Вы здесь

Общие заболевания матери

Давно известно, что такие генерализованные инфекции, как сифилис, представляют большую опасность для плода. С неудачной беременностью связаны такие нарушения сердечно-сосудистой системы, как гипертония, а также хронический нефрит, хронический пиелонефрит, и нарушения обмена веществ, например сахарный диабет. Хорошо известным случаем является несовместимость матери и плода по резус-фактору. Одной из причин мо-жет быть также токсоплазмоз, хотя его роль еще окончательно не выяснена.

Сифилис. Сейчас в Великобритании врожденный сифилис встречается очень редко, хотя наблюдения нескольких последних лет вызывают опасения, что первичный сифилис снова может стать серьезной проблемой в результате более «свободных нравов», а также широкого распространения противозачаточных таблеток, которые, конечно, не создают барьера для инфекции. Серологический тест на сифилис является существенным компонентом дородовой помощи. Спирохета свободно проникает через плаценту и плод погибает в матке примерно на 20—24-й педеле беременности и выталкивается позже на стадии мацерации. Мри подозрении на; сифилис надо провести гистологическое исследование органов плода, пуповины и плаценты. В случае подтверждения диагноза нужно провести лечение женщины и ее супруга. При каждой последующей беременности следует проводить антисифилитическое лечение, и если ребенок будет жить, то нужно провести серологический анализ в возрасте 3 и 6 мес.

Токсоплазмоз — паразитарная инфекция, встречающаяся преимущественно в тропиках и субтропиках, но не в зонах прохладного климата. Точно известно, что он вызывает аборт у многих видов животных, например у овец, также были зарегистрированы аборты у женщин, у которых серологический тест до беременности был отрицательным, а во время беременности становился положительным. lirovec с соавт. (1959), Langer, Geissler (1960) полагали, что токсоплазмоз являлся одной из основных причин повторных выкидышей у женщин. Другие авторы думают, однако, что у женщин, имевших врожденно инфицированного ребенка, в последующих беременностях инфицированных детей не будет, так как за время первой беременности приобретается иммунитет, который предотвращает повторное заражение. Возможно, что в случае повторных абортов на фоне токсоплазмоза у женщины вырабатывается только частичный иммунитет, и в таких случаях обнаруживается низкий титр антител. Наличие токсоплазмоза можно обнаружить при помощи теста с антителами сыворотки по методике Сабипа — Фельдмана (1948). Sharf с соат. (1973) обследовали 228 женщин со спонтанными выкидышами, преждевременными родами или мертворожденными детьми, используя тест Сабина — Фельдмана для обнаружения скрытого токсоплазмоза. Положительный титр (1 : 64—1 : 1024) был найден в 1,66% случаев, по сравнению с 1,1% У 184 женщин с нормальным акушерским анамнезом. После лечения в 78,9% случаев был отрицательный тест, причем в 71% случаев после него была нормальная беременность. Eckerling, Neri, Eylan (1968) обследовали 40 женщин с положительной серологической реакцией, у которых в прошлом были в сумме 116 беременностей и только 32 выживших ребенка. После лечения пириметамином и сульфаниламидами, предпринятого во время беременности, у этих женщин было 42 беременности с рождением 41 здорового ребенка и одним абортом. В свете последних данных о потенциально тератогенном влиянии Тетрациклина применять его не следует.

Листериоз. Нужно помнить об этой инфекции, хотя ее влияние исследовано еще очень мало. Kelly, Gibson (1972) описали случай рождения мертвого ребенка при преждевременных родах, причем из самого плода, плаценты и полости матки была выделена культура Listeria monocytogenes.

Риккетсиоз. Beric с соавт. (1973) полагали, что заражение рик-кетсиями (КУ-лихорадка) является возможной причиной аборта, а также аномалий плода. В этом случае показан хлорамфеникол.

Эссенциалъная гипертония. Нельзя провести абсолютную границу между нормальным и повышенным давлением. Что может быть нормальным давлением для женщины в 40 лет (допустимо 140/85 мм рт. ст.), то может быть выше нормы в 20 лет. Подобные небольшие колебания артериального давления, несущественные в глазах терапевта, для акушера очень важны. Плацента, возникающая заново и развивающаяся до зрелости к 38-й неделе беременности, исключительно чувствительна к малейшим колебаниям давления крови. Dixon, Kobertson (1958) показали наличие гиперпластических изменений материнских артериол в плацентарном ложе, что подтверждает более раннее мнение Browne, Veall (1953), о том, что минутный объем крови, проходящий через плацентарное ложе, значительно уменьшается даже при очень слабой гипертонии. Более того, при выраженной гипертонии опасность развития преэклампсии повышается в 6 раз, Неудивительно поэтому, что даже при небольшой гипертонии повышается перинатальная смертность, а в более серьезных случаях может произойти выкидыш. Очень важно на ранних сроках беременности не забывать о первоначальных данных измерения артериального давления, которые могут быть немного повышенными, в то время как последующие данные, полученные после периода отдыха, оказываются нормальными, мы полагаем, что существуют больные, у которых не наблюдается явной гипертонии, но тем не менее относятся к гипертоникам, из-за предрасположенности к развитию, преэклампсии или возможности «тихой гибели» плода внутри матки. Единственным признаком у этой группы больных является легкое повышение артериального давления при первоначальном измерении в ранние сроки беременности. Наблюдение в случае выраженной гипертонии рассматривается в разделе ниже.



Хронический нефрит. В этом случае поражаются не только почки, но и в большей или меньшей степени все кровеносные сосуды, причем особенно ранимой является плацента. В тех случаях, когда нет генерализованного поражения сосудов, а наблюдается только протеинурия и нормально или слегка повышенное содержание мочевины в крови, прогноз для плода умеренно благоприятный. Wilson (1958) нашел, что из 35 таких случаев в 33 дети выжили, тогда как в 18 случаях хронического нефрита во время беременности, осложненного гипертонией, отеком или задержкой азота, выжило только 11 детей (61%). В некоторых случаях с внутриматочной смертью плода единственным показателем нарушения функций почек была очень низкая относительная плотность мочи. В таких случаях при обнаружении признаков недостаточности плаценты своевременное хирургическое вмешательство обычно спасает жизнь ребенку. В более серьезных случаях, когда в дополнение к протеииурии отмечается заметная задержка азота, альбуминуритный ретинит и гипертония, обычно происходит выкидыш мертвого плода. Нужно учесть возможность проведения промежуточного диализа или даже трансплантации почки.

Хронический пиелонефрит. То, что примерно у 10% беременных женщин в моче обнаруживаются патогенные бактерии, известно уже давно. Rosenheim (1958) показал связь между хроническим пиелонефритом и поздней гипертонией. Но только сравнительно недавно Kass (1960) доказал связь между бессимптомной бактериурией, подверженностью острому пиелонефриту во время беременности и перинатальной смертностью. Во многих больницах женщин специально проверяют на бакте-риурию и проводят профилактическое лечение. Устранение бак-териурии само по себе, однако, не обязательно приводит к снижению перинатальной смертности. Акушер должен быть предельно внимательным в отношение признаков недостаточности плаценты и действовать соответственно. Тем не менее, когда у женщины погибает ребенок по неясной причине или же у нее рождается недоразвитый или «маленький для своего срока» ребенок, нужно провести анализ бактериальной флоры мочи при помощи повторного посева проб из центральной струи. Сохраняющаяся или возвратная бактериурия часто встречается при наличии аномалий мочевого тракта, поэтому в перерыве между беременностями разумно сделать внутривенную пиелографию, с помощью которой можно обнаружить гидронефроз, двойной мочеточник и т. д.

Сахарный диабет. Нужно учитывать вероятность возникновения сахарного диабета, особенно если в семье были подобные случаи. В дополнение к обычному тесту на глюкозурию, нужно получить кривую переносимости сахара. Если заболевание серьезно и не поддается контролю, может произойти выкидыш. Беременная женщина, страдающая диабетом, во время беременности и родов должна находиться под тщательным наблюдением. Если лечение не проводилось, то в последней трети срока может произойти гибель плода в матке, или же ребенок станет слишком большим и погибнет вследствие затруднений при родах. Обычно отмечается преэклампсия. Иногда встречаются аномалии плода.

Резус-фактор и АВО-несовместимость. Эти вопросы рассматриваются в разделе 12. Резус-несовместимость не вызывает ранних абортов, но в серьезных случаях уже на 20-й неделе беременности может произойти внутриматочная смерть плода. Анализ случаев незавершенной беременности, когда смерть последовала во второй ее половине, всегда должен включать соответствующие тесты на резус-фактор, а также на А- и В-аптитела.

Нарушение гормонального баланса. Успешное прикрепление яйца и раннее развитие плода зависят от тонкого баланса эстрогенов и ирогестогенов. Во второй половине менструального цикла прогестерон, продуцируемый желтым телом, индуцирует развитие толстого сочного секреторного эндометрия, в который может погрузиться яйцо. Уже на 2-й педеле беременности после первого пропущенного цикла плацента берет на себя функцию продуцирования прогестерона, но до этого момента сохранение беременности зависит от активности желтого тела. В некоторых случаях при помощи косвенного определения продукции прогестерона но данным цитологического анализа отслоенных клеток влагалища, или при помощи прямого измерения выделения прегнандиола с мочой, можно определить критический момент недостатка прогестерона, когда желтое тело уже утрачивает свои функции, а плацента еще не взяла их полностью на себя. Иногда этот разрыв можно заполнить приемом одного из синтетического прогестаге-нов, таких, как Primolut Depot (Schering), которые вводят внутримышечно по 500 мг еженедельно, хотя подтверждений эффективности этого еще очень немного. Правда, в результате такого лечения есть небольшая опасность рождения девочки с гипертрофированным клитором, но этот недостаток полностью исчезает в возрасте до одного года.