь

Методы катетеризации сосудов и осложнения

Инфузия в вены головы. На участке головы сбривают волосы, обрабатывают поверхность кожи антисептическим средством. Голову ребенка фиксируют так, чтобы обработанная сторона находилась сверху. Основной ствол поверхностной височной вены выше ушной раковины пережимают пальцем, находят подходящую для пункции вену и пунктируют обычной или специальной иглой со шприцем, заполненным изотоническим раствором натрия хлорида. Фракционно вводят растворы или специальные средства (антибиотики, белковые препараты, глюкозу). Фракционные струйные введения сопряжены с опасностью перегрузки венозного русла, анафилактических или аллергических реакций, особенно при вливании белковых препаратов и крови. По этой методике можно производить и капельное введение растворов после фиксации иглы лейкопластырем, хотя это сопряжено с большим неудобством в связи с необходимостью длительно фиксировать голову ребенка.

Для венепункции могут быть использованы любые вены, но наиболее удобны крупные подкожные вены локтевого сгиба или тыльной поверхности кисти. При продолжительных вливаниях руку фиксируют шиной Крамера. Такая тактика оправдана при наличии у больного хорошо контурируемых вен для проведения непродолжительной терапии.

У новорожденных и грудных детей применение метода внутривенной инфузии затруднено в связи с его техническими особенностями и слабой выраженностью венозной сети. Поэтому венепункция у детей требует значительного умения и опыта. Больше для этих целей подходят вены головы—поверхностная височная вена или вены тыла кисти.

У новорожденных для инфузионной терапии часто используют пупочную вену, которая не облитерируется в течение 15 дней после рождения. Значительный ее диаметр позволяет ввести катетер и производить инфузию с оптимальной скоростью, а также осуществлять забор крови для исследований. Эту вену широко используют в неотложных ситуациях у новорожденных, когда нет времени на поиск и катетеризацию периферических вен.

Пупочная вена проходит от пупка к печени в серповидной связке. Ее можно выделить при верхнепоперечном разрезе брюшной стенки под местной анестезией. До разреза брюшины вену перевязывают, выводят кверху и выделяют между двумя зажимами. В проксимальном отрезке вены делают насечку, куда вводят полиэтиленовый катетер, который может служить для длительной инфузии при соблюдении должной асептики и правил инфузионной терапии.

Основным недостатком данного метода является быстрое развитие флебита и тромбофлебита при введении концентрированных растворов глюкозы, особенно с добавлением калия хлорида или других средств, вызывающих раздражение внутренней оболочки (кальция хлорида, дипразина, аминазина и др.); отсутствие условий для контрольных исследований ЦВД. При выраженных гидроионных нарушениях, когда предполагается провести продолжительную инфузионную терапию, следует отдавать предпочтение катетеризации крупных венозных стволов силиконизированными катетерами одноразового пользования. Катетеры вводят путем пункции вены иглой с последующим введением через ее просвет катетера. Через иглу в просвет вены вводят леску, а затем по ней вращательными движениями—катетер (закрытая катетеризация по Сельдингеру). В том случае, если катетеризация путем пункции не удается или вены плохо контурируются, проводят после выделения вены хирургическим путем открытую катетеризацию.

Катетеризация крупных вен у детей показана при явлениях выраженной дегидратации или токсикоза. При судорогах и повышенной возбудимости ребенка пункцию крупной вены можно осуществлять под масочным наркозом азота закисью (50—70 %) с кислородом или применяя внутримышечно диазепам в терапевтической дозировке, который не угнетает дыхание и кровообращение. Закрытую катетеризацию по Сельдингеру наиболее целесообразно осуществлять под местной анестезией раствором новокаина (0,25 %) в месте прокола иглой, который вводят небольшими порциями по мере продвижения иглы.

Катетеризация вены открытым способом. Под местной анестезией делают косой разрез длиной 1—3 см в области проекции вены (при катетеризации локтевой вены для выявления проекции вены предварительно накладывают жгут на плечо), тупым,способом выделяют вену, берут на лигатуры, и путем пункции толстой иглой вводят катетер по описанному выше способу. Если этот прием не удается, производят насечку венозного ствола с последующим введением катетера, предварительно заполненного изотоническим раствором натрия хлорида или новокаином. Желательно катетер продвинуть до подключичной вены (при подсасывании шприцом свободно поступает кровь), чтобы обеспечить возможность забора крови для биохимических исследований и измерения ЦВД. Желательно, чтобы просвет вены был в 1,5 раза больше, чем наружный диаметр катетера. Это уменьшает вероятность развития флебита.

Закрытая катетеризация путем чрескожной пункции вены. Иглы с синтетическими насадками обычно вводят в периферические вены. Пункцию производят иглой с надетой на нее насадкой-катетером. После введения иглы в просвет вены насадку продвигают в просвет вены, а иглу извлекают. Для предотвращения вытекания крови из катетера-насадки и тромбоза его в просвет вводят мягкий синтетический мандрен, выступающий из катетера в вену на 1,5—2 см и с наружного конца на 5—10 см. После введения катетера на должную глубину мандрен удаляют и подсоединяют капельницу.



Катетеризация по Сельдингеру. Пункция вены осуществляется иглой, через которую вводят проводник-леску, диаметр которого соответствует  диаметру иглы и катетера, или специальные иглы Сельдингера диаметром 1,2—1,4 мм, имеющие на конце скос 45°.

Катетеризация подключичной вены. Больной лежит в горизонтальном положении на спине (для профилактики воздушной эмболии), головной конец операционного стола опущен на 10—15°. Голова больного повернута в противоположную пункции сторону. Пункцию производят шприцем с насаженной на него иглой соответствующего диаметра (1—1,5 мм и длиной 7—9 см). Шприц заполняют 0,25 % раствором новокаина (тримекаина). Пункцию производят на границе внутренней и средней трети ключицы (ниже ее на 1 см) краниомедиально под углом 30° в промежуток между I ребром и ключицей. Прокалывают реберно-ключичную связку, иглу продвигают дальше почти в горизонтальной плоскости в направлении задних отделов яремной вырезки. По мере продвижения иглы производят поршнем шприца непрерывное подсасывание. Если игла попадает в просвет вены и в шприц начинает поступать кровь, следует сразу прекратить ее продвижение и сделать катетеризацию вены непосредственно через иглу или через проводник-леску, который предварительно вводят через иглу в вену, затем удалить иглу. По проводнику вращательными движениями вводят катетер.

Для облегчения введения катетера пункционное отверстие в коже можно слегка расширить зажимом москит. После введения катетера проводник-леску удаляют; предварительно проверив ток крови через катетер, подсоединяют капельницу. Катетер фиксируют к коже лейкопластырем (после обработки отверстия в коже клеем БФ) или лигатурой. При этом для предотвращения сжатия на катетер наклеивают кусочек лейкопластыря.

Возможные осложнения: прокол плеврального купола с развитием пневмо-, плевро- или гемоторакса; прокол подключичной артерии и образование гематомы; воздушная эмболия; эмболия частью катетера при извлечении его через иглу с острым концом; закручивание или завязывание проводника-лески узлом (под влиянием тока крови при длительной манипуляции).

Пункцию внутренней яремной вены производят над верхним краем ключицы и кнаружи от ее грудного конца на 0,25—2 см. Из этой точки проводят иглу в сагиттальной плоскости под углом 30—40° к горизонтальной плоскости и попадают в вену, которая расположена на глубине 3—4 см. Катетеризацию выполняют по одной из указанных выше методик. Пункцию яремной вены считают более безопасной, поскольку реже повреждается плевральная полость. Хорошее поступление крови при натягивании шприцем свидетельствует о том, что катетеризация проведена, правильно. Желательно положение катетера контролировать рентгенологически.

После окончания внутривенных вливаний в просвет катетера вводят 1—2 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида и 100 ЕД гепарина, и катетер закрывают стерильной пробкой. Через отверстие в пробке можно вводить лекарство, после чего его промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Для профилактики инфицирования важно строго соблюдать асептику при пользовании катетером: ежедневно менять повязку; при покраснении кожи, появлении припухлости катетер удаляют.

Катетеризация крупных сосудов на протяжении длительного периода лечения обеспечивает оптимальные условия для соблюдения всех правил асептики; лучше применять силиконизированные резиновые катетеры, а не поливиниловые (последние вызывают большую тканевую реакцию). Для профилактики образования тромба необходимо ввести гепарин в просвет катетера в перерывах между инфузиями; забор крови для исследований должен проводить специально обученный персонал; ежедневно обрабатывать кожу в месте введения катетера, а также строго соблюдать асептику. Очень важна ежедневная смена системы.

Вероятность возникновения сепсиса зависит от продолжительности нахождения катетера в вене (чаще в течение 10—12 дней; К. А. Смит, 1980). Инфекция в кровеносном русле проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, глюкозурией (если последняя не связана с другими причинами). Наличие последней устанавливают с помощью посева.

Лечение. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности; удаление катетера при появлении первых признаков инфицирования.