Вы здесь

Недостаток железа

Взрослый человек теряет с мочой, желчью и потом примерно 1 мг железа в день. Так как нормальный рацион в нашей стране содержит примерно 10—15 мг железа, приблизительно 10% которого усваивается, то мужчины вряд ли будут страдать из-за недостатка железа. У иебеременных женщин, однако, ежемесячно наблюдается потеря 10—40 мг железа в день во время менструаций (100 мл крови содержат 45 мг элементарного железа). Таким образом, в среднем за месяц женщина теряет больше 2 мг железа в день. Хотя потеря железа в некоторой степени будет восполняться за счет повышения всасывания'его в кишечнике, маловероятно, что возможно увеличение его поглощения из пищи до 25%, или 5 мг в день. Таким образом, очевидно, что состояние женщины в отношении баланса яшлеза во время репродуктивного периода жизни очень непрочно, а во время беременности становится еще хуже. Хотя в этот период нет потери железа, связанной с менструациями, сам плод потребляет в сумме 400—450 мг Железа в течение внутриутробной жизни, плацента — еще 150 мг и, учитывая потерю крови, в среднем равную 400 мл, вследствие послеродовых выделений, о которых не надо забывать, добавляется потеря еще 180 мг железа, обусловленная этой причиной. Если определить среднюю потребность организма женщины в железе за весь срок беременности, то для сохранения баланса ей нужно в среднем потреблять в день около 3,7 мг железа. Однако восполнить это количество только за счет яселеза, содержащегося в пище, совершенно невозможно, несмотря на то что во второй половине беременности интенсивность усвоения железа из пищи может превышать норму, достигая 40%. В течение первой беременности женщина восполняет потребность в железе за счет своих запасов, хотя они могут быть и истощены нз-за менструаций. Во время следующих беременностей у нее уже нет запасов железа, поэтому у нее быстрее развивается анемия из-за значительного недостатка железа. Хотя Ilahn с соавт. подчеркнули, что о «норме» во время беременности нельзя судить по стандартам для пебеременных и что женщина не является единственным живым существом, у которого во время беременности происходят разбавление эритроцитов, Lcitch с соавт. (1971) допускали, что постановка диагноза истинной анемии во время беременности представляет значительные трудности и что действительную пользу в доведении Яченщины до конца беременности с высоким уровнем гемоглобина может оказать квалифицированная акушерская помощь, особенно в домашней практике.

Hall (1974), принимая аргументы Hytten, Leitch, предполояшл, что в развитых странах женщинам необязательно дополнительно принимать железо, а фолиевую кислоту нужно назначать только при обоснованных показаниях. Придерживающиеся противоположных взглядов, Scott с соавт. (1975) отметили, что в Глазго зарегистрированный уровень гемоглобина, как правило, растет и отмечается постоянное уменьшение числа женщин с низким уровнем гемоглобина к концу срока беременности. Они объясняют это профилактическим приемом препаратов железа и фолиевой кислоты, причем считают, что, без всяких сомнений, нуяшо добавлять яселезо в пищу беременных женщин. Наиболее дешевым и привычным является прием таблеток сульфата железа (N. F.) по 200 мг один раз в день. Патентованный препарат Fersolate так же дешев, как сульфат железа, и обладает тем преимуществом, что содержит в небольших количествах другие металлы, также необходимые для синтеза гемоглобина. Дозы в 200 мг ежедневно совершенно достаточно для поддержания нормального баланса железа у женщин, забеременевших при нормальном уровне гемоглобина 130 г/л (72%), и она вряд ли будет вызывать расстройства кишечника. Следует проинструктировать пациентку, что для предупреждения этих расстройств надо принимать таблетку во время еды, а не до или после нее. При назначении железа в лечебных целях имеет смысл увеличить дозу до 200 мг 3 раза в день. Ото позволит поддерживать более постоянную концентрацию железа в кишечнике, где оно всасывается. Но не будет лишним подчеркнуть, что любое увеличение дозы оральных препаратов железа выше этого уровня не только бесполезно в терапевтическом отношении, по и может вызвать появление неприятных симптомов, из-за которых пациентка вообще может отказаться от приема препаратов. В силу того что прием железа в первые 56 дней беременности связан с повышением риска возникновения аномалий плода, нужно избегать профилактического использования препаратов железа до конца 8-й недели. В некоторых случаях пациентки поступают под наблюдение уже после опасного периода, причем часто они страдают от тошноты настолько, что им невозможно назначить профилактический прием железа. В любом случае при назначении в терапевтических или профилактических целях препаратов железа, нужно в самых строгих выражениях предупредить пациентку о токсичности солей железа для детей (к сожалению, это особенно справедливо для сульфата железа). Ей нужно рассказать, что дети могут найти эти таблетки очень привлекательными, поэтому их нужно хранить в закрытом шкафчике, в недоступном для ребенка месте. К сожалению, эта недоступность уменьшает вероятность регулярного употребления их самой пациенткой, и поэтому при каждом дородовом посещении ей нужно постоянно об этом напоминать.

Рекомендовалось применение многих веществ одновременно с железом для усиления его поглощения, но удовлетворительные научные доказательства способности повышать поглощение железа есть только относительно алкоголя. Можно, таким образом, объяснить терапевтическую тактику клиницистов XIX века, которые советовали ежедневно выпивать бутылку кларета, в котором содержится значительное количество железа, как средства против сильной анемии. Современный уровень налогов исключает такое эффективное лечение. Отсутствие хороших результатов при лечении анемии, обусловленной недостатком железа, при оральном приеме препаратов железа или ее дальнейшее усугубление, в то время как пациентке назначен профилактический прием железа, должно всегда вызывать подозрение на воздержание ее от приема назначенных препаратов. Bonnar с соавт. (1969) обнаружили, что женщины, у которых анемия развилась до беременности, вероятно, менее всего склонны принимать оральные препараты железа и, таким образом, усугубляют течение анемии. Они советовали в подобных обстоятельствах делать анализ кала на железо и показали, что у 45 женщин, уровень гемоглобина у которых к концу беременности превышал 120 г/л, в 86% случаев тест был позитивным, тогда как у 15 пациенток с уровнем гемоглобина перед родами ниже указанной величины только в 20% случаев была положительная реакция.

Хотя оральные препараты железа очень эффективны для корректировки анемии вследствие недостатка железа, появление их действия требует времени. Так, например, для поднятия уровня гемоглобина с 50 до 140 г/л требуется 4 мес, а длительность беременности ограничена. В силу этого крайней мерой часто является парентеральное введение железа. Подходящим препаратом для внутривенного введения является сахарированная окись железа (Ferrivenin, Bengen). Вначале для пробы вводится 40 мг, и если реакция отсутствует, то можно ежедневно вводить по 100—200 мг. Практика проведения «общепринятого» курса из пяти или больше инъекций Ferrivenin нежелательна относительно того факта, что потребности женщины зависят от степени ее анемии и в каждом случае поэтому нужно подбирать индивидуальную дозу. Железо можно вводить и внутримышечно в виде комплекса сорбитола железа и лимонной кислоты (Jectofer, Astra-Hewlett). Согласно мнению Scott (1963), ежедневные инъекции 100 мг дают прекрасное еженедельное увеличение гемоглобина, несмотря на то, что примерно 30% введенного вещества выводится с мочой. Scott также отметил, что у пациенток, которым вводят Jectofer, в 4 раза чаще наблюдается острый пиелонефрит, поэтому следует воздерживаться от его назначения, если в анамнезе отмечалась инфекция мочевого тракта или болезнь почек.



Парентеральные инъекции железа, проводимые с перерывами, имеют недостатки. До завершения курса не проявляется оптимальной реакции и поэтому приобрела популярность практика введения максимальной дозы железа. Чаще всего используют декстран железа (Imferon, Fisons Pharmaceuticals). Количество имфероиа, которое нужно ввести, вычисляют по таблицам, которые составлены выпускающей его фирмой, и зависит от степени анемии у пациентки и массы ее тела. Выбранная доза разбавляется затем или 5% декстрозой, или нормальным изотоническим раствором так, чтобы концентрация имфероиа была ниже 5%. Устанавливается внутривенная капельница, и сначала скорость введения не превышает в течение 10 мин 10 капель в минуту под строгим медицинским наблюдением. Если начальная доза переносится хорошо, то можно увеличить скорость вливания до 45—60 капель в минуту. Из-за возможности анафилактического шока такое вливание нельзя применять, если не приняты меры для его ликвидации. Если, как иногда это происходит, лечение проводится в порядке амбулаторного наблюдения за больными, то пациентке не разрешают идти домой в течение часа после влпваппя. Подобное лечение нужно с крайними предосторожностями применять у тех больных, у которых в анамнезе отмечались аллергические реакции, и вообще нельзя проводить у пациенток с тяжелыми аллергическими заболеваииями, такими как астма. Ряд аллергических реакций, а так-же их остроту на Массивную дозу железа можно уменьшить с помощью введения до вливания антигистаминных препаратов, например прометазина гидрохлорида (Phenergan, May, Baker) по 25 мг внутримышечно. Иногда в месте инъекции развивается флебит, но Воппаг (1965) утверждает, что частота этого осложнения ниже, чем в том случае, когда в качестве разбавляющего агента используется нормальный изотонический раствор. Frampton (1965) утверждает, что эту форму терапии можно безопасно применять даже у пациенток с преэклампсией, но при этом, конечно, лучше использовать 5% глюкозу вместо нормального изотонического раствора. В течение последних 9 лет на кафедре акушерства Бристольского университета в год проводится вливание по меньшей мере 1000 массивных доз железа. Хотя иногда умеренные побочные действия заставляют прекратить вливание, обычно никаких серьезных реакций не наблюдается, и при условии, что диагноз точен, эффект лечения благоприятный. Byles (1969), работающий в Дарэс-Саламе, получил хорошие результаты без серьезных реакций у 1000 больных, достигая наилучших результатов в rex случаях, когда массивная доза железа сочеталась с антималярий-ным лечением, за которым следовало назначение фолиевой кислоты. Стремительный эритропоэз, провоцирующийся введением массивной дозы железа, может привести к последующему развитию мегалобластической анемии, и поэтому очень важно всегда назначать таким пациенткам фолиевую кислоту (5 мг ежедневно).

Когда сильная анемия из-за недостатка железа обнаруживается па очень позднем сроке беременности, то, несомненно, возникает потребность в переливании крови, но это нежелательно, а без соответствующего предварительного обследования может быть опасно.

Хотя в Великобритании наиболее общей причиной анемии является недостаток железа в пище или потери его при слишком обильных менструациях, тем не менее крайне важно провести исследование других возмолшых причин. В связи с этим следует помнить, что, наряду с обычными причинами потери крови у бере менных женщин, например при геморрое, приток иммигрантов из мест, где паразитарная инвазия является эндемической, поставил в Великобритании проблему анемии, вызываемую наличием глистов. В Хаммерсмитской больнице проводится анализ кала у женщин, прибывших из таких местностей, и у 30% из них обнаруживается глистная инвазия. Паразитарная инвазия может сохраняться в течение долгого времени после прибытия в Великобританию. В одном случае мы обнаружили ее у пациентки, уехавшей из эндемического района 9 лет назад. Лечение глистов проводится при помощи применения бифениума гидроксинафтоата (Alcopar) (Burroughs Wellcome) в дозе 5 г, принимаемого натощак. Мы часто обнаруживали, что такой дозы недостаточно, и, поскольку, кроме легкой тошноты, это средство не вызывает других токсических влияний, дозу можно без всякого опасения повторить. Прежние формы лечения маслом хеноподия и тех-рахлорэтиленом во время беременности крайне неразумны.

Когда у пациентки, страдающей анемией вследствие недостатка железа, при проведении лечения пе наступает улучшения, а других причин потери крови не обнаруживается, очень важно провести исследование на инфекцию мочевого тракта, которая может быть асимптоматичной, а также на гемоглобинопатию или талассемию. Holly (1955) предполагает, что возмояшая неудача лечения железом часто обусловлена недостатком кобальта, и поэтому советует назначение хлорида кобальта по 20 мг 2—3 раза в день. По нашему мнению, такое лечение не только безуспешно, но и провоцирует неприятные побочные явления, и нам кажется, что микроэлементов, содержащихся в препарате Fersolate, достаточно, чтобы устранить недостаток кобальта. Неэффективность терапии препаратами железа при нормохромной анемии всегда означает вероятность наличия вялотекущей мегалобластической анемии, хотя обычно это заболевание развивается в последней трети беременности. В связи с этим стоит подчеркнуть трудность постановки диагноза недостатка железа во время беременности. Letsky (1976) отметил, что число эритроцитов в окрашенном мазке крови не является чувствительным показателем содеря^ания Ячелеза во время беременности. Хотя при недостатке железа уменьшение среднего количества клеток обнаруживается рано, гипохро-мия и снижение средней концентрации клеточного гемоглобина становятся очевидными только при очень сильном недостатке железа. Снижение его уровня в сыворотке крови является нормальным во время беременности, так же как и повышение способности связывать железо в целом, причем содержание железа в сыворотке крови слишком лабильно и подвергается влиянию внешних факторов, таких как инфекция. Letsky установил, однако, что уменьшение уровня железа в сыворотке крови ниже 10 ммоль/л (60 мг/100 мл) обычно означает недостаток запасов железа. Перед определением уровня железа в сыворотке крови в любом случае нужно быть уверенным, что женщина не принимала дополнительно препараты железа по крайней мере в течение 72 ч до анализа. Уровень феррнтина сыворотки крови, вероятно, очень точно отражает состояние запасов Железа, причем существует очень чувствительный иммунорадиометрический метод его определения. К сожалению, им пользуются не везде. В любом случае при реальных сомнениях относительно состояния запасов железа при анемии у беременной женщины необходимо сделать пункцию костного мозга.