Вы здесь

Методы стимуляции родов

Обычно используются два метода — применение веществ, стимулирующих деятельность матки, и хирургический разрыв околоплодной оболочки. Когда принято решение о необходимости стимуляции, лучше при возможности использовать оба метода одновременно.

Окситоксические средства

1.    Хотя в настоящее время применение касторового масла непопулярно и считается негуманным, нет сомнений в том, что, попадая через рот и распадаясь с выделением свободной рициноловой кислоты (Касторовое масло расщепляется с выделением рициноловой кислоты.) оно поглощается и действует непосредственно на матку, увеличивая степень ее сокращаемости примерно в 3 раза. После применения клизмы активность матки также обычно повышается, хотя и не в такой степени. В этом случае деятельность ее рефлекторная по своей природе. Но многих случаях, когда близок срок начала родов, сочетапного действия касторового масла и клизмы достаточно, чтобы начать их. По традиции назначают и теплую ванну, хотя она не оказывает заметного стимулирующего действия, но может, однако, облегчить колики вследствие спазма кишечника, являющиеся наиболее неприятным моментом при применении этого метода. Все три процедуры обычно обозначаются сокращением «ОВЕ» (МВК) (МВК — масло, ванна, клизма.). Будучи эффективными ближе к нормальному сроку родов, МВК никогда не вызывают тетануса матки. Мы полагаем, что использование МВК в некоторой степени сохраняет за собой место при стимуляции родов.

2.    Внутривенное вливание синтетического окситоцина (Syntocinon, Sandoz), которое не дает прессорного эффекта, в значительной степени вытеснило применение МВК. Внутривенный «капельный» метод был впервые популяризирован Theobald с соавт. (1948). До этого экстракты передней доли гипофиза часто вводились внутримышечно с переменным или непредсказуемым эффектом, иногда вызывая опасный спазм матки или ее случайный разрыв. В последнее время испытывалось применение назальной ингаляции окситоцина и таблеток с окситоцином, но их действие не так хорошо контролируется, как при «капельном» методе, и поэтому сейчас назначать их не рекомендуется. Продолжительная неподвижность, необходимая при установлении капельницы, и нарастающая боль вызывают значительный дискомфорт у рожениц, поэтому успех будет одноразовым, так как женщина может больше никогда не позволить себе забеременеть, лишь бы не повторять такую процедуру. Вливание синтетического окситоцина нужно начинать с концентрации 0,5 ЕД в 0,5 л 5% водного раствора глюкозы, со скоростью 20 капель в минуту, постепенно повышая ее до тех пор, пока не появятся и установятся достаточно регулярные сокращения матки. Для максимальной безопасности нужно механически регистрировать сокращения матки и использовать электрокардиографию плода. Это особенно важно при применении эпидуральной анестезии, так как в этом случае отсутствует боль — предупредительный сигнал Природы. Мы нашли, что тест на чувствительность к оксигоцину не имеет достаточно большой ценности, так как даже если он отрицательный, показания к стимуляции от этого не изменяются и сочетание окситоциновой и хирургической тактики может остаться эффективным.

3.    Простагландины. Существует целый ряд таких веществ, но для стимуляции родов простагландин Е2, вероятно, является лучшим из них. Он вводится при помощи капельницы аналогично окситоцину, хотя его можно назначать и для орального приема или применять в виде таблеток. Поскольку при этом есть тенденция к развитию гипертонуса матки, их нужно применять только в случаях, когда есть возможность постоянно и внимательно наблюдать за силой и частотой сокращений матки. Недостатком простагландинов является то, что они могут вызывать тошноту, рвоту и диарею. Простагландин Е2 особенно подходит для тех случаев, когда шейка матки не созрела. Он в отличие от окситоцина не вызывает задержки жидкости, поэтому его можно использовать и при преэклампсии.

Beazley, Gillespie (1971) советуют вводить простагландин Е2 (0,5 мг в 1 мл этанола на 100 мл стерильного нормального изотонического раствора натрия хлорида) очень медленно при помощи большого полиэтиленового катетера, постепенно увеличивая скорость вливания до достижения эффективных сокращений матки, после чего скорость вливания следует сохранять постоянной, если не будет наблюдаться гипертопус матки, при котором скорость введения нужно уменьшить. В этом случае лучше всего механически регистрировать сокращения матки.

Хирургические методы

В практике используются следующие методы стимуляции родов: «обдирание» оболочек; высокий прокол с использованием катетера Дрю—Смита и разрыв оболочек. Метод стимуляции родов с помощью гидростатического мешка не популярен, так как мешок смещает предлежащую часть плода, хотя недавно было сообщение о 200 случаях применения пластикового катетера с баллоном. В этих наблюдениях было одно ручное предлежание, одно предлежание пуповины и три случая ее выпадения. Такие приспособления, как расширитель Краузе и свернутый спиралью желудочный зонд, представляют сейчас только исторический интерес.



Обдирание оболочек. Этот способ стимулирования родов является наименее эффективным и половинчатым, причем интервал между стимуляцией и родами (ПИР) может быть слишком длинным для того, чтобы быть безопасным. Катетер Дрю—Смита можно использовать, даже когда предлелгащая часть свободна, и теоретически оболочки можно сохранить хотя, к несчастью, не всегда.

Достоинствами метода является то, что можно отсосать большую часть амниотической жидкости, чтобы облегчить матку, а затем исследовать ее на наличие мекония; можно получить также некоторое представление о количестве жидкости, причем если ее мало и она густая, то это предвещает развитие дистресс-синдрома плода во время родов из-за малых резервов плаценты. Недостатком этого метода является его меньшая эффективность по сравнению с разрывом оболочек, НИР в 2 раза длиннее и осложнений не меньше. В результате использования катетера может образоваться «кровяной кран», если повреждается плацента или разрывается предлежащий сосуд (к счастью, очень редко). Применение этого способа у резус-отрицательных женщин с резус-положительным плодом может привести к значительному поступлению плодной крови в организм матери. Разрыв оболочек увеличивает продолжительность выхода амниотической жидкости и роды замедляются. При этом способе ПИР самый короткий, но если предлежащая часть плода недостаточно продвинулась, то может произойти выпадение пуповины.

Осуществление метода. Женщине объясняют причину стимуляции и обсуждают с ней возможность кесарева сечения. Ей нужно внутримышечно ввести 1500 мг ампициллина, разделенные на три дозы, за 18 т, непосредственно предшествующих разрыву оболочек. Чтобы достичь наибольшего успеха, лучше начинать стимуляцию с применения МВК и, спустя 6 ч, когда сокращения матки максимальны, дать седативное средство, например 100 мг пегидина, и пальцами раскрыть шейку настолько, чтобы в нее входили два пальца. Затем в нижнем сегменте матки убирают насколько возможно оболочки и вставляют катетер Дрю—Смита, чтобы отсосать возможное количество амниотической жидкости, и, наконец, разрывают оболочки. После этого проводят внутривенное вливание синтетического окситоцина в 5% растворе глюкозы. Начинать нужно с концентрации 2,5 ЕД/л и со скоростью 20 капель в минуту. Затем скорость вливания постепенно увеличивают в пределах часа, пока не появятся сокращения матки, и регулируют по необходимости. Иногда требуются большие концентрации. Женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача или акушерки, причем полезно ввести в трубку капельницы вблизи иглы Y-образное приспособление, через которое можно было бы быстро подать раствор 100 мг петидина в 200 мл 5% глюкозы, если сокращения матки станут слишком сильными, а поступление окситоцина немедленно прекратить. Частоту и силу сокращений матки регистрируют каждые 15 мин или чаще, если необходимо, причем за ритмом сердцебиений плода тщательно наблюдают и капельницу сразу отключают, как только он нарушается. Очень много говорят о пользе использования насоса Кардиффа для регуляции дозы при механической регистрации сокращений матки и непрерывной регистрации частоты сердцебиений плода при помощи электрокардиографа с электродами, наложенными на череп плода.

Однако при тщательном клиническом наблюдении можно достичь удовлетворительного контроля стимуляции и в том случае, когда такие методы недоступны.

Если через 24 ч после разрыва оболочек вторая стадия родов не началась, то показано кесарево сечение, так как после этого срока резко возрастает перинатальная смертность. Любые сомнения относительно продолжения стимуляции на этой стадии указывают на необоснованность начального решения ее проведения и на отсутствие необходимости в этом.

Во многих случаях до этого момента приходится прибегать к вмешательству из-за развития дистресс-синдрома у матери или плода.