Вы здесь

Наблюдение резус-отрицательной женщины

В решении проблемы резус-фактора есть большие достижения.

  • 1.    Знание того, что гемолитическая болезнь новорожденных является результатом резус-несовместимости.
  • 2.    Обменное переливание крови при родах.
  • 3.    Внутрибрюшинное переливание крови плоду в матке.
  • 4.    Предотвращение изоиммунизации благодаря использованию антирезусных гамма-глобулинов во время родов и в других ситуациях, когда происходит значительное попадание крови от плода к матери.

Хотя гемолитическая болезнь новорожденных наблюдается преимущественно у многорожавших женщин, существенно важно определить группу крови и наличие резус-фактора у каждой беременной при первом дородовом визите, так как даже первородящая женщина уже может быть сенсибилизированной в результате переливания крови, лечебного аборта или (крайне редко в настоящее время) внутримышечной инъекции неподходящей крови. Если пациентка резус-отрицательная, то ее кровь нужно исследовать на антитела и определить их титр. Если она повторнородящая, то в анамнезе могут быть дефективные или мертворожденные дети.

Допуская, что женщина является первородящей, и если нет данных о предшествующей сенсибилизации, а в крови не найдено в первый раз антител, то ее кровь нужно снова подвергнуть анализу на резус-антитела на 34-й неделе беременности. Если опять они не будут обнаружены, то можно быть уверенным, что ребенку ничего не угрожает и лечения не требуется. Во время родов, однако, нужно снова определить наличие резус-фактора ребенка, и если ои положительный, то матери необходимо ввести антире-зусный иммуноглобулин (100 мкг внутримышечно), чтобы предотвратить сенсибилизацию вследствие проникновения клеток плода в ее кровь. Дальнейшей мерой может быть проведение теста Кумбса с кровью из пуповины лишь в том случае, если ребенок болен. Хотя при помощи метода Клейхауера и можно определить количество крови плода, попавшее в русло циркулирующей крови матери, предполагается, что утечка всегда имеет место, когда плод резус-положительный, и поэтому для профилактики следует давать гамма-глобулин. Основное значение число Клейхауера приобретает в тех случаях, когда утечка необычно большая и нужно назначать большие профилактические дозы антирезусного гамма-глобулина. Это наблюдается при кесаревом сечении и других оперативных родах. Если антитела обнаружены при первом посещении врача, можно считать, что женщина уже сенсибилизирована. Нужно определить генотип мужа. На 24-й неделе беременности необходимо определить титр антител, и если он выше начального, то следует сделать прокол амниотической оболочки, чтобы выяснить степень гемолиза. Ее определяют по высоте пика па волне 450 нм при спектрофотометрическом анализе амниотической жидкости. Увеличение оптической плотности на этой длине волны до 0,18 или выше указывает на то, что плод уже испытывает неблагоприятное влияние и, если эти результаты подтверждаются при втором проколе через неделю, то моя?ет быть показано внутрибрюшинное переливание крови плоду в матке, как это советует Liley. Иногда может потребоваться второе или третье такое переливание через 3 и 6 нед, в родах и обменное переливание после 34-й педели.

Если титр антител на 24-й неделе не вырос по сравнению с исходным, то нужно повторить анализ па 28-й неделе и снова на 32-й и 36-й педеле беременности. Значительное увеличение титра антител на любом сроке указывает на то, что ребенок подвергся влиянию иммунологического конфликта, при этом необходимо получить дополнительную информацию при помощи прокола околоплодного пузыря. Если спектрофотометрический анализ на любом сроке беременности до 32-й недели показывает увеличение пика оптической плотности до 0,18 или выше на волне 450 нм, то показано внутрибрюшинное переливание крови плоду, но если это будет обнаружено позже, то лучше провести роды и сделать обменное переливание крови.

Амниоцентез

Когда женщина лежит на спине, а ее мочевой пузырь опорожнен, можно пальпировать плод. Это очень ценный и простой способ определения вероятного положения плаценты, которую нельзя прокалывать. В 4 случаях из 5 плод закрывает плаценту. Если есть возможность, то положение плаценты можно определить при помощи одного из методов. В общем следует избегать проколов с брюшной стороны плода, так как при этом можно проколоть плаценту или повредить пуповину. Наилучшим местом для введения иглы является участок задней части шеи плода. При соблюдении всех антисептических и асептических предосторожностей кожу и брюшную стенку на выбранном участке инфильтрируют 1 % ксилокаином затем иглу для поясничных пункций (размер № 18) вводят в околоплодный пузырь. Если насасывается кровь, то значит задета плацента и нужно выбрать другое место прокола. Отсасывают несколько миллилитров жидкости и иглу вытаскивают. Если в пробе есть немного крови, то ее можно удалить при помощи центрифугирования. Пробу проверяют затем на кровяной пигмент с помощью спектрофотометра и полученную кривую сравнивают с кривой для нормальной жидкости, как это предлагает Li ley (1963b). Показание на волне 450 нм дает информацию о количестве билирубина и других родственных пигментов, причем, чем больше отклонение от нормальной кривой, тем больше степень гемолиза. Измерение оптической плотности производится в диапазоне 350 — 650 нм. Эти показания наносят в полулогарифмической шкале на график, чтобы можно было провести прямую линию, и затем с него считывают данные об оптической плотности на волне 450 нм (рис. 12.2).

Спектрофотометрическое исследование ликвора

При проявлении гемолиза выброс избыточного билирубина в ампиотическую жидкость обусловливает более высокое значение его (на волне 450 нм), чем в норме, и эту разницу можно подсчитать. Разница в оптической плотности больше 0,18 указывает на необходимость переливания крови плоду, а решение вопроса о внутрибрюшинном переливании крови плоду в матке или сразу после родов зависит от того, достаточно ли плод зрелый для выживания после родов. Freda (1965) построил очень удобный график предсказания, который является полезным при выборе наилучшего способа лечения (рис. 12.3).

Критерий Фреда при проколе амниотической оболочки

Seppala, Ruoslahti (1973) показали, что концентрация белка в ампиотической жидкости заметно возрастает в тяжелых случаях резусной изоиммунизации, и предположили, что этот факт может быть использован как дополнительный показатель серьезности болезни. Прокол ампиотической оболочки не лишен опасности: можно занести инфекцию, вызвать выкидыш или порвать пуповину.

Чрезбрюшинная трансфузия в матку



Давно известно, что ребенок может абсорбировать кровь через свою брюшину. Учитывая, что это справедливо и для плода в матке, Davis попытался воспроизвести этот процесс. Однако заслуга создания техники введения крови в брюшную полость плода в матке, принадлежит Liley (1963), который спас многих «резус-конфликтных детей» от смерти. Количество переливаемой крови зависит от 'зрелости плода: на 24-й неделе — 30 мл, на 28-й неделе — 70 мл и на 32-й неделе — 100 мл. Большие количества могут привести к переполнению брюшной полости плода, истечению крови в амниотическую оболочку, а также к выкидышу или преждевременным родам.

Установление расположения брюшного пузыря плода представляет значительные трудности, особенно для подвижного недозрелого плода. Поэтому за 48 ч до предполагаемого переливания производят последний диагностический прокол амниотической оболочки и, не удаляя иглу, через нее вводят 10 мл урографипа. В течение следующих 2 дней он заглатывается плодом и обрисовывает на рентгенограмме кишечник (см. рис. 3.14). Используя это как указатель после локальной инфильтрации тканей матери 1% ксилокаином, в нижний левый квадрант брюшной полости плода (для того чтобы не попасть в печень) вводят прямую иглу 16-го размера со стилетом. Ее положение затем верифицируется по контрастной рентгенограмме, сделанной после быстрого введения через иглу 3 мл урографина. На рентгенограмме будет видно растекание урографипа и вокруг кишечника (рис. 12.4). Затем через иглу вставляют эпидуральный катетер Портекс (Рогtex epidural catheter) до тех пор, пока он не свернется в спираль, после чего иглу удаляют. Слегка уплотненную свежую гепарини-зированную резус-отрицательную кровь медленно вводят со скоростью 40 мл/ч в соответствующем количестве, после чего катетер удаляют.

Урография в брюшной полости плода (рентгеновский снимок)

Перелитые клетки живут (если только они свежие) примерно 2—3 нед, после чего процедуру нужно повторить, если для родов еще слишком рано. Одним из наиболее частых осложнений после переливания являются преждевременные роды, по их можно предотвратить внутривенным введением 20 мг изоксуприна гидрохлорида (Fuvadilon, Duphar) и пероральным приемом через 6 ч, или используя сальбутамол, β-адренергический стимулянт, подавляющий активность гладкой мускулатуры. При их применении появляющуюся тахикардию матери и плода можно снять практололом (избирательным блокатором β-адренорецепторов сердца), вводя его внутривенно. При рождении ребенок может испытывать затруднения дыхания из-за переполнения живота кровью. В этом случае для удаления ее избытка нужно сделать парацентез, по очень осторожно, чтобы не попасть в увеличенную печень.

Роль преждевременных родов

Роды нужно проводить в то время, когда опасность дальнейшего пребывания плода в матке перевешивает отрицательные последствия недозрелости. Определение этого момента нужно хорошо продумать, причем желательно обсудить эту проблему с педиатром-неонатологом, чтобы оценить степень возможного риска. Полезно определить отношение л : с в амниотической жидкости, и если оно составляет 1,5 : 1 или меньше, то роды нужно провести обязательно. Матери внутримышечно вводят 10 мг дексаметазона и через 48 ч еще 4 мг также внутримышечно. Сочетание преждевременности (со своими осложнениями в виде ядерной желтухи и синдрома затрудненного дыхания) с гемолитической болезнью всегда дает смертельный исход. Использование дексаметазона повышает отношение л : с.

Во многих случаях есть необходимость проведения родов между 34-й и 36-й неделей беременности или раньше. В этих условиях стимуляция родов, даже при помощи внутривенного вливания окситоцина, может в течение 48 ч пе вызвать родовой деятельности. К тому же женщины, которые уже потеряли ребенка в результате гемолитической болезни, находятся в состоянии напряжения, задерживающего эффективную деятельность матки, хотя в этом случае может помочь эпидуральная анестезия. Поэтому для матери и плода лучшим выходом являются оперативные роды. Как правило, если после стимуляции в течение 1 или 2 ч родовая деятельность не начинается, то спустя 24 ч без колебаний делают кесарево сечение. Перспективы на будущие беременности положительные. Даже в легких случаях не нужно допускать перезрелости плода, чтобы не ухудшить его состояние.

Наблюдение за родами

Во время родов пуповину пережимают как можно раньше, чтобы предотвратить дополнительное поступление антител из плаценты. Нужно взять пробу крови из пуповины, а ее отделить на расстоянии 7,5 см от пупка, чтобы легче было проводить обменное переливание крови. Проверяют уровень гемоглобина в крови, для обнаружения антител проводят прямой тест Кумбса, и если делали внутрибрюшинное переливание, то определяют процентное содержание взрослых (перелитых) клеток по методике Клейхауе-ра. В серьезных случаях процентное содержание может достигать 95.

Наблюдение и помощь после родов

Ребенка переводят в специальную палату для новорожденных (роды в подобных случаях следует проводить только в тех отделениях, где есть такая возможность), где ему обеспечивают обычный уход для преждевременно родившихся детей. Обменное переливание крови показано в тех случаях, когда уровень гемоглобина в пуповине составляет 10,5 г/л или меньше, а также, когда уровень билирубина в крови поднимается до 342,08 мкмоль/л. Уровень билирубина нужно измерять ежедневно до тех пор, пока он не начнет падать. Кормление грудью не противопоказано. Kritzel с соавт. (1972) заметили, что если ребенку давать фенобарбитал или никетамид, то опасность гипербилирубинемии уменьшается, а потребность в обменном переливании крови снижается.