Вы здесь

Недержание мочи

Определение

Недержание (неудержание) мочи (НМ) при напряжении — непроизвольное выделение мочи, обусловленное недостаточностью запирательного аппарата мочеиспускательного канала при увеличении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании).

НМ при напряжении (или «стрессовое») клинически проявляется в истечении мочи из уретры, которое не контролируется желанием и волей больной.

Классификация

  • 1.    Легкая степень НМ — выделение мочи происходит при тяжелой физической нагрузке: поднятии тяжести, беге, быстрой ходьбе, сильном кашле.
  • 2.    Средняя степень НМ — выделение мочи при легкой физической нагрузке, спокойной ходьбе, смехе.
  • 3.    Тяжелая степень НМ — моча выделяется непроизвольно при самых легких движениях, перемене положения тела и т. п.

Патогенез

Основные причины НМ — частые многократные роды, особенно сопровождавшиеся травмами мягких тканей родовых путей, а также длительное стояние головки в родовых путях при крупном плоде или узком тазе.

Чаще всего

НМ возникает у женщин в пременопаузе. В норме у стоящей женщины шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры находятся в брюшной полости выше тазового дна, поэтому давление в уретре равно или превосходит давление в мочевом пузыре.

Анатомические причины НМ

  • 1.    Различные нарушения нормального анатомического урет-ро-везикального соотношения. В этих случаях при увеличении внутрибрюшного давления внутрипузырное давление превышает уретральное, что и приводит к НМ.
    • ♦    Воронкообразное расширение и опущение шейки мочевого пузыря с уменьшением длины уретры до 25—30 мм (в норме длина уретры 35—38 мм).
    • ♦    Патологическое смещение оси уретры книзу и кзади.
    • ♦    Увеличение заднего уретровезикального угла больше 100°, вплоть до полного его сглаживания — основная и наиболее частая причина НМ.
  • 2.    Нарушение расположения циркулярных мышц уретры и шейки мочевого пузыря. Это приводит к снижению тонуса и уменьшению запирательного давления.

Диагностика НМ



При изучении анамнеза необходимо учитывать:

  • 1.    Особенности мочеиспускания.
  • 2.    Нагрузку, приводящую к неудержанию мочи.
  • 3.    Перенесенные заболевания:
    • ♦    инфекций мочевых путей;
    • ♦    урологические хирургические вмешательства;
    • ♦    акушерский травматизм;
    • ♦    расстройства ЦНС.

Физикальное обследование направлено на выявление следующей патологии.

  • 1.    Хронических обструктивных заболеваний легких, ожирения, опухолей брюшной полости, усугубляющих неудержание мочи.
  • 2.    Опущения мочеполовых органов.
  • 3.    Неврологических нарушений. 

Лабораторная и инструментальная диагностика

  • 1.    Посев средней порции мочи для выявления бактериурии и определения чувствительности флоры. Хроническая инфекция мочевыводящих путей может усугублять НМ.
  • 2.    Измерение остаточного объема мочи:
    • ♦    Остаточный объем мочи обычно меньше 50 мл.
    • ♦    Количество, превышающее 100 мл, может свидетельствовать о недостаточности изгоняющих мышц (детрузоров) или обструкции выхода из мочевого пузыря.
  • 3.    Цистоскопия помогает выявить внутренние поражения (например, воспаление, камни, новообразования, свищи или рубцы) мочевого пузыря и осмотреть устья мочеточников.
  • 4.    Нагрузочный тест при неудержании мочи:
    • ♦    В мочевой пузырь вводят около 500 мл физиологического раствора. Физическая нагрузка, направленная на повышение внутрибрюшного давления, может привести к следующим результатам:
      • <= истечение струей, совпадающее по времени с увеличением внутрибрюшного давления, свидетельствует о неудержании мочи; 
      • <= медленное истечение, не поддающееся контролю со стороны больной, может свидетельствовать о слабости детрузоров, отечности, кровоизлияниях в шейку мочевого пузыря с последующим замещением волокон запирательной мышцы соединительной тканью.
  • 5.    Цистометрия позволяет оценить вместимость, тонус и сократительную способность мочевого пузыря.
  • 6.    Тест на поднятие мочевого пузыря (тест Марчетти). Врач вводит пальцы во влагалище пациентки, помещает их по обе стороны уретры и слегка надавливает одновременно с натуживанием больной, если эта манипуляция уменьшает НМ, то скорее всего его можно излечить поднятием шейки мочевого пузыря.
  • 7.    Цистоуретрография с цепью из металлических шариков. Цепь из металлических шариков помешают внутрь уретры и мочевого пузыря, после чего вводят рентгено-контрастное вещество. При этом не происходит смещения уретры и нарушения ее подвижности.
    • A.    Сначала делают снимки в передне-задней и боковой проекциях; при этом больная стоит, расставив ноги на 35—40 см, не напрягаясь, чтобы не препятствовать подвижности основания и шейки мочевого пузыря и уретры.
    • Б. Делают снимки в передне-задней и боковой проекциях при натуживанни больной. Обращают внимание на пространственное соотношение уретры и мочевого пузыря.
    • B.    Применение цистоуретрографии с цепью из металлических шариков позволяет разделить НМ по характеру анатомических нарушений на два основных типа.
      • <= Тип I. Характерно увеличение заднего уретровези-кального угла (в норме составляющего 90—100°), вплоть до полного его сглаживания, без существенного изменения угла наклона оси уретры по отношению к вертикальной оси, проходящей через нижнюю часть лонного сочленения (в норме этот угол меньше 45°).
      • <= Тип II. Увеличены как задний уретровезикальный угол, так и угол наклона уретры (в тяжелых случаях ось уретры приближается к горизонтали), что бывает при выраженной слабости поддерживающих тканей и мышц. Этот тип обычно сопровождается тяжелой степенью НМ и с трудом поддается коррекции.
  • 8.    УЗИ (трехмерное исследование). 

Дифференциальная диагностика

Основными заболеваниями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику НМ, являются:

  • 1.    Диссинергия (нестабильность) детрузоров. Непроизвольное сокращение изгоняющих мышц мочевого пузыря повышает внутрипузырное давление и приводит к НМ.
  • 2.    Нарушение произвольного мочеиспускания, задержка и истечение мочи малыми порциями возможны при неврологических заболеваниях, применении некоторых лекарств или после хирургического вмешательства на тазовых органах.
  • 3.    Врожденные нарушения (например, эктопия наружного отверстия мочеиспускательного канала).
  • 4.    Функциональные нарушения (нет органической причины).
  • 5.    Хроническая инфекция, новообразования, камни, рубцы (после облучения или хирургического вмешательства) и свищи уретры и мочевого пузыря.

Лечение

I этап — консервативное лечение

  • ♦    обязательная консультация уролога;
  • ♦    консультация психотерапевта;
  • ♦    лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна и промежности (упражнения Кегеля);
  • ♦    снижение массы у больных с ожирением;
  • ♦    лечение хронического бронхита и других заболеваний, сопровождающихся кашлем и повышением давления в брюшной полости;
  • ♦    лечение инфекционных заболеваний мочевыводяших путей;
  • ♦    физиотерапевтическое лечение: электроимпульсная терапия, направленная на стимуляцию мышц и нервов промежности и органов малого таза (применяют электростимуляцию мышц диафрагмы таза и уретры с помощью аппарата «Амплипульс»); вибрационный массаж пояснично-крестцовой области; диадинамическая сфинктеротонизация с помощью специального влагалищного электрода. Лучший эффект наблюдают при комплексном применении физиотерапевтических методов лечения и лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц промежности, прямой кишки, мочевого пузыря, брюшного пресса.
  • ♦ Лекарственная терапия:
    • а.    Антихолинэстеразные средства (прозерин внутрь по 0,015 3 раза в день в течение 1,5 мес). Эти препараты особенно эффективны при нестабильности детрузора, восстанавливают равновесие между детрузором и сфинктером мочевого пузыря.
    • б.    Гормоны, особенно эстрогены (микрофоллин, нон-овлон, регевидон, ливиал), благотворно действуют на больных в климактерическом периоде и менопаузе. Они вызывают пролиферацию слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.
    • в.    Симпатомиметики способствуют повышению запирательного давления в уретре.
    • г.    Мышечные релаксанты центрального действия, уменьшают частоту и императивность позывов.
    • д.    Холинергические и антихолинэстеразные средства способствуют опорожнению мочевого пузыря в случаях задержки мочи при переполнении мочевого пузыря.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при выраженном НМ при напряжении, обусловленном нарушением функции сфинктеров, после исключения всех других возможных причин и неэффективности консервативных лечебных мероприятий.

Типы хирургических операций:

•    влагалищные цистоурстропексии;

•    надлобковые цистоуретропексии;

•    комбинированные операции с коррекцией пузырно-уретральных изменений.