Вы здесь

Обезболивающие, используемые во время родов и родоразрешения

Каждое лекарство и анестетик имеют собственные характеристики и подходят лишь в определенной фазе или периоде родов. Некоторые медикаменты не следует принимать слишком рано, поскольку они могут помешать развитию родов. Другие следует давать только на ранней стадии, поскольку они могут оказывать опасное влияние на новорожденного. При достаточном времени большая часть таких лекарств выводится из детского организма до родов. Из-за различий в действии лекарств вам могут предложить один препарат во время латентной фазы родов и другой — во время переходной фазы или родоразрешения. При правильном подборе медикаменты могут частично или полностью облегчить боль и в то же время серьезно не повредить самочувствию ребенка и прогрессу родов.

Используемые во время родов и родоразрешения медикаменты вызывают либо анальгезию (облегчение боли), либо анестезию (потерю чувствительности). Эти препараты могут также классифицироваться как системные медикаменты и местные анестетики.

Системные медикаменты

«Системные» — значит «действующие на весь организм». Системные медикаменты выпускаются во многих формах (пилюли, жидкости, свечи). Все они поступают в кровь и разносятся повсюду, куда поступает кровь, т.е. действуют на все системы организма (отсюда и название). Желательный эффект — облегчение боли, но могут быть и другие, нежелательные эффекты.



Для системных медикаментов, представленных в таблице, даются их химические названия, а в скобках — продажное наименование.

Прямые и побочные эффекты варьируют в зависимости от дозы, времени приема, состояния плода и индивидуальной реакции матери.

Поскольку системные медикаменты разносятся по всему организму, они проникают в плаценту и сквозь нее в организм ребенка, где могут проявить побочные эффекты. Сила этих эффектов зависит от количества препарата, числа доз и времени между приемом последней дозы и рождением ребенка. Еще одним важным фактором является доношенность, здоровье и реакция ребенка во время родов. Одинаковое количество медикамента может оказать меньшее действие на здорового, доношенного ребенка, чем на недоношенного, больного или травмированного. Медикаменты или их метаболиты не исчезают полностью из крови ребенка в течение нескольких дней после рождения, и в течение всего этого времени сохраняются небольшие нервно-поведенческие отклонения (описанные в предыдущей таблице). Эти отклонения могут быть так слабы, что обнаружить их могут только профессионалы с помощью очень чувствительных тестов.

Общая анальгезия и анестезия

Термин «общая анальгезия» относится к уменьшению боли и чувствительности к ней. Общая анестезия — полная потеря чувствительности и сознания. Для родов и родоразрешения общая анальгезия и анестезия достигается вдыханием определенного газа, который действует почти мгновенно. Фактически, газ действует быстрее, чем любая другая форма синтетических медикаментов.

Главное различие между общей анальгезией и анестезией — используемая концентрация газа (процент препарата в воздухе). Более низкие концентрации снижают чувствительность к боли, но не удаляют ее полностью. Роженица иногда сама берет маску и использует ее самостоятельно для анальгезии, но общую анестезию всегда проводит анестезиолог. Общая анестезия редко применяется при родах через естественные пути, поскольку требуется участие роженицы в процессе. Общая анестезия применяется в следующих ситуациях: срочное кесарево сечение, когда требуется быстрая потеря чувствительности;

  • в маленьких или сельских больницах, где не могут выполнять местную анестезию круглосуточно;
  • в тех редких случаях, когда не может выполняться эпидуральная или спинальная блокада;
  • если у женщины непереносимость к местной анестезии.

В таких обстоятельствах преимущества общей анестезии перевешивают риск. В остальных случаях предпочтительна местная анестезия.

Общая анестезия проводится двухступенчато. Сначала делается внутривенная инъекция для «вводного наркоза». Это быстро приводит женщину в расслабленное и полубессознательное состояние. Затем ей дают вдыхать газ, который вызывает полную потерю сознания. В трахею роженицы вводится трубка, чтобы держать дыхательные пути открытыми и продолжать вводить газ. Поскольку у человека, находящегося в бессознательном состоянии, может появиться рвота, трубка предохраняет от вдыхания рвотных масс.

Системные медикаменты

Системные медикаменты

Системные медикаменты

Системные медикаменты

Общая анальгезия и анестезия

Общая анальгезия и анестезия

Региональная и местная анальгезия и анестезия

Региональная и местная блокада вызывает уменьшение или полную потерю чувствительности (онемение) определенной части тела. Анестетик вводится шприцем в область определенного нерва; это блокирует передачу нервных импульсов. Главная функция нервов — передача ощущений (включая болевые) в мозг и контроль деятельности мышц и органов. Эта функция ослабляется местной анестезией. Небольшие дозы анестетика освобождают от боли и других ощущений, не затрагивая мышечный контроль. При больших дозах исчезают и ощущения, и способность использовать мышцы. Большие дозы также с большей вероятностью затронут вашего ребенка. На вашу реакцию и реакцию ребенка влияют также другие факторы: выбор медикамента, место инъекции, техника введения, индивидуальная реакция организма и состояние ребенка во время родов. Местная анестезия не затрагивает ваш разум. Вы не начинаете «плавать», не становитесь сонной и рассеянной, как в случае системных обезболивающих.

Различие между местной и региональной анестезией заключается в месте введения инъекции. Местный анестетик вводится под кожу, в мышцу или шейку матки. Он блокирует чувствительность небольшой области вокруг нервных окончаний. Так, парацервикальная блокада приводит к онемению шейки матки; блокада промежности делает нечувствительной эту область. Региональные анестетики вводятся в область поясницы, рядом с корешками спинномозговых нервов и действуют на те части тела, к которым уходят нервные окончания (на небольшие области, например живот и поясницу или на все тело ниже грудной клетки). Региональная блокада обеспечивает обезболивание намного больших областей, чем местная анестезия, используя меньшее количество медикамента. Спинномозговая, седловидная, эпидураль-ная и каудальная блокады являются типами региональной анестезии.



Расположение точек местной блокады

Цель анестезии — обеспечить хорошее обезболивание без неблагоприятных побочных эффектов. В недавние годы анестезиологи разработали технику, названную региональной анальгезией (легкая эпиду-ральная анестезия или сегментарная блокада), которая уменьшает боль, но не удаляет чувствительность полностью. Благодаря этому наблюдается меньше побочных эффектов, чем при стандартной региональной анестезии. Чтобы достичь анальгезии, а не полной анестезии, врач использует меньшую концентрацию анестетика. Другой недавно предложенный метод — вводить комбинацию анестетика с небольшой дозой наркотика. Но даже при современном развитии техники анестезии остается риск побочных эффектов для роженицы или ребенка (см. предыдущую таблицу).

Выполнение региональной анестезии

Региональная анестезия выполняется следующим образом.

Роженице устанавливается капельница, чтобы избежать падения артериального давления и дать возможность вводить лекарства при необходимости.

Роженица ложится на бок, согнув спину или садится, наклонившись вперед. Анестезиолог протирает область инъекции (от антисептика часто ощущается холод), с помощью местной анестезии вызывает онемение участка кожи и вводит небольшую пробную дозу анестетика в соответствующую точку поясницы (см. рис.).

Если пробная доза не вызвала проблем, вводится вся доза. Через несколько минут роженица начинает замечать действие (покалывание, онемение), и через 15—20 минут обычно наступает хорошее обезболивание.

При желании, в точку инъекции может быть введен и там оставлен тонкий пластиковый катетер, чтобы можно было вводить дополнительные дозы и обеспечивать непрерывную анестезию.

Проводится частая проверка артериального давления и пульса роженицы и мониторинг пульса плода. Если артериальное давление падает, анестезиолог может ввести вазопрессоры, чтобы поднять его. Если схватки ослабевают, врач может ввести питоцин, чтобы подхлестнуть их.

Региональная и местная анальгезия и анестезия

Место введения анестетика или анальгетика определяется областью, в которой нужно уменьшить чувствительность и облегчить боль. Анестетик — обычно какой-нибудь «-каин»: бипивакаин (маркаин), лидокаин (ксилокаин), хлоропрокаин (несакаин), мепивакаин (карбокаин). Из наркотиков могут использоваться морфин (дураморф), фентанил (сублимаз), суфентанил (суфента) и др.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная или спинномозговая анестезия наркотиком или комбинацией наркотик/анестетик

Эпидуральная или спинномозговая анестезия наркотиком или комбинацией наркотик/анестетик

Каудальная блокада

Каудальная блокада

Спинномозговая или седловидная блокада



Спинномозговая или седловидная блокада

Парацервикальная блокада

Парацервикальная блокада

Анестезия влагалища и промежности

Анестезия влагалища и промежности

Дополнительные сведения

Акушерки выполняют только местную анестезию промежности.

Семейные врачи и врачи-акушеры выполняют местную анестезию шейки матки и наружных половых органов.

Анестезиолог или помощник анестезиолога выполняет эпидуральную, каудальную, спинномозговую и седловидную анестезию. Эти услуги оплачиваются отдельно (в США). В некоторых небольших или сельских больницах нет персонала для обеспечения круглосуточной акушерской анестезии. Когда нет врача-анестезиолога, они полагаются на более простые методы — системные медикаменты, местную блокаду или общую анестезию.

И спинномозговая, и седловидная анестезия требуют пункции (прокола) плотной оболочки, окружающей спинной мозг и спинномозговую жидкость. Результатом такого типа анестезии может быть спинальная головная боль. Такая боль возникает при поднятии головы и исчезает, когда голова ложится на плоскость. Легкая или тяжелая спинальная головная боль вызвана подтеканием спинномозговой жидкости через прокол оболочки. Боль обычно проходит через несколько дней, когда оболочка залечивается и прокол закрывается. Если головная боль сохраняется дольше, может быть сделана «кровяная пломба». Для этого рядом с местом инъекции вводится небольшое количество своей же крови, и образующийся сгусток закрывает отверстие. Этот способ позволяет раз и навсегда удалить спинальную головную боль.

Точки введения спинномозговой и эпидуральной анестезии

При эпидуральной и каудальной анестезии медикамент вводится снаружи оболочки в эпидураль-ное или экстрадуральное пространство. При таких типах инъекций спинальная головная боль возникает редко, лишь в случаях, когда оболочка спинного мозга бывает нарушена ненамеренно.

Эпидуральная и каудальная анестезия выполняются труднее и начинают действовать медленнее, чем спинномозговая или седловидная.

В большинстве городских больниц США эпидуральная блокада используется наиболее широко для всех случаев региональной анестезии. Каудальная блокада почти повсеместно заменена эпидуральной.

Иногда к «-каину» (лидокаину или маркаину) добавляются сосудосужающие (например, адреналин) в надежде замедлить всасывание анестетика в кровь и продлить действие анестезии. Сосудосужающие иногда действуют на артериальное давление и пульс роженицы.

Где возможно, региональная анестезия (эпидуральная или спинномозговая) предпочтительнее для кесарева сечения, чем общий наркоз, поскольку дает меньше побочных эффектов и позволяет роженице оставаться в сознании.