Вы здесь

Особенности диагностики опухолей челюстных костей у детей

Диагностика новообразований лицевого скелета у детей представляет одну из трудных задач современной стоматологии, рентгенологии и патологической анатомии. Это связано не только с разнообразием различного рода заболеваний и пороков развития костей лица, наблюдающихся в детском возрасте, но и с характерным начальным течением ясных симптомов и нередким распознаванием их лишь при уже явно выраженном развитии болезни. Болезненный очаг, как правило, залегает в глубине кости челюсти. Кроме того, ребенок в отличие от взрослого не всегда в состоянии оценить и сформулировать свои жалобы. Все это усугубляется анатомо-топографическими особенностями детских челюстных костей (прорезывание и смена зубов, продолжающийся рост челюстей, постоянное присутствие в полости рта обильной микрофлоры, в том числе патогенной, способной к вторичному инфицированию).

Правильная и своевременная, т. е. ранняя клиническая, рентгенологическая и гистологическая диагностика затрудняется необычайным сходством отдельных образований лицевых костей между собой. Как клиницист не может безоговорочно опираться только на свои клинические данные, так и рентгенолог в ряде случаев, основываясь только на данных рентгенографии, не может быть уверенным в наличии определенного костного заболевания. Вариабельность различных костных проявлений в условиях роста лицевого скелета несравненно большая, чем у взрослых. Американский детский рентгенолог Caffey указывает: «Следует подчеркнуть, что сомнение в рентгеновском истолковании гистологических процессов костных опухолей скорее является правилом, чем исключением». Стало уже правилом, что опытный клиницист не поставит на основании осмотра окончательный диагноз костной опухоли, не понаблюдав больного и не проведя рентгенологического исследования, и наоборот, рентгенолог, описав то, что он видит на рентгенограмме, не установит диагноза, не ознакомившись с клиническими данными.

Опасно диагностировать опухоль кости челюсти по одним гистологическим данным, без учета клинико-рентгенологической картины. Murphy отмечает: «Хирург, опирающийся только на данные замороженных гистологических срезов при костной диагностике, попадает в беду».



Таким образом, к диагностике опухолей лицевого скелета — трудному и ответственному делу — необходимо подходить только с точки зрения комплексного использования существующих методов распознавания.

Клиническая диагностика. В ранних стадиях многие новообразования костей лица не имеют специфических для того или иного поражения симптомов, исключающих другие заболевания, поэтому необходим комплекс сведений, состоящих из отдельных, казалось бы, незначительных данных, которые в сумме позволяют установить диагноз. К ним относятся: анемнез, первые жалобы больного, длительность болезни и сопоставление времени заболевания с размерами костного образования, данные внешнего осмотра, общее состояние больного, его возраст, локализация образования.

Анамнез. Большое значение в диагностике опухолей челюстных костей имеет тщательное изучение анамнеза, которое состоит в выяснении первых симптомов болезни. Рассказывая о начале заболевания и первых изменениях, дети и родители нередко обращают взимание на травму. К роли травмы в возникновении опухоли кости челюсти нужно относиться всегда с большой осторожностью, тщательно выясняя ее характер, интенсивность и место повреждения, различая локализованный удар по кости и ушиб, связанный с падением.

При обычном повреждении нормальной до того челюсти боль, припухлость и нарушение функции возникают сразу. При опухолевом процессе эти же признаки появляются после некоторого светлого промежутка.

Боли. Выяснение характера боли — существенная часть анамнеза.

Большинство злокачественных опухолей челюстей в начальном периоде развития не сопровождается болями. Только далеко зашедшие новообразования, прорастая нервные стволы, вызывают тяжелые упорные боли, но и это характерно не для всех злокачественных невообразований челюстных костей.

Для остеогенных сарком чаще всего первыми симптомами являются боли. Боли носят неопределенный характер и имеют неясную локализацию; создается впечатление, что болят зубы.

Доброкачественные опухоли, как правило, развиваются безболезненно и привлекают к себе внимание, когда имеются уже более или менее выраженная деформация челюсти, изменение расположения зубов или нарушение носового дыхания при поражении переднего отдела верхней челюсти. Некоторые доброкачественные образования (остеоид-остеома) могут сопровождаться изнуряющими болями невралгического характера при отсутствии внешних изменений.

Внешний вид челюсти, пораженной костной опухолью, характеризуется припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. Припухлость обнаруживается сравнительно рано в том случае, когда опухоль развивается из надкостницы или коркового слоя кости. Значительно позже выявляется опухоль при локализации новообразования в толще кости челюсти, особенно при поражении верхней челюсти.

Нарушение конфигурации лица, сглаженность носогубной складки могут указывать на наличие либо воспалительного процесса, либо опухоли в области челюстей. Не менее важен местный осмотр соответствующего участка предполагаемого поражения. При этом удается уловить такие важные детали, как изменение окраски окружающих тканей, расширение подкожных и подслизистых кровеносных сосудов.

В начале заболевания кожа и слизистая оболочка альвеолярного отростка и тела челюсти, расположенные над доброкачественными и даже быстро растущими злокачественными опухолями, сохраняют нормальный цвет, тогда как при йод-остро протекающем остеомиелите челюсти цвет их меняется. Лишь при саркомах Юинга довольно рано наблюдается местная гиперемия кожи и слизистой оболочки.

При отдельных видах дисплазий наблюдаются сопутствующие костным порокам развития изменения в виде пигментации, гиперкератоза, ангиоматозных образований, которые могут соответствовать участку поражения кости челюсти. Злокачественного характера эти кожные образования не имеют (синдром Олбрайта и др.).



Существенное значение надо придавать интенсивности изменения прощупывающейся или видимой на глаз опухоли. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, за 1— 2 мес от появления первых симптомов болезни уже выходят за пределы кости челюсти и заметно увеличиваются. Доброкачественные опухоли растут медленно. Внезапное разрастание их должно серьезно настораживать в смысле злокачественного превращения.

Особое внимание следует обращать на состояние зубов: их положение, подвижность, реакцию на перкуссию, наличие зубодесневых карманов. Нарушение правильного положения зубов нередко наблюдается при опухолях челюстей как доброкачественного, так и злокачественного течения. Это наиболее часто отмечается при саркомах, исходящих из кости челюсти, а также при остеобластокластоме, хондроме, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме.

Нарушение функции. Ограничение движений нижней челюсти, болезненное открывание рта также являются более поздними клиническими признаками опухолевого поражения челюстных костей. Затрудненное и болезненное открывание рта указывает на близость опухоли к суставу. Новообразования, развивающиеся в венечном отростке челюсти, рано ограничивают открывание рта. Эти нарушения наиболее отчетливо выражены при поражении нижней челюсти быстро растущими первичными злокачественными опухолями.

В отличие от доброкачественных опухолей отмечается нарушение подвижности нижней челюсти. Это наблюдается в тех случаях, когда опухоль вышла за пределы кости и проросла в крылочелюстное пространство. При доброкачественных опухолях челюстей, даже если они расположены вблизи височно-челюстного сустава, функциональные нарушения в виде ограниченного движения челюсти часто отсутствуют.

Лабораторные данные, являющиеся неотъемлемой частью клинического обследования, дополняют те наблюдения, которые сделаны при сборе анамнеза и осмотре больного.

Наряду с необходимостью анализов крови и мочи при подозрении на опухоль кости необходимо прибегать к реакции Вассермана.

Обычно при доброкачественных опухолях в крови и моче не наблюдается заметных отклонений от нормы. Чем меньше возраст, тем резче выражены изменения крови при таких злокачественных опухолях, как остеогенная саркома, саркома Юинга и ретикулосаркома, проявляющиеся лейкоцитозом и повышением СОЭ. Иногда увеличивается число лимфоцитов и моноцитов.

Рентгенодиагностика опухолей челюстей играет важную роль в исследовании. Рентгенограмма выявляет распространенность опухолевого процесса, диффузный или очаговый характер поражения, уточняет локализацию опухоли в кости челюсти. Рентгенологические симптомы опухолевых поражений челюстных костей немногочисленны: деструкция, деформация кости и периостальная реакция.



Деструкция наблюдается в виде одиночного (фиброма, миксома, энхондрома, остеобластокластома, остеогенная саркома и др.) и множественных очагов (эозинофильная гранулема, полиоссальная фиброзная дисплазия). Форма очагов деструкции может быть округлая, продолговатая, неправильная. Очаги могут локализоваться в любом участке кости челюсти, располагаясь центрально или периферически. Если опухоль доброкачественная, контуры очага деструкции, как правило, четкие, если злокачественная то нечеткие, смазанные.

Деформация кости проявляется вздутием, если новообразование располагается внутри кости, утолщением за счет периостальных наслоений или в виде дополнительных образований, исходящих из кости (остеома, экхондрома).

Периостальная реакция наблюдается в основном при злокачественных опухолях кости челюсти и имеет форму козырька или игольчатой фигуры. Подобную компенсаторную реакцию со стороны периоста могут давать и доброкачественные опухоли, и опухолеподобные образования у детей (фиброма, фиброзная дисплазия).

Кроме того, наблюдаются обызвествление опухоли (фибромы, хондромы и хондросаркомы) и патологическое ее костеобразование (остеогенные саркомы). Все рентгенологические признаки новообразований легче расшифровать на рентгенограммах нижней челюсти, чем верхней. Рентгенодиагностика опухолей верхней челюсти представляет большие трудности, что объясняется их сложным анатомическим строением. Особые трудности возникают при оценке состояния внутренней и передне-наружной стенок верхней челюсти, твердого неба, скуловой кости и лобного отростка. Данные рентгенографии меняются под влиянием лечения, переломов и других моментов.

Гистологическая диагностика опухолей является обязательной. Подход к выбору взятого для морфологического исследования кусочка опухолевой ткани можно сформулировать следующим образом.

  • 1.    По возможности опухолевый материал следует иссекать на границе со здоровой тканью, чтобы патологоанатом мог решить вопрос о гистогенетической связи опухоли с окружающими тканями и характере роста новообразования.
  • 2.    Не следует выбирать для гистологического исследования участки опухоли с резко выраженными вторичными изменениями некротического или склеротического характера, так как эти изменения могут затушевывать основной процесс.
  • 3.    После взятия материала для биопсии его надо сразу же погрузить в фиксатор (нейтральный 10% раствор формалина), ибо материал из тканей детского организма значительно богаче влагой, чем полученный от взрослых, ткань более нежная, легче травмируется, с большей склонностью к подсыханию и загниванию.
  • 4.    В документе, сопровождающем материал биопсии, кроме общепринятых анкетных данных, должны содержаться краткие, но существенные сведения о течении данного заболевания.

Цитологическая диагностика является важным разделом морфологического исследования патологических процессов, происходящих в костях. Цитологическая диагностика патологических процессов проводится путем изучения содержимого, получаемого из очага поражения. При гистологическом методе определяют инфильтративный рост в окружающей ткани и наличие атипизма тканевых элементов, при цитологическом — изучают морфологическую структуру клеток, их цитоархитектонику.

Особенно важно детально изучить строение клеток в свете современных данных, показывающих, что при развитии опухолей изменение структуры клеток служит первым проявлением малигнизации. Вот почему цитологическое исследование занимает важное место в диагностике злокачественных новообразований. Эта часть клинической диагностики относится к так называемой клинической микроскопии.