Вы здесь

Недоношенность и отставание развития

Давно известно, что, даже когда ребенок рождается в срок, он может быть маленьким и слабым. Все же принято считать недоразвитыми всех детей с массой тела при рождении меньше 2500 г. Нет сомнений, что дети с меньшей массой тела формируют очень важную группу, так как именно на их долю приходится более половины случаев перинатальной смертности. Определение «недоразвитые» в общем неудовлетворительно, так как реально к ним относятся две категории.

  • а.    Дети, которые рождаются после более короткого, чем обычно, срока беременности, с массой тела, соответствующей времени вынашивания («истинное недоразвитие»); Всемирная организация здравоохранения сейчас отвергла такой термин и использует вместо него обозначение «преждевременные», относящиеся ко всем детям, рожденным до 259-го дня беременности.
  • б.    Дети, масса тела которых ниже нормы для соответствующего срока вынашивания («маленькие для своего срока», с задержкой развития). Легко установить, что у многих несомненно недоразвитых детей масса тела при рождении превышала 2500 г, а многие дети с массой тела при рождении менее 2500 г во всех отношениях были вполне зрелыми, хотя они могли быть и недоразвитыми и «маленькими для своего срока». По общему соглашению примерно около одной трети всех детей с массой тела при рождении менее 2500 г независимо от степени их развития в действительности являются «маленькими для своего срока», хотя Kloosterman (1966) нашел, что у 44% несомненно недоразвитых детей масса тела превышала эту величину.

Уменьшение периода вынашивания имеет значение только в том случае, когда оно влияет на вероятность выживания и последующее здоровье ребенка. Экспертный комитет здоровья матери и ребенка ВОЗ (1969) рекомендовал провести границу в оценке зрелости и недозрелости ребенка на уровне конца 37-й недели беременности, отсчитанной от первого дня последнего менструального цикла. Хотя это и весьма неточный .метод оценки степени зрелости, но благодаря тщательному клиническому обследованию женщины во время беременности и обследованию ребенка при рождении (особенно по его неврологическому статусу) можно устранить все сомнения относительно полученных данных. Для разграничения в дородовом периоде детей недозрелых и детей с задержкой развития большое значение имеет тест Брозенса — Гордона.

Перинатальная смертность и масса тела плода при рождении

Вероятность выживания ребенка зависит от массы его тела при рождении (рис. 7.2), причем выживают только 20% детей с массой тела ниже 1500 г по сравнению с 85% детей с массой тела при рождении около 2500 г. Средняя масса тела ребенка при рождении в разные сроки беременности показана на рис. 7.3. В каждом случае надо сравнить массу тела ребенка при рождении со средней массой его тела для соответствующего срока вынашивания. Если она будет ниже одной десятой перцентиля для соответствующего срока вынашивания, то ребенок несомненно будет «маленьким для своего срока» независимо от того, родится он в срок или будет переношен. Нужно учитывать, однако, тенденцию к понижению массы тела у азиатских детей.

Масса тела плода при рождении в зависимости от срока вынашивания

Характеристики «недозрелого» («преждевременного») ребенка. Недоношенный ребенок (рожденный по окончании 37-й недели беременности) имеет при рождении массу тела, соответствующую длительности беременности. У него не хватило времени, чтобы развиться до нормального размера и поэтому он страдает от недостаточности дыхания, от нарушения регуляции температуры тела, неспособности сосать и глотать и низкой сопротивляемости к инфекциям. Если эти трудности можно преодолеть, все будет хорошо, хотя при очень большой степени недоношенности, когда ребенок все же выживает, очень велика вероятность умственной отсталости.

Клинические причины недоношенности. Недоношенность может быть вызвапа множеством различных обстоятельств, а роды могут пройти спонтанно или в результате оперативного вмешательства. Наиболее частыми причинами этого являются преэклампсия, гипертония, многоплодная беременность и предродовое кровотечение у матери. Вместе они обусловливают примерно одну треть всех случаев недоношенности, причем чаще всего проявляются у первородящих и пожилых многорожавших женщин. Richardson, Dixon (1976) показали, что предшествующее прерывание беременности более чем удваивает число случаев недонашивания. Примерно в половине случаев очевидных причин нет. Оставшаяся часть обусловлена множеством факторов, таких, как резусная изоиммунизация, болезни сердца, диабет, фибромиома матки, недоразвитие матки, непрочная шейка матки, острый пиелонефрит, сильная водянка околоплодного пузыря и т. д.

Распознавание недоношенности. Хотя на основании результатов дородового обследования можно предполагать, что у женщины вероятно будет недоношенный ребенок, реальный диагноз недоношенности можно поставить в первый раз, только когда начнутся роды, несмотря на предшествующую возможность повторного определения срока беременности путем сравнения данных, полученных на разных этапах ее (см. раздел 3) и нормального развития до настоящего момента. В этих случаях всегда нужна консультация педиатров и их заключение о ребенке, особенно относительно его неврологического статуса. Если клиническая длительность беременности будет меньше 37 нед, то масса тела ребенка при рождении редко будет превышать 2750 г. Окружность головы обычно меньше, чем при родах в срок (35 см). Длина тела от макушки до пяток меньше обычных 51 см. Кожа плода из-за отсутствия подкожного жира может быть не розовато-белой, как в норме, а красной или цианотичной в зависимости от состояния оксигенации. Волосы на голове очень жидкие, а роднички гораздо шире, чем при родах в срок. Очень часто наблюдается нарушение дыхания.

Характеристика ребенка с задержкой развития. Ребенок с задержкой развития страдает в матке от хронической недостаточности питания, хотя созревание его органов идет нормально. Оп может умереть до или во время родов, и в этих случаях вскрытие обнаруживает только аноксию и гиперемию мозга, а также петехиальиые кровоизлияния на плевральной поверхности легких и перикарда. Если он останется жив, то масса его тела будет ниже одной десятой перцентиля для соответствующего срока беременности, а амниотическая поверхность плаценты и пуповины может быть окрашена меконием вследствие недомогания плода. Ребенок выглядит худым и недокормленным, но, если он во время родов не наглотается мекония и околоплодных вод и к тому же роды не будут преждевременными, то с установлением дыхания обычно проблем не возникает. Если роды будут преждевременными, то возможно развитие синдрома дыхательной недостаточности, Однако из-за хронической церебральной аноксии и особенно гипогликемии вскоре после родов из-за недостаточных запасов гликогена проявляется умственное отставание чаще, чем у преждевременно родившихся детей, и в четыре раза чаще, чем у рожденных в срок. Задержка развития до 28-й недели беременности обычно не проявляется, так как до этого срока резервы плаценты вполне могут обеспечить потребности плода. Только после этого срока, когда резервы и плацента начинают уменьшаться, задержка развития становится заметной.



Клинические последствия, задержки развития. Есть две общие причины рождения ребенка «маленького для своего срока».

  • 1.    В 10% случаев отклонения от нормального развития или болезни, обусловливающие неспособность усваивать питательные вещества. Именно это было причиной в наблюдениях Walker (1965). Уменьшение способности к росту не всегда может быть связано с видимым недоеданием.
  • 2.    Неадекватное питание вследствие:
    • а) болезней матери, таких, как преэклампсия, гипертония, хронический нефрит, сильная анемия, кровотечение при беременности;
    • б) неудовлетворительных условий жизни матери в силу социально-экономического положения, или из-за проживания на слишком большой высоте над уровнем моря, курения во время беременности, возраста свыше 35 лет, роста меньше 150 см, рождения у нее в прошлом детей «маленьких для своего срока». Все эти причины в 3 раза увеличивают число детей с задержкой развития по сравнению с их относительным числом в целом для населения. Asmussen (1977) показал, что у курящих женщин наблюдается заметное изменение кровоснабжения ворсинок плаценты;
    • в) недостаточности плаценты, обусловленной ее старением — нормальным явлением при затягивании беременности, хотя при некоторых условиях оно может проявиться и на более ранних сроках беременности;
    • г) чрезмерных требований к нормальной системе снабжения, что бывает при многоплодной беременности;
    • д) асимптоматичпой бактериурии;
    • е) циапотических болезней сердца матери.

Однако в значительной части случаев, особенно после 37-й недели беременности, определить причины не удается.

Многие из этих причин, таких, как гипертония, предродовое кровотечение, неудовлетворительные социально-экономические условия, вызывают как преждевременные роды, так и задержку развития, т. е. наиболее неудачную комбинацию.

Серийное определение содержания эстрогена

Распознавание задержки развития. Предположить задержку развития можно и при первом осмотре беременной женщины, учитывая ее возраст, социально-экономические условия, наличие преэклампсии в анамнезе и т. д. По возможности акушеры должны на более ранних сроках беременности уточнить даты последнего менструального цикла пациентки. Если по мере развития беременности отмечается недостаточный прирост тела, а после 28-й недели высота положения матки меньше, чем ожидалось, то это означает, что плод мал для достигнутого срока беременности. Окружность живота, которая на 34-й неделе должна равняться 86 см, может быть меньше и даже, что более важно, не увеличиваться как положено примерно на 2,5 ом каждую неделю. Масса тела, а также окружность живота могут даже уменьшатся, что является признаком неизбежной смерти плода. При клиническом обследовании обнаруживается, что плод растет неудовлетворительно, а количество околоплодных вод мало. Elliott (1964) нашел, что потеря массы тела перед родами при отсутствии гипертонии связана с малым объемом околоплодной жидкости (олиго-гидрамниоз) и недостаточностью плаценты. Kellar с соавт. (1959) показали, что уровень эстриола в моче низок и стремится к дальнейшему понижению, что обнаруживается при проведении серийного исследования (рис. 7.4), хотя Petrucco с соавт. (1973) нашли, что для определения задержки развития плода лучше ориентироваться на уровень окситоциназы сыворотки крови, а не на уровень эстриола в моче. Wachtcl (1969) показал, что в таких случаях по образцам отслоенных клеток из заднего свода влагалища можно обнаружить признаки ослабления влияния прогестерона. Указывалось также, что для определения состояния плода удобно использовать измерение поглощения плодом радиоактивного ееленометионина. При рентгенологическом обследовании можно не получить желаемых результатов по оценке- зрелоети плода из-за задержки процесса окостенения, но можно обнаружить аномалию плода. Достоверным критерием зрелости является тест Брозепса Гордона с нильским голубым сернокислым (Brosens — Gordon Nile Ыпе Sulphate test, 1966), поэтому его проведением пренебрегать нельзя. Saling (1963) показал, что во многих случаях, хотя и не во всех, состояние плода можно определить при помощи амниоскопа, трубочного инструмента, который вводят в канал шейки матки до тех пор, пока его конец не встанет прямо против околоплодной оболочки. Если в водах есть меконий, то в амниоскопе видно характерное зеленовато-желтоватое окрашивание. Наличие мекония указывает на истощение плода и на необходимость его срочного спасения, хотя другие признаки истощения, о которых говорилось выше, проявляются на 2—3 нед раньше, в силу чего данный метод сейчас используется мало. В трудных случаях полезно определить отношение л : с.

Рождается ребенок маленьким для данного срока беременности с массой тела ниже десятого перцентиля. Несмотря на это, он хорошо сформирован и, если роды не преждевременные, у него нет или мало сыровидной смазки, хотя кожа - красного цвета из-за отсутствия подкожного жира. Он тощий — «заморенный плод» и может быть покрыт мекопием. Если-же и роды были преждевременными, то риск гибели ребенка во много раз возрастает. Его обязательно должен осмотреть педиатр-неонатолог.

Наблюдение

Задержку развития, обусловленную недостаточностью плаценты, можно обнаружить на таком сроке беременности, когда проводить роды преждевременно. В таких случаях лучше предоставить женщине возможность соблюдать полный постельный режим, так как Morris с соавт. (1955) показали, что физический покой улучшает плацентарную циркуляцию. Во многих случаях после принятия этих мер масса тела женщины, окружность живота и уровень эстриола в моче увеличиваются, и если это улучшение сохраняется, то больше ничего делать не надо. Если же, несмотря на постельный режим, положительные сдвиги не происходят или наблюдается только приостановка дальнейшего ухудшения, то после небольшого перерыва, особенно при выведении эстриола с мочой ниже 10 мг/сут, лучше провести роды, если отношение л : с в околоплодных водах будет удовлетворительным. Можно сделать амниоскопию, чтобы посмотреть, нет ли мекония в околоплодной жидкости и не слишком ли мало ее количество, хотя этот метод не вполне достоверен, так как смерть плода может произойти и до появления мекония. При наличии мекония и обнаружении уменьшения объема околоплодных вод нужно провести роды любым подходящим для данных конкретных условий способом, чтобы спасти плод. Очевидно, что если женщина не рожала живых детей или если она рожает в первый раз и в солидном возрасте, то лучше всего провести кесарево сечение. В других случаях надо понаблюдать за сердцебиением плода, чтобы заметить тахикардию, обусловленную сокращениями Брекстона — Гиксa. Bhakthavathsalan с соавт. (1976) отметили, что в 67% случаев при тахикардии у плода проводилось кесарево сечение. Если проба на истощение отрицательна, то можно прорвать хирургическим путем околоплодную оболочку, чтобы вызвать родовую деятельность, а во время родов провести тщательное наблюдение за состоянием сердечной деятельности плода, закрепляя электрокардиографические электроды на его черепе. Можно исследовать пробы крови плода, полученные при надрезе кожи его головы под зрительным контролем при помощи эндоскопа, чтобы выявить наличие ацидоза, хотя этот способ и не слишком достоверен, так как очень часто допускаются методические ошибки. Если обнаружены признаки угнетения плода в результате прослушивания, ЭКГ или анализа плодной крови, то роды нужно провести любым возможным в данных условиях способом. При этом, вероятно, нет смысла применять окситоцин для стимуляции или ускорения родов, так как усиленные сокращения матки могут полностью блокировать материнское кровоснабжение плаценты в тот момент, когда ее собственные резервы уже исчерпаны. Для плода, и так уже находящегося в трудном положении, это может быть смертельным ударом («ударом милосердия»). Saling (1963), использовавший амниоскопию и анализ плодной крови, сообщил о 12,4% случаев перинатальной смертности в группе высокого риска, но в наших наблюдениях, основанных на использовании данных об изменениях массы тела и окружности живота матери, в 310 подобных случаях не было ни одного смертельного исхода.