Вы здесь

Некоторые заболевания сердца, создающие специфические проблемы, осложняющие беременность

Митральный стеноз

Современные лечебные мероприятия по поводу нарушений митральных клапанов при митральном стенозе концентрируются вокруг митральной вальвулотомии. Поскольку ревматические заболевания сердца в большинстве случаев способствуют поражению клапанного аппарата сердца, осложняющего беременность, и, как показали Szekely, Snaith (1963), до 90% подобных поражений составляет митральный стеноз, вопрос о митральной вальвулотомии во время беременности приобретает особое значение. Опубликованные многочисленные материалы о митральной вальвулотомии, произведенной во время беременности, указывают на исключительно небольшое число случаев материнской смертности. При этом следует помнить, что митральная вальвулотомия у небере-менных дает смертность в результате операции не более 1—2%. Анализируя 89 случаев, описанных в литературе, включая 12 собственных наблюдений, Wade с соавт. (1958) отметили показатель материнской смертности, равный 2,2%, а показатель смертельных исходов при абортах, равный 5,6%. Имеются некоторые данные, что фибрилляция предсердий при вальвулотомии, произведенной у беременных, чаще, чем у небеременных. так же как, очевидно, и появление рестенозов. Принимая во внимание тот факт, что материнская смертность вследствие ревматического поражения сердца, осложняющего беременность, при хорошем консервативном лечении в данном географическом районе равняется 1%, можно прийти к выводу, что митральную вальвуло-томию следует производить у беременных редко.

Успешное проведение митральной вальвулотомии вероятнее всего возможно у больных с изолированным или почти изолированным стенозом без значительного увеличения сердца. Появление острого отека легких или признаков значительной легочной гипертензии у таких больных во время адекватного медицинского наблюдения следует расценивать в качестве показания к проведению вальвулотомии. Лечение больных, у которых развивается отек легких в период, когда они не наблюдаются или наблюдаются неадекватно, надо в первую очередь проводить терапевтическими методами, но в виде исключения возможна митральная вальвулотомия, чтобы сократить пребывание в больнице, если пациентка не хочет или не имеет возможностей оставаться в больнице до родов.

Профузное или неподдающееся лечению кровохарканье при митральном стенозе, связанное с легочной гипертензией, по мнению Szekely, Snaith (1973), является часто показанием к срочной митральной вальвулотомии.

Хотя операции во время беременности могут проводиться на открытом сердце и это не связано с большим риском для матери, опасность для плода значительно увеличивается. Если такие операции проводятся в период органогенеза плода, то в его развитии могут наблюдаться дефекты. Szekely, Snaith обращают внимание на то, что митральную валъвулотомию следует считать лечебным эпизодом в течении болезней сердца ревматического происхождения и, что серьезные осложнения, обычно появляющиеся во время беременности после митральной вальвулотомии, не связаны с хирургическим вмешательством и не зависят от сроков после него. Это обстоятельство должно быть принято во внимание при наблюдении беременных, перенесших вальвулотомию, хотя операция и была проведена успешно.

McDonald (1970), Tejani (1973) сообщили о нескольких случаях беременности у женщин, перенесших операцию протезирования пораженных клапанов сердца. Эти же авторы привели обзор литературы по данному вопросу. Результаты оперативного лечения и тяжесть протекания беременности у женщин с искусственными клапанами сердца различались довольно значительно и зависели от типа использованных клапанов. Гемодинамические приспособительные возможности зависели не только от различия типов клапанов, но иногда и от исходных условий, которые диктовали их выбор и применение. При применении искусственного клапана, требующего продолжительной антикоагулянтной терапии (например, кумарин или инданедион), возникла серьезная проблема в связи с непосредственным воздействием антикоагулянтов на плод, гораздо более выраженным по сравнению с их действием на материнский организм вследствие незрелости ферментных систем печени плода. Они могут вызвать такое расстройство, как кровотечение из сосудов головного мозга плода, и, как установлено, привести к печеночной недостаточности. Однако эти опасения должны быть тщательно проанализированы в сравнении с последствиями в случае прекращения антикоагулянтной терапии матерям, кота-рым угрожает тромбоэмболическая болезнь, что гораздо серьезнее у беременных, чем у небеременных. Подкожное введение гепарина является решением этого вопроса, по на наш взгляд, применение его у больных с искусственным клапаном сердца в период беременности не является особенно обнадеживающим. Тем не менее, разрабатываемые искусственные клапаны новых типов, быть может, окажутся более приемлемыми, поскольку при их использовании отпадает необходимость в проведении антикоагулянтной терапии. Проблема искусственных клапанов сердца у беременных является очень сложной и требует тесного сотрудничества кардиологов и акушеров. Следует заметить, что протезирование создает возможности молодым женщинам иметь семьи, не опасаясь за свое здоровье и здоровье детей, так как применение новых клапанов исключает угрозу тромбоэмболии.

Дефект межпредсердной перегородки

Предсердный септалъный дефект. Хотя предсердный септаль-ный дефект, не осложненный поражением легочных сосудов, не вызывает нарушений нормального течения беременности и родов, Oakley (1967) указывала на чрезвычайную опасность послеродового кровотечения у таких больных. Она предполагает, что наблюдаемое при этом уменьшение объема циркулирующей крови в послеродовом периоде является результатом как уменьшенного притока крови к правым отделам сердца, так и увеличения сопротивления оттоку из системы легочных сосудов к левым отделам сердца. Подобное сочетание гемодинамических нарушений приводит к нарушению кровотока из большинства легочных вен через септальный дефект в правое предсердие. Это в свою очередь обусловливает существенное уменьшение выброса крови из левого желудочка сердца и наполнение коронарных сосудов, вследствие чего может произойти остановка сердца при кровопотере, которая по представляла бы опасности ни у здоровой женщины, ни у больной с более серьезными заболеваниями сердца, но при ненарушенной целостности предсердной перегородки. Поэтому кажется практически важным проводить переливание крови во время родов у больных с дефектом межпредсердной перегородки и считать даже небольшую кровопотерю показанием к гемотрансфузни.

Цианотические пороки сердца

При всех формах пороков сердца у беременных с развитием цианоза существует особая опасность для плода. Goreland с соавт. (1963) показали, что среди таких пациенток увеличивается число случаев внутриутробной смерти плода и преждевременных родов. Беременность у таких пациенток заканчивается обычно рождением плода с неудовлетворительным развитием, что дает основание предполагать наличие развившейся тяжелой недостаточности плаценты. При наблюдении таких беременных необходимо особенно следить за прибавкой массы тела и увеличением объема живота. Если есть возможность, то следует определять содержание в моче эстриола и прегнандиола и многократно измерять диаметр головки плода с помощью ультразвука. При появлении признаков задержки развития плода и плацентарной недостаточности после 34-й недели беременности не должно возникать никаких сомнений в необходимости прекращения беременности проведением кесарева сечения.

Более тяжелые формы пороков сердца цианотического типа, такие, как синдром Эйзенменгера, порождают весьма существенные проблемы, например, увеличение материнской смертности до 27%. Прекращение беременности тоже в значительной степени опасно, так что возможность беременности у таких больных требует весьма тщательной клинической оценки.

Так как физическое напряжение понижает давление кислорода в артериальной крови при таких пороках сердца, больных следует госпитализировать для обеспечения полнейшего покоя и тщательного наблюдения, если продолжение беременности возможно, и проведения периодических сеансов кислородной терапии, благоприятно влияющих и на женщину, и на плод.

Коарктация аорты



Goodwin (1961) указывал на то, что основную опасность для жизни больных с коарктацией аорты представляют ее разрыв, образование аневризмы и инфицирование места сужения. Эти серьезные осложнения не усугубляются, не учащаются при беременности, но требуют четкой клинической оценки для возможности проведения кесарева сечения при первой необходимости. Dixon, Hartley (1955) показали, что у некоторых больных с коарктацией аорты во время беременности наблюдается снижение артериального давления по сравнению с больными, страдающими эссенциальной гипертонией. Давление крови у беременных женщин даже во время родов не поднимается выше уровня у небеременных. Наблюдения этих авторов были подтверждены Goodwin (1958), Shanahan с соавт. (1958) и многими другими, которые также считают, что вагинальные роды не представляют повышенной опасности для больных с коарктацией аорты и этот порок не является акушерским показанием к кесареву сечению.

Синдром Марфана

Этот синдром с высокой степенью наследования является редким нарушением функции соединительной ткани и классическим примером аутосомальной доминанты по Менделю. Поражаются оба пола, и поэтому иногда этот синдром считают осложнением беременности. Синдром Марфана характеризуется типичными изменениями внешнего вида больной и может сопровождаться нарушениями сердечно-сосудистой системы, глаз, костей. Одним из хорошо диагностируемых осложнений, приводящим к смерти, является расслаивающая аневризма аорты и других крупных сосудов. Поскольку такие аневризмы вызывают расслоение и разрыв крупных сосудов во время беременности, синдром Марфана может быть противопоказанием к беремености. Elias, Benkovitz (1975) высказываются за прекращение беременности со стерилизацией во всех случаях при этом заболевании, за исключением настойчивого желания больной продолжать беременность. В этих случаях будущих родителей следует предупредить об опасности беременности для матери и возможности возникновения такого же заболевания у будущего ребенка в 50% случаев. Donaldson, De Alvarez (1965) рекомендуют прекращение беременности по медицинским показаниям у женщин, страдающих синдромом Марфана, при обнарушении явных признаков порангения аорты в возрасте до 30 лет. Они считают, что женщинам с синдромом Марфана может быть разрешена беременность в конце второго десятилетия жизни или в первые годы после двадцати лет.

Между тем следует подчеркнуть, что у значительного числа таких больных наблюдается легкая форма заболевания и что синдром Марфана влияет очень незначительно или не влияет совсем на здоровье и жизнь беременной, и беременность может быть разрешена. Заболевание в легких формах можно распознать, хотя при наличии хорошо выраженных внешних признаков отсутствуют осложнения, вызванные нарушениями со стороны соединительной ткани.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Это редкое поражение сердца вызывает необычное состояние, ослояшяющее беременность. В основе нарушения лежит повышенная активность левого желудочка сердца, который опорожняется полностью еще до конца систолы, в результате чего стенки сосудов оттока крови слипаются, препятствуя дальнейшему изгнанию ее. Так как увеличенная масса сердечной мышцы вызывает усиление кровотока по коронарным сосудам и, главным образом, в диастоле, возникают болевые ощущения и в конце концов происходит остановка сердца как результат укороченной диастоличе-ской фазы при тахикардии. Нежелательное опасное влияние оказывают:

  • 1) употребление лекарств, повышающих силу сокращений сердца, таких как наперстянка и адреналин; эмоциональные напряжения, боль, страх;
  • 2) расширение сосудов; действие амил-нитрита; обморок;
  • 3) кровопотеря;
  • 4) необычно резкие усилия, затрудняющие венозный приток крови к сердцу.

Turner с соавт. (1968) отмечают, что такие больные, по-видимому, приспосабливаются сравнительно благополучно к постепенным гемодинамическим изменениям, наступающим во время беременности, и что, конечно, существует вероятность, благоприятного действия повышенного объема крови, так как поддерживается высокое наполнение сосудов, уменьшающее влияние обструктив-ного процесса. Бета-адренергические блокирующие агенты, такие как пропранолол (индерал), уменьшают функциональные нарушения, снижая сократительную силу миокарда и частоту сердечных сокращений. Применение этого лекарства во время беременности совершенно безопасно и не оказывает какого-либо вредного побочного действия в результате симпатической стимуляции. Тем не менее в литературе совсем недавно появились сообщения о том, что оно может вызвать задеряжу роста плода, послеродовую гипогликемию и брадикардию у только что родившегося ребенка. С пашей точки зрения, применение этого медикамента у больных с высокой степенью опасности для жизни оправдано.

Учитывая возможные осложнения, возникающие при тахикардии и внезапных усилиях, методом выбора проведения родов является кесарево сечение. Накопленный опыт показывает, что такие больные благополучно переносят и вагинальные роды, но при появлении во время родов тахикардии, не снимающейся при применении пропранолола, необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В некоторых случаях вторую стадию родов следует заканчивать наложением щипцов, прежде чем разовьются выраженные мышечные сокращения матки и мышечные усилия вообще. Вследствие особой опасности кровопотери таким больным показано переливание крови во время родов для возмещения ее объема. Для сведения опасности послеродового кровотечения до минимальной следует применить эргометрин, тем более что побочные фармакологические воздействия оказывают благоприятное влияние на таких больных. Из всего изложенного выше становится очевидным, что в этих случаях не может иметь место метод «испытания родами». Это в равной степени справедливо и для того, что даже при незначительной степени черепно-тазовой диспропорции должно быть произведено кесарево сечение.

Показания к прерыванию беременности при заболеваниях сердца

В течение многих лет думали, что «сердечные больные, которые выдерживают прерывание беременности, не нуждаются в нем, а больные, которые нуждаются в нем, не выдерживают его». Это положение остается верным для тех случаев, когда ошибочно предпринимается попытка прерывания беременности у больных с сердечной недостаточностью, не улучшив их состояния, в первую очередь с помощью медикаментозных средств. Современная анестезиология и улучшение технического оснащения расширили показания к прерыванию беременности у больных с заболеваниями сердца. Сердечная недостаточность у женщин, уже имеющих детей, создает трудности в вынашивании ею следующего ребенка, что имеет серьезное значение в первые недели беременности даже в том случае, если прерывание ее может закончиться стерилизацией. Как было сказано ранее, прерывание беременности может быть показано также женщинам с сердечной недостаточностью, развивающейся в первые недели беременности, и лечение медикаментами не дает эффекта до 16-й недели. После этого срока прерывание беременности любым способом представляет такую же опасность, как и роды в срок или близкие к сроку, вследствие чего оно не показано. Серьезное внимание по медицинским показаниям прерыванию беременности уделяется также больным с легочной гипертензией, возникающей вследствие тяжелого митрального стеноза, по той или иной причине не подлежащего хирургическому вмешательству, и с идиопатической легочной гипертензией. У этих больных обеспечение оксигенированной кровью левых отделов сердца ограничено вследствие обструкции сосудов легочного круга кровообращения, вызванной гипертензией, в результате чего уменьшается ударный объем и появляется гипотония в большом круге кровообращения. Расширение сосудов и физическое напряжение во время беременности и родов создает предпосылки к остановке сердца и внезапной смерти. Поэтому после прерывания беременности наилучшим способом избежать таких осложнений часто являются хирургическое лечение стеноза или контрацептивные мероприятия, даже стерилизация.

Доктор Celia Oakley и согласные с ее мнением авторы приводят следующий перечень заболеваний сердца, которые они считают как абсолютными, так и относительными показаниями к медицинскому аборту.

  • Абсолютные показания
  • Синдром Эйзенменгера
  • Изолированная легочная гипертензия
  • Относительные показания
  • Протезированные сердечные клапаны с постоянным применением антикоагулянтов
  • Тяжелый аортальный стеноз
  • Дианетические врожденные пороки сердца
  • Заболевания коронарных артерий
  • Гипертония с предшествующими неудачными беременностями, несмотря на хорошее лечение