Вы здесь

Определение возраста и состояния плода с повышенным риском

Ни один из существующих способов определения возраста плода не является достаточно точным для того, чтобы, основываясь на нем, можно было сделать клиническое заключение о возрасте плода. Однако различные приемы в сочетании с тщательным акушерским анамнезом и физическим обследованием беременной повышают точность определения возраста плода. Для этого сначала нужно использовать самые простые и безопасные способы, а затем переходить к более сложным в сомнительных случаях.

Вычисление срока беременности по времени последней менструации. Наиболее простой способ вычисления срока беременности основан на начале отсчета от первого дня последней менструации минус три месяца плюс семь дней.

Если срок беременности вычисляется по первому дню последней менструации, должно быть учтено следующее:



  • 1.    Многие женщины не регистрируют дату менструаций.
  • 2.    Менструальные циклы часто нерегулярны.
  • 3.    Беременность может возникнуть через небольшой промежуток времени после предыдущей беременности, когда еще не возобновился менструальный цикл.
  • 4.    Кровотечение, возникшее после зачатия, может быть ошибочно принято за менструацию.
  • 5.    Возможна задержка овуляции, возникающая во время менструального цикла сразу после прекращения приема контрацептивных препаратов, подавляющих овуляцию.

Вычисление срока беременности по записи ректальной температуры или даты однократного полового акта.

Если имеются несомненные данные о ректальной температуре или дата однократного полового акта, может быть установлено точное время начала беременности.

Вычисление срока беременности по измерению размера матки. Клиническим параметром, наиболее часто используемым для оценки состояния плода, является ряд измерений высоты стояния дна матки:

  • 1.    Высота стояния дна матки относительно анатомических ориентиров — над симфизом, между симфизом и пупком, между пупком и мечевидным отростком.
  • 2.    Измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой. Одним из распространенных способов является прием Мак-Дональда — измерение сантиметровой лентой расстояния от передне-верхнего края симфиза по окружности матки до ее высшей точки.
  • 3.    Измерение окружности живота на уровне пупка в положении беременной лежа на спине. Измерение окружности живота в сочетании с измерением высоты стояния дна матки особенно показано в случае патологического роста плода.

Во второй половине беременности необходимо проводить систематическое обследование беременной с целью выявления внутриутробного расположения плода. Эти данные, полученные при помощи четырех приемов Леопольда или ультразвукового исследования, должны быть записаны после каждого визита к врачу.

Определение тонов сердца плода, которые являются безусловным доказательством того, что плод жив, производят при помощи кардиомонитора (ЭКГ, ФКГ) или стетоскопа.

С помощью ультразвуковых приборов, основанных на эффекте Доплера, можно определить сердцебиение плода на 6-й неделе беременности. В более поздние сроки беременности эти приборы могут не только регистрировать тоны сердца плода, но и циркуляцию крови в крупных сосудах (шум пуповины). Исследование такого рода особенно важно в ранние сроки беременности для определения жизни плода, отличия беременности от пузырного заноса и подтверждения или отклонения клинического диагноза многоплодной беременности. В более поздние сроки беременности такие исследования надо применять в случаях многоводной, многоплодной беременности, чрезмерного ожирения и других состояний, при которых аускультация сердца плода неэффективна. При помощи стетоскопа тоны сердца плода обычно выслушиваются с 18—20-й недели беременности.

Ощущение матерью движений плода может служить дополнительной информацией для определения срока беременности. Первые движения плода ощущаются матерью при первой беременности на 20-й неделе, при последующих беременностях — на 18-й. Изменение сроков первого шевеления плода и недостаточная или чрезмерная его активность в утробе матери свидетельствуют о неблагоприятном его состоянии.

Лабораторные характеристики состояния плода с высоким риском. Антенатальное генетическое обследование плода. Внутриматочная диагностика многих патологических состояний, которые могут привести к серьезным физическим дефектам или умственной отсталости ребенка, в настоящее время осуществима с помощью амниоцентеза. При проведении такой диагностики в перинатальном периоде существует определенный риск (наиболее распространенными осложнениями являются кровотечение и инфекция). В связи с этим отбор беременных должен быть основан на следующих необходимых условиях.

  • 1.    Наличие несомненного повышенного риска для плода.
  • 2.    Необходимо наличие очевидного хромосомного или биохимического показателя, который надежно указывал бы на наличие у плода генетического или хромосомного заболевания.
  • 3.    Хромосомный или биохимический показатель должен четко выявляться в достаточно ранние сроки беременности, давая возможность сделать разумный выбор амниоцентеза.
  • 4.    Должны быть известны доступное лечение плода и прогноз заболевания.
  • 5.    Риск осложнений при амниоцентезе должен быть меньше риска, связанного с заболеванием плода.

Показания к амниоцентезу с целью получения амниотической жидкости для лабораторных исследований следующие: предыдущий ребенок или близкий родственник с болезнью Дауна или другими хромосомными расстройствами; пожилой возраст матери (40 лет и старше) или большое опасение в отношении аномалий развития плода у более молодой матери (30— 35 лет); значительная вероятность наличия у ребенка наследственных нарушений обмена веществ, которые в настоящее время можно диагностировать в антенатальном периоде; различные наследственные болезни, связанные с полом по рецессивному типу (мышечная дистрофия), у предыдущего или ожидаемого ребенка; аномалия нервной системы у предыдущего ребенка.

При проведении амниоцентеза должны быть соблюдены определенные требования. Эту манипуляцию должны проводить только опытные врачи.

В бригаду должны входить акушер, имеющий опыт проведения амниоцентеза, группа медицинских генетиков, выполняющих биохимическую и цито-генетическую экспертизу.

Методика проведения амниоцентеза:

  • 1)    определение локализации плаценты и места пункции (трансабдоминально) с помощью ультразвука;
  • 2)    пальпация живота с целью определения размеров матки и позиции плода;
  • 3)    бритье нужного участка брюшной стенки;
  • 4)    обработка кожи живота раствором йода;
  • 5)    обкладывание операционного поля стерильными салфетками;
  • 6)    инфильтрация кожи и подкожной клетчатки 20 мл 1% раствора новокаина;
  • 7)    введение в полость матки иглы достаточного калибра длиной 8—9 см, используемой для спинномозговой пункции;
  • 8)    удаление мандрена и наполнение двух десятимиллиметровых пробирок (путем аспирации) околоплодной жидкости.

Последовательное измерение роста плода с высоким риском в динамике беременности. Опытный радиолог, используя комбинацию радиографических симптомов и измерений, может установить возраст и физическое состояние плода со значительной степенью точности. Техническое качество снимков и их интерпретация обеспечивают достоверность и последовательность заключений.

Длину поясничного отдела позвоночного столба плода можно измерить непосредственно по его рентгенограмме. Для вычисления длины скелета плода полученное число умножают на поправочный коэффициент (8,7 при фокусном расстоянии 1 м).

Вместе с другими радиологическими критериями размеров и возраста плода, например центрами оссификации, с помощью рентгенографии плода можно определить его возраст с допустимой точностью. Центры оссификации плода диаметром не менее 3 мм видны на рентгенограмме. Радиологические и рентгенологические исследования во время беременности могут привести к облучению плода и матери. Тем не менее последствия такого облучения должны быть сопоставлены с необходимостью точного обеспечения правильного акушерского диагноза и дальнейшего ведения беременной.

Наиболее надежным и простым методом определения роста плода является последовательное измерение головы и грудной клетки при помощи ультразвука. Массу тела плода и срок беременности можно предсказать на основании измерения расстояния между теменными буграми.

При последовательном измерении размеров головы с помощью ультразвука в сочетании с измерением грудной клетки можно более точно судить о состоянии плода и массе его тела, чем при простом измерении размеров головы.

Ультразвуковое сканирование безопасно и позволяет получить точные данные. Его можно использовать неоднократно в течение всей беременности. Ультразвуковое сканирование показано при выяснении следующих вопросов: оценке роста плода; определении локализации плаценты; определении увеличения объема плаценты; дифференциальной диагностике беременности с пузырным заносом; выявлении многоплодной беременности; обнаружении аномалий развития плода (анэнцефалия и гидроцефалия); диагностике гибели плода; подтверждении положения плода, предлежащей части, позиции; выявлении смешанных предлежаний:

Ультрасканография превосходит радиографию как по качеству изображения костей и мягких тканей, так и по точности их измерений.

Биохимические исследования у матери с высоким риском для плода. Практическое значение для диагностики беременности и оценки возможных трофобластических заболеваний имеет определение уровня хорионического гонадотропина. Хорионический гонадотропин — это гормон белковой природы, продуцируемый цитотрофобластами. Наиболее чувствителен радиоиммунный метод определения уровня ХГ. При помощи радиоиммунного метода ХГ можно выявить уже через сутки после имплантации оплодотворенного яйца. Максимальный уровень содержания этого гормона наблюдается на 60—70-й день беременности. Затем уровень его медленно снижается и к 100—130-му дню стабилизируется.



Биосинтез стероидного гормона эстриола зависит от функции материнско-плодно-плацентарного комплекса. Измерение уровня эстриола в моче имеет значение лишь при последовательном определении его в поздние сроки беременности. Снижение уровня гормона в моче свидетельствует о заболевании плода или даже об угрозе его жизни. Уровень эстриола особенно важен для оценки состояния плода при беременности, осложненной сахарным диабетом, артериальной гипертензией, экламптогенным токсикозом беременности, недостаточностью плаценты (включая перекошенность), а также при подозрении внутриутробной гибели плода. Экскреция эстриола снижается в случаях анэнцефалии плода у беременных, принимающих в больших дозах кортикостероиды, страдающих тяжелой анемией, живущих на больших высотах над уровнем моря, болеющих тяжелыми заболеваниями почек и принимающих ампициллин и диуретические средства, производные бензотиадиазина. При нормальной многоплодной беременности, напротив, уровень эстриола в моче возрастает.

Остановка дыхания новорожденного (дисстресс-синдром, пневмопатия), заметный цианоз или грубые неврологические изменения вследствие первичной или вторичной асфиксии могут быть связаны с уменьшением продукции и экскреции эстриола с мочой. Снижение уровня содержания эстриола в крови на 40% по сравнению с первоначальным свидетельствует о заболевании плода и служит основанием для его обследования и вмешательства (родовозбуждение, проведение кесарева сечения и др.).

Хорионический соматомаммотропин (ХС), или плацентарный лактоген (ПЛ),— это гормон белковой природы, продуцируемый клетками синцитиотрофобласта. Обычно уровень этого гормона определяется радиоиммунологическим методом. Пониженный уровень ХС (4 мг на 1 мл материнской плазмы или ниже) определяется после 30-й недели беременности. Со второго дня после родов ХС в плазме не выявляется. Снижение уровня ХС свидетельствует о недостаточности плаценты вследствие поражения сосудов при гипертонической болезни, преэклампсии, пиелонефрите, эссенциальной гипотонии, красной системной волчанке, гломерулонефрите.

Определение физиологической зрелости плода путем исследования околоплодной жидкости производится в тех случаях, когда существует угроза недоношенности плода или когда беременность длится более 42 недель, а также при состояниях, осложненных различными заболеваниями, требующими досрочного прерывания беременности с вероятностью выживания плода. При получении околоплодных вод следует заботиться о том, чтобы при выполнении амниоцентеза игла находилась сзади от шеи плода или ниже его предлежащей части (по направлению к шейке матки). При появлении крови после амниопункции необходимо определить, принадлежит она плоду или матери.

Быстрое исследование сурфактанта околоплодной жидкости с целью определения риска возникновения синдрома нарушения дыхания описали в 1972 г. Klements и соавторы. Этот текст имеет чрезвычайно важное значение, поскольку может быть выполнен лечащим врачом или в лаборатории с минимальной затратой усилий и при наличии самого простого оборудования.

Исследование сурфактанта является почти достоверным показателем для определения степени зрелости легких плода и более надежным, чем отношение лецитин/сфингомиелин.

Отношение лецитин/сфингомиелин (индекс Л/С). Определение относительного индекса Л/С в околоплодной жидкости используется при определении степени зрелости плода.

Креатинин. Данные, полученные при определении количества креатинина в околоплодной жидкости, хорошо коррелируют с возрастом плода. До 34-й недели беременности уровень креатинина составляет менее 2 мг на 100 мл околоплодной жидкости, а после 37-й недели — более 2 мг.

Спектрофотометрический анализ околоплодных вод у неизоиммунизированных беременных также может использоваться для определения срока беременности. При сроке менее 35 недель у многих женщин этот показатель равен 0,01, а при сроке 36 недель и более обычно он значительно ниже.

Определение количества жировых клеток плода в околоплодных водах, выявляемых с помощью различных методик окрашивания, таких как окрашивание голубым нильским, также имеет практическую ценность.

При визуальном исследовании околоплодной жидкости можно сделать некоторые общие наблюдения. В ранней стадии беременности околоплодная жидкость слегка мутноватая, желтого или соломенного цвета. По мере приближения срока родов она становится прозрачной и опалесцирующей с непостоянным количеством белых частиц (хлопья, сыровидная смазка, пушковые волосы).

В случае изоиммунизации организма околоплодная жидкость слегка мутноватая, желтого цвета. Если в ней содержится примесь крови, она непрозрачна, темно-красного цвета. При окрашивании околоплодной жидкости меконием она приобретает зеленовато-коричневый цвет и теряет прозрачность. При внутриутробной гибели плода околоплодная жидкость характерного желто-коричневого цвета (цвета табачного сока), непрозрачна.

Нагрузочные пробы в предродовом периоде в настоящее время применяются для определения готовности плода с повышенным риском к предстоящим родам. Эта методика основана на использовании индуцированных окситоцином или спонтанных сокращений матки. При помощи нагрузочных проб предположительно определяется относительный «дыхательный» резерв плаценты. При выполнении проб тоны сердца плода должны непрерывно регистрироваться при помощи наружных датчиков. Положительным результат считается тогда, когда нагрузка приводит к «позднему замедлению» сокращений сердца, определяемому по фонограмме. Такая модель нагрузки указывает на вероятную неспособность плода к перенесению трудных родов. Отрицательный результат интерпретируется как вероятная способность плода к перенесению трудных родов.

Амниоскопия позволяет обнаружить наличие мекония, что предположительно является следствием гипоксии. Амниоскопию легко проводить у большинства многорожавших женщин незадолго до родов. У первородящих она возможна лишь в редких случаях. К сожалению, амниоскопия не является методом выбора. Более того, не каждый плод, особенно недоношенный, выделяет меконий, даже при состоянии явной гипоксии. В сомнительных случаях исследование должно выполняться ежедневно или несколько дней подряд. Шейка матки должна быть уже несколько раскрыта.

Осмотическое давление околоплодной жидкости. В ранние сроки беременности околоплодная жидкость фактически изотонична, но с приближением срока родов в ней снижается концентрация белка и увеличивается содержание ионов хлора по сравнению с сывороткой или плазмой крови, что приводит к непрерывному уменьшению осмотического давления (или к понижению точки замерзания, обусловленному концентрацией растворенных веществ и не связанному с загрязнением кровью). Осмотическое давление околоплодной жидкости к моменту родов равно около 250 ммоль/л, т. е. на 20—25 ммоль/л ниже осмотического давления плазмы плода или матери. Медленное, но явно выраженное снижение осмотического давления происходит при беременности более 40 недель. Такое изменение осмотического давления существенно меняется при серьезных нарушениях у матери водно-электролитного баланса.



С помощью амниографии четко выявляются на рентгенограмме мягкие ткани и скелет плода, полость матки и плодная поверхность плаценты. Особенно амниография показана для выявления аномалий плода, например отека мягких тканей головы, водянки и аномалий развития (гастроинтестинальная атрезия). Амниография облегчает возможность переливания крови плоду и может подтверждать наличие риска для плода или его гибель.

В качестве контрастных веществ используются водные растворы диатризоата натрия или поталамовой кислоты. Обычно на 20—28-й неделе беременности производят амниоцинтез, отсасывают 10—15 мл околоплодной жидкости, а если операцию выполняют на 29-й неделе или в более поздние сроки беременности, отсасывают 20 мл жидкости и вслед за этим вводят 20 мл раствора контрастного вещества.

Помутнение околоплодной жидкости видно в пищевом канале плода в течение 15 мин после инъекции (амниография выполняется на 20-й неделе беременности). Если плод не заглатывает контрастное вещество, следует предполагать атрезию его пищевого канала — серьезную опасность для плода или его гибель.

Жирорастворимые контрастные вещества, такие, например, как йофендилат или йодолипол, в количестве 30 мл тоже можно использовать для амниографии. Эти слегка вязкие жидкости интенсивно адсорбируются на сыровидной смазке, покрывающей кожу плода, и через 6—8 ч ясно обрисовывают контур кожи, оставаясь видимыми на рентгеновских снимках в течение нескольких недель после инъекции.

До 38-й недели беременности при введении в амниотическую полость 8 мл йодендилата контур плода четко виден; можно увидеть даже контуры пальцев верхних и нижних конечностей и наружных половых органов. Между 38-й и 40-й неделями контуры конечностей и живота становятся прерывистыми, нечеткими. При наступлении срока родов и при переношенной беременности отчетливо видны только контуры головы и спины. В пищевом канале нормального плода также содержится жирорастворимое контрастное вещество.

Установление гибели плода. В клинической практике субъективный диагноз гибели плода часто устанавливают в том случае, если беременная перестает чувствовать движения плода. Объективно можно предположить гибель плода при прекращении увеличения матки. Может быть отмечено отсутствие тонов сердца плода. Однако пока область сердца плода локализуется при сканировании ультразвуком и ультразвуковой прибор Доплера указывает точку, в которой определяется максимальная амплитуда сокращений сердца (сердечных тонов), клинически отсутствие сокращений сердца плода не может быть установлено с уверенностью.

Биологические тесты гибели плода малоинформативны, так как плацента может продолжать функционировать еще некоторое время после гибели плода. Рентгенологические признаки гибели плода следующие: захождение костей черепа одна, за другую (не во время родов), наличие газа в сердце или крупных сосудах плода, ненормальный изгиб его позвоночного столба.