Вы здесь

Наблюдения при заболеваниях сердца во время беременности и родов

Среди сердечных заболеваний, встречающихся при беременности, наиболее частыми остаются ревматические поражения митрального клапана и клапана аорты. Благодаря широкому применению в Великобритании и США долгодействующих сульфаниламидов и пенициллина у больных, страдавших ревматизмом в активной стадии, наблюдается снижение тяжести острых ревматических заболеваний, уменьшается и число случаев ревматического поражения сердца у беременных. Совершенствование средств и методов обеспечения нормальной жизни людей с врожденными пороками сердца, своевременные хирургические операции привели к тому, что в дородовой клинике более часто стали встречаться пациентки после оперативного лечения таких пороков. Так, Szekely, Snaith (1974) установили, что в период между 1942 и 1951 г. соотношение врожденных и ревматических заболеваний сердца в Ньюкасле составляло 1 : 20, а между 1962 и 1971 гг. — уже 1:3. С акушерской точки зрения, характер наблюдения за беременными с заболеваниями сердца в основном не меняется, независимо от природы поражения этого органа. Некоторые специфические нарушения представляют особые проблемы и будут рассмотрены ниже.

Оценка опасности

Нью-Йоркская ассоциация кардиологов предлагает классификацию сердечных заболеваний у беременных женщин по степени функциональной несостоятельности сердечно-сосудистой системы применительно к повседневной жизни и работе. Классификация включает следующие категории:

  • 1-я    степень — органические заболевания сердца без ограничения двигательной активности.
  • 2-я    степень — одышка при дополнительной двигательной активности (торопливость, тяжелая домашняя работа, мытье полов и т. д.). Больные с функциональной несостоятельностью этой степени могут пройти один пролет лестницы, но часто останавливаются на площадке, чтобы «перевести дух».
  • 3-я    степень — обычная легкая физическая деятельность вызывает затруднения дыхания. Больные часто не способны к проведению обычной домашней работы без затруднения дыхания, они по нескольку раз останавливаются, проходя вверх па один лестничный пролет.
  • 4-я    степень — затруднение дыхания в покое. Больные не способны к физической деятельности.

В ряде случаев даже при тщательном наблюдении нельзя обнаружить снижение функциональной способности сердечно-сосудистой системы хотя бы на одну степень. Поэтому цель дородовой помощи заключается в своевременном распознавании этого.

Хотя классификация Нью-Йоркской ассоциации полезна в практическом отношении, она не является методом точного установления характера течения беремепностп у больных с заболеванием сердца. Особое внимание в связи с этим уделяется анамнезу. Многие формы сердечных заболеваний отличаются точным прогнозированием развития, и поэтому чем ближе у данной больной развитие болезни к естественному концу, тем менее вероятно, что сердце справится с функциональными нагрузками, обусловленными беременностью. Самочувствие больной во время предшествующей беременности, особенно если она находилась под хорошим наблюдением, является неплохим индикатором ее вероятного самочувствия при текущей беременности, как как оно вряд ли может быть лучше, чем в предыдущем случае. Следует обращать особое внимание на признаки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выявленные при обследовании. Например, но появлению функциональной несостоятельности сердца больную со склерозированным митральным стенозом можно отнести к 1-й или 2-й степени, а при беременности у нее легко может развиться острый отек легких. Значительное расширение сердца — обычно неблагоприятный признак при митральном пороке, так как существует связь между ним и возникновением фибрилляции предсердий.

Антенатальный уход

Было бы идеально, чтобы беременных с заболеванием сердца при каждом дородовом посещении больницы осматривали и акушер, и кардиолог. Если это невозможно, то больная должна показаться кардиологу в ближайшее время, а затем проверяться у него раз в месяц па протяжении всей беременности. Желательно, чаще, чем здоровую женщину, осматривать такую пациентку в дородовой клинике, исключая связанные с этим напряжения и при необходимости обеспечивая больную транспортом. Необходимо также содействие работников социального медицинского обеспечения для оказания помощи на дому больным с какой-либо степенью функциональной несостоятельности сердечно-сосудистой системы. Больной следует обеспечить возможность отдыха в послеобеденное время в течение минимум 2 ч, а также ежесуточный сон по меньшей мере в течение 9 ч. Чрезмерное увеличение массы тела при беременности создает нагрузку на сердце и этого надо избегать. Все больные с заболеваниями сердца во время беременности должны соблюдать диету с высоким количеством белка и возможно низким содержанием углеводов, а также ограничивать прием соли.

Особенно важно, чтобы такие больные как можно раньше после начала беременности были осмотрены стоматологом для устранения кариеса зубов из-за опасности возникновения подострого бактериального эндокардита. За 1 или 2 ч до начала лечения кариозных зубов надо принять антибиотики, например ампициллин, по 250 мг иерорально в капсуле, а затем повторять прием каждые 6 ч в течение 2 или 3 дней. При необходимости используют общие анестетики, начальную дозу их вводят парентерально. Интенсивное консервативное лечение зубов не требует длительного применения антибиотиков.

Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности во время беременности являются анемия и инфекции верхних дыхательных путей. Для предупреждения этого при заболеваниях сердца во время беременности больным назначают препараты железа и фолиевую кислоту, а при первых симптомах острых респираторных заоолевании рекомендуют постельный режим с последующим наблюдением врача. Фебрильная температура или упорный кашель являются показанием для госпитализации. При каждом дородовом посещении, кроме обычного акушерского обследования, определяется частота пульса беременной. Если она превышает 100 ударов в минуту, то это также является одним из показателей для госпитализации. Госпитализируют беременных с повышением венозного давления сверх 200 мм вод. ст. При осмотре пациентки особое внимание уделяют выявлению отеков как общих, так и органных, например ранних признаков отека легких. При появлении отеков необходима госпитализация беременных с сердечными заболеваниями.

Значение госпитализации в наблюдении беременной с заболеваниями сердца

В течение многих лет, как правило, рекомендовалась госпитализация между 28-й и 32-й неделей беременности, когда, как полагают, нагрузка на сердце достигает предела. По современным данным, с учетом изменений сердечного индекса при беременности этого, очевидно, делать не надо, если нет других акушерских, медицинских и социальных причин для госпитализации. Мы полагаем, что больных со 2-й степенью функциональной недостаточности сердца госпитализировать следует за 1—2 нед до ожидаемых родов, чтобы к моменту родов они были по возможности спокойны. Для уменьшения опасности заражения острыми вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей необходимо уменьшить или исключить контакты пациенток с медицинским персоналом и родственниками, страдающими такими заболеваниями, или обязать ношение масок. Пребывание пациентки в больнице в пред-родовый период следует использовать для объяснения больной, как пользоваться ингаляцией кислорода в случае необходимости. Подача кислорода во время родов может оказать существенную помощь, но по ошибочным представлениям ее часто ассоциируют с угрозой смерти, и поэтому внезапное наложение кислородной маски без особой необходимости во время родов вызывает у женщины тревогу. Если же она обучена пользоваться ингаляцией и знает, для чего она применяется во время родов, то такого состояния не наблюдается.



Больные с 3-й и 4-й степенями функциональной недостаточности сердца нуждаются в длительной госпитализации. Конечно, больной с 4-й степенью функциональной недостаточности сердца, если только это не обусловлено четко установленными причинами типа общей анемии, нельзя покидать больницу до родов. Продолжительность госпитализации больной при 3-й степени функциональной недостаточности зависит от эффективности лечения, а также от причин социального характера. Ни при каких условиях беременную нельзя выписывать из больницы до тех пор, пока степень функциональной недостаточности сердца не будет снижена до 1-й или 2-й.

Развитие гипертонии, сопровождающейся или не сопровождающейся отеками, представляет серьезную опасность для беременных с заболеваниями сердца. Сердечная недостаточность способствует удержанию жидкости в организме, что является частью синдрома преэклампсии, который усугубляется гипертонией. Повышение артериального давления требует срочной госпитализации. Появление умеренного отека нижних частей тела при нормальном давлении можно попытаться предотвратить дальнейшим ограничением потребления соли, а также применением внутрь диуретиков, таких как гидрохлортиазид по 25 мг 2—3 раза в день. Поскольку эти лекарства вызывают потерю калия, то их лучше назначать в сочетании с солями калия. Целесообразность назначения наперстянки для всех беременных с заболеваниями сердца остается спорной. Применение этого препарата у больных при 1-й степени функциональной недостаточности сердца с ревматическими поражениями его клапанов совершенно не обязательно, а с теоретической точки зрения даже вредно. Больным, которые забеременели, при 1-й или более высокой степени функциональной недостаточности сердца, а также при ухудшении состояния во время беременности нужно назначать препарты наперстянки так же, как больным со значительным расширением сердца или мерцанием предсердий, связанных с ревматической болезнью.

Ведение родов

Совершенно ясно, что легкие спонтанные вагинальные роды, вероятно, меньше нарушают у пациенток с заболеваниями сердца гемодинамику, чем кесарево сечение, но в то же время акушеру важно помнить, что затяжные роды потенциально гораздо более опасны, чем кесарево сечение, осуществляемое с помощью современной обезболивающей техники и с легкодоступной гемотрансфузией. Даже небольшое несоответствие размеров головки плода п таза беременной следует рассматривать как показание для проведения кесарева сечения, причем акушер должен быть готов закончить вялые роды до усугубления функциональной недостаточности сердца роженицы. Однако, несмотря на то что кесарево сечение все шире применяется у беременных с заболеваниями сердца, важно представлять себе, что при развитии сердечной недостаточности в течение последних недель беременности оперативное вмешательство может привести к смертельному исходу, если недостаточность к этому времени не будет устранена или значительно уменьшена при помощи медикаментозных средств.

Больной без видимых акушерских противопоказаний лучше всего разрешить спонтанные роды. Само по себе заболевание сердца не является показанием для стимуляции родов. Во время родов больным лучше всего находиться в сидячем или полунаклонном положении, чтобы облегчить затрудненное дыхание кислородной терапией. Нельзя применять газовую или ингаляционную анальгезию, но нет противопоказаний для использования газовых или кислородных смесей, аналогичных тем, которые обеспечиваются аппаратом «Эптонокс». При большинстве заболеваний сердца разрешается постоянная эпидуральная анальгезия, если она осуществляется специалистом, но у больных со значительным сужением аорты ее проводить нельзя из-за опасности снижения артериального давления, приводящего к уменьшению наполнения коронарных сосудов до опасно низкого уровня.

Обычно рекомендовалось наложение щипцов сразу по достижении полного раскрытия хнейки матки, что требовало проведения ряда необязательных и трудных манипуляций. У пациенток с заболеваниями сердца очень часто и быстро развивается вторая стадия родовой деятельности которая не требует никакого вмешательства, кроме расширения входа во влагалище. Чтобы не причинить роженице больших страданий, разумнее отсрочить наложение щипцов до того момента, пока головка плода не опустится на дно таза, используя время до полного раскрытия шейки матки для анестезии наружных половых органов, несмотря на эффективное влияние эпидуральной анестезии.

Беременным со склерозированным митральным стенозом, а также большинству пациенток с врожденными пороками сердца со сбросом крови справа палево противопоказано назначение препаратов, усиливающих сокращение матки на второй поздней стадии родов. Теоретически их введение может вызвать внезапное перемещение маточной крови к правой половине сердца, обусловив ее большую перегрузку. Иногда послеродовое кровотечение становится неожиданным средством ослабления или предотвращения венозного застоя крови, но при заболеваниях сердца у беременных к нему нельзя относиться хладнокровно. Остановку послеродового кровотечения следует проводить так же энергично, как и у здоровой женщины, а если применение веществ, стимулирующих родовую деятельность, вызовет венозный застой крови, то лучше под контролем провести венесекцию или назначить внутривенно 0,5 г фуросемида, чем не пытаться остановить кровотечение. Как будет показано ниже, при некоторых врожденных пороках сердца послеродовое кровотечение у рожениц более опасно для жизни, чем у здоровых женщин.

Применение антибиотиков

Несмотря па утверждение некоторых специалистов о необязательном применении антибиотиков, обычно принято, и в большинстве ситуаций очень разумно, кроме случаев выраженной недостаточности клапанов, применять их при подостром бактериальном эндокардите, который может развиться в ходе родов вследствие бактериемии. Вначале через каждые 6 ч назначают кристаллический пенициллин (250 000 ЕД) в сочетании со стрептомицином по 0,5 каждые 12 ч, начиная с момента родов и продолжая затем в течение 5 дней. Вместо этого недавно было предлоядаго применение ампициллина перорально по аналогичной схеме. С тех пор как подобная схема использована в Хаммерсмитской больнице, мы никогда не наблюдали случаев подострого бактериального эндокардита, возникшего в результате родов. Как и во всех случаях применения антибиотиков, особое внимание уделяют результатам исследования чувствительности микробов к пенициллину, стрептомицину и другим антибиотикам.

Ведение послеродового периода

Кроме применения антибиотиков, наблюдение в послеродовом периоде пациенток с 1-й степенью функциональной недостаточности сердца не должно отличаться от принятых для здоровых женщин. При более высокой степени функциональной недостаточности сердца больных оставляют на постельном режиме в течение 5—10 дней после родов для поддержания хорошего оттока венозной крови от нижних конечностей. Желательно, чтобы больная провела в больнице лишнюю неделю до выписки, с возрастающей физической нагрузкой под наблюдением врача. При необходимости соответствующую медицинскую помощь следует оказывать больной уже после выписки из больницы. Если у больной нет или не было в последнее время нарушений сердечной деятельности, то, вероятно, нет противопоказаний для кормления ребенка грудью.