Вы здесь

Осложнения, связанные с разрывом плодных оболочек

Инфекция

Возможность инфицирования полости матки является наиболее важной особенностью, позволяющей провести различие между ПРПО и преждевременными родами. В самом деле, инфекция у матери и плода наблюдается чаще при ПРПО, чем при преждевременных родах и целых плодных оболочках. Риск инфицирования оказывает решающее влияние на ведение беременных с ПРПО.

Складывается впечатление, что присоединение инфекции при ПРПО происходит чаще у беременных с низким социально-экономическим уровнем жизни. Причина таких различий неясна, хотя это может зависеть от сниженной антимикробной активности амниотической жидкости у матерей с неполноценным питанием. Риск инфицирования матери при ПРПО меньше, чем риск инфицирования плода. Так, у беременных с ПРПО при родах через естественные родовые пути сепсис развивается только в 5,1% случаев, в то время как у новорожденных явные клинические признаки инфекции отмечаются в 10% случаев. Частота инфекции у матери при кесаревом сечении возрастает в 5 раз. Различие в распространенности инфекции у матери и плода, возможно, связано с более высокой степенью зрелости у нее иммунных механизмов. После ПРПО у матери может развиться тяжелая инфекция, смертность при которой в среднем составляет 1 : 5400.

Инфекция и безводный промежуток. По-видимому, частота присоединения инфекции после ПРПО зависит от длительности безводного промежутка (время между разрывом плодных оболочек и рождением плода). Так, Burchell показал, что у 1,7% беременных температура тела повышалась в первые 24 ч после ПРПО, у 7,5% — через 24—48 ч, у 8,6% — более чем через 48 ч. По данным других исследований, общая распространенность хориоамнионита (независимо от массы тела плода или гестаци-онного возраста) составляет 2,7% при длительности безводного промежутка менее 12 ч, 6,3% — от 12 до 24 ч и 26,4% —при промежутке, превышающем 24 ч. Если принять за показатель инфицирования нейтрофильную инфильтрацию хориальной стороны плаценты, то гистологические признаки инфекции у беременных с ПРПО могут быть обнаружены в 10% случаев через 12 ч после разрыва плодных оболочек, в 30% — через 24 ч, в 45% — через 48 ч и в 48% — через 72 ч. Однако гистологические критерии инфекционного процесса не обязательно совпадают с наличием инфекции у матери или новорожденного, подтвержденной результатами культуральных исследований. В ряде недавних сообщений не отмечается увеличения частоты инфицирования при возрастании длительности безводного промежутка; в других исследованиях наблюдалось улучшение исхода беременности как для матери, так и для плода, несмотря на наличие хориоамнионита.

Инфекция и гестационный возраст. Риск присоединения инфекции после ПРПО находится в обратной зависимости от гестационного возраста к моменту разрыва плодных оболочек. В серии исследований амнионит (в соответствии с гистологическими критериями) выявлен в 23,8% случаев беременности с ПРПО продолжительностью более 24 ч и массе тела плода, равной 2500 г или более. Частота амнионита составила 31,2% при массе тела плода 1000—2499 г и 27,5% при массе тела менее 1000 г. По данным Объединенного проекта по перинатологии, та же закономерность в частоте явной клинической инфекции наблюдается у новорожденных. Частота сепсиса у них составила 2% при массе тела выше 2500 г, 4,8% при массе 2000—2500 г и 20% при массе менее 2000 г.

Более высокая частота хориоамнионита и неонатальной инфекции при ПРПО в ранние сроки беременности может быть следствием сниженной антимикробной активности амниотической жидкости; последняя невелика в ранние сроки и возрастает по мере прогрессирования беременности. Другим фактором является ослабленная сопротивляемость недоношенного ребенка инфекции.

Респираторный дистресс-синдром



Некоторые авторы показали, что в случае ПРПО при недоношенной беременности наибольшую угрозу для плода представляет возможное развитие болезни гиалиновых мембран (БГМ). Так, установлено [3], что при ПРПО до 36 нед беременности в 29,8% случаев перинатальная смертность была непосредственно связана с БГМ, в 14% — обусловлена осложнениями БГМ и в 12,3% — осложнениями терапии, применяемой при БГМ. Общий итог смертных случаев, прямо или косвенно связанных с БГМ, равен 56,1%- Важно знать, что не сепсис, а скорее БГМ является ведущей причиной неонатальной смертности и заболеваемости при разрыве плодных оболочек в случае недоношенной беременности, поскольку это не совпадает с традиционной концепцией, согласно которой сепсис у матери и плода — главное осложнение и его развитие следует предупредить посредством прерывания беременности.

Существуют данные, ставящие под сомнение то положение, что прерывание беременности в случае ПРПО является лучшим методом. Они свидетельствуют о том, что продление безводного промежутка способствует созреванию легких плода. Yoon и Harper при ретроспективном исследовании обнаружили, что частота РДС у 138 детей с массой тела 1001—2165 г, родившихся менее чем через 12 ч после ПРПО, составила 24,6%. В противоположность этому РДС отмечен только у 12,5% (из 48) детей

с такой же массой тела, родившихся более чем через 24 ч после излития околоплодных вод. Bauer и Stern в проспективном исследовании не наблюдали РДС у 10 недоношенных детей при длительности безводного промежутка, превышавшего 16 ч. В то же время РДС развился у 4 из 7 детей при длительности безводного промежутка меньше 16 ч. По данным Richardson и со-авт, частота РДС составила 64% в группе из 42 новорожденных со средним гестационным возрастом 32,4 нед, родившихся в первые 24 ч после ПРПО. Но она не превышала 32% у 22 новорожденных со средним гестационным возрастом 30,4 нед, но родившихся более чем через 24 ч после ПРПО. В другом исследовании при изучении группы 119 детей, родившихся раньше 32 нед беременности, отмечено, что частота РДС снизилась с 58 до 28% при длительности безводного промежутка более 16 ч. Однако результаты одного ретроспективного исследования не совпадают с выводами предыдущих работ. Jones и соавт., проанализировав исход 16 000 родов, пришли к заключению, что связи между снижением частоты РДС и увеличением продолжительности безводного промежутка после ПРПО нет.

Врожденные аномалии развития плода

При разработке плана ведения беременных с ПРПО следует учитывать, что у детей, родившихся задолго до окончания срока беременности, часто выявляются тяжелые врожденные аномалии развития. В одном из исследований установлено, что 4 из 20 летальных исходов, не связанных с РДС, были обусловлены тяжелыми врожденными аномалиями развития. Аналогично в другой работе показано, что 6 из 77 (8%) перинатальных смертельных исходов у беременных с ПРПО были результатом множественных врожденных пороков развития плода.