Вы здесь

Определение зрелости плода

Существуют ли способы определения степени развития плода, когда он находится еще в утробе матери? Ответ на этот вопрос имеет громадное практическое значение, особенно когда обсуждается возможность проведения стимулированных родов или кесарева сечения, например в случае преэклампсии. Поскольку невозможно предсказать с какой-либо определенностью, когда и в каких случаях понадобится такое вмешательство, при хорошо поставленном дородовом наблюдении в каждом случае необходимо использовать любую возможность для уточнения вычисленного срока родов. Сюда включается и тщательный сбор данных от-посительпо дат меструальных циклов и накопление в ходе беременности клинических признаков подтверждения их точности, а также использование при необходимости рентгеновских лучей, ультразвука и других специальных методов обследования.

Сбор данных о менструальном цикле. Всегда исключительно важно собрать данные о датах менструальных циклов с максимально возможной аккуратностью. Уверена ли женщина в точности дат своего последнего нормального менструального цикла? Этот вопрос нужно задать при первом посещении и записать «уверена» или «не уверена». Были ли эти циклы до беременности регулярными или были случайные пропуски на месяц или два? Если это так, то месяц или два патологической аменореи могли предшествовать аменорее, обусловленной беременностью, в силу чего действительный срок ее может быть значительно меньше, чем на это указывает продолжительность аменореи. Может быть непосредственно перед беременностью были один или два коротких менструальных цикла, длившиеся только один-два дня, которые женщина ошибочно принимала за признаки угрожающего аборта. При установлении срока беременности все это должно быть выяснено. Кроме того, если последний менструальный цикл был короче или длиннее обычного, нужно помнить о том, что это, возможно, был не истинный цикл, а маточное кровотечение.

Другим источником ошибок является необычное удлинение периода между началом последнего менструального цикла и овуляцией, после которой отсчитывают сроки беременности. Gunn с со-авт. (1937), обследовав на протяжении года более 479 женщин, установили, что длительность менструального цикла никогда не бывает регулярной. В 84% случаев среднее колебание продолжительности менструального цикла составляло 6 дней, а в 30% случаев — больше 13 дней. В одном показательном случае длительность последовательных циклов составила 42, 58, 87, 54, 48, 56 и 36 дней. Если, как мы предположили выше, овуляция происходит приблизительно за 14 дней до начала цикла, то, допуская, что женщина забеременела в интервале 87 дней, между первым днем последнего менструального цикла и овуляцией пройдет 73 дня вместо обычных 14. Женщине будет казаться, что она перенашивает беременность па 59 дней, тогда как в действительности она только достигнет реального срока родов. Вероятность таких, отличных от нормы, длинных интервалов никогда нельзя полностью исключить, так как они могут проявиться у женщин, менструальные циклы которых не длиннее обычных. Конечно, это относится к случаям аномально длинных менструальных циклов, как описано выше.

Кроме того, ошибки при расчетах могут быть результатом использования женщиной противозачаточных таблеток. После прекращения их приема в некоторых случаях наступает период аменореи, длящийся иногда многие месяцы. В таких случаях данные о менструальном цикле могут быть полностью не верными.

Клинические признаки

Между 8-й и 24-й неделей создается прекрасная возможность уточнить срок беременности по размеру матки, сравнив ее величину с той, которая ожидается на основании вычисленного срока беременности (с. 23). Очень полезной может быть дата, когда впервые были отмечены движения плода. Первородящие замечают их обычно между 20-й и 22-й неделей, а повторнородящие — между 16-й и 18-й неделей. При обследовании, вскоре после которого ожидается появление движений плода, нужно специально попросить женщину отметить эту дату в своем дневнике, а при следующем осмотре специально обратить внимание на этот момент и записать ответ. В конце беременности совершенно бесполезно спрашивать, когда женщина впервые почувствовала движения ребенка и ожидать при этом достоверного ответа. Между 20-й и 30-й неделей степень зрелости плода можно определить при помощи ультразвука (с. 301). Можно измерить окружность живота на уровне нижнего края пупка. Ее нужно измерять и результаты записывать при каждом осмотре после 34-й недели беременности и далее. На 36-й неделе окружность живота равняется примерно 91 ом, а на 40-й неделе — 105 см, но так как объем талии у беременных женщин значительно варьирует, на эти цифры нельзя слишком полагаться. Помочь в определении срока беременности может и пальпирование головки плода через брюшную стенку или, еще лучше, вагинальное обследование. Можно с достаточной точностью определить размеры головки, степень твердости костей и их подвижность, а также ширину швов и родничков, особенно при помощи пальца, введенного во влагалище, или при пальпировании головки через открытую шейку матки. Нужно также отметить состояние шейки матки. При приближении родов она обычно в той или иной степени «раскрыта», хотя это и не является постоянным и надежным признаком, особенно при затянувшейся беременности.

По достижении 36 пед беременности сумма этих наблюдений должна дать уверенность в том, что срок установлен правильно, или привести к выводу о внесении необходимых поправок. Если все же остаются сомнения и по каким-либо причинам предполагаются стимулированные роды, то необходимо провести дальнейшее обследование.



Рентгенологическое обследование. Обследование проводится в пераднезадней плоскости. Па 36-й педеле беременности в норме видны центры окостенения в нижних концах бедренной кости, хотя верхние концы большеберцовой кости еще отсутствуют. На 40-й неделе должны быть видны обе кости. От 38-й недели и дальше сразу ниже очертаний плода обычно видна тень от подкожного жира, до этого срока не заметного. При стандартной рентгенологической технике полезную дополнительную информацию можно получить при изучении размеров длинных костей и толщины черепа, а при латеральном обзоре таза можно сравнить и измерить бипариетальный диаметр вставленной головки с истинным размером конъюгаты. На 36-й неделе беременности бипариетальный диаметр равен примерно 8,5 см и на 40-й неделе — примерно 9,5 см. Сроки, когда становятся видимыми центры разных эпифизов, конечно, варьируют и при задержке развития отстают.

Ультразвуковое обследование. Donald (1962) разработал точный метод измерения головки плода при помощи ультразвука. Преимущество этого метода заключается в том, что при его применении исключается вредное влияние облучения и получаемые данные очень точны между 20-й и 30-й неделей беременности, хотя позже они становятся менее достоверными.

Исследование амниотической жидкости. Brosens, Gordon (1966) показали, что, когда плод созревает, 50% и более свободных клеток амниотической жидкости окрашиваются в оранжевый цвет нильским голубым сернокислым. Между 34-й и 38-й неделей бе-ремеппостти менее 10% клеток дают такую реакцию (рис. 7.1). Околоплодную жидкость получают при помощи прокола оболочки.

Тест Брозенс—Гордона па зрелость плода с нильским голубым сернокислым

Дальнейшие работы этих и других авторов подтвердили результаты их начальных наблюдений (с. 175). Foulds, Pennock (1972) обнаружили, что содержание креатинина в околоплодных водах само по себе не является достоверным показателем зрелости. Хотя уровень креатинина и возрастал по мере созревания плода, в 306 приведенных случаях был такой разброс данных, который лишал этот показатель практического значения. Но Glnck с соавт. (1971) показали, что отношение лецитина и сфингомиелина (л : с) является превосходным индикатором созревания легких и их способности к выживанию. Если отношение л : с составляет 2 : 1 и больше, то опасность проявления синдрома респираторной недостаточности у новорожденного ребенка мала. При стимулированных родах это отношение можно повысить введением матери дексаметазона перед родами.

При помощи описанных выше методов почти в каждом случае можно выяснить степень зрелости плода с достаточной точностью. Нормальный ребенок, рожденный после 37 полных недель беременности, до того, как проявилась недостаточность плаценты, имеет прекрасные шансы выжить.