Вы здесь

Особенности одноплодной и многоплодной беременности

Наличие двух плодов предъявляет к матери большие требования, чем единственный плод. Суммарная масса тела обоих плодов обычно больше, чем одного плода на том же сроке беременности. С 10-й недели беременности и дальше матка больше, чем в норме, и ее быстрое увеличение на первых месяцах часто сопровождается сильной тошнотой, особенно если развивается острый гидрамниоз. Почти все осложнения беременности проявляются легче.

В течение всей беременности выше потребность в питательных веществах, железе, кальции и витаминах. В середине беременности чаще всречается острый пиелонефрит, а на более поздних сроках чаще бывает преэклампсия. Описана вирилизация матери, относящаяся, по-видимому, только к беременности двойней.

Из-за большей площади плаценты часто встречается предлежание ее. Способность женщины поглощать и усваивать фолиевую кислоту, снижающаяся при одноплодной беременности, также но соответствует потребности при многоплодной беременности, поэтому часто встречается железодефицитная и мегалобластическая анемия. В последней трети беременности слишком большая матка, подпирая диафрагму, уменьшает жизненную емкость легких и затрудняет деятельность сердца, поэтому часто наблюдаются затруднения дыхания. Желудок не может принимать пищу в нормальном объеме, поэтому женщина должна есть чаще и маленькими порциями, к тому же ее может тошнить. Мочевой пузырь не растягивается, как в норме и это выражается частыми позывами к мочеиспусканию. Нижняя полая вена отчасти сдавливается, поэтому нередко возникают отеки брюшной стенки и нижних конечностей, варикозное расширение вен ног и вульвы, а также геморрой. Часто встречается неправильное предлежание, причем в 1/3 случаев отмечается ягодичное предлежание. Из-за того, что матка очень большая, скелет испытывает повышенные нагрузки, что приводит к постуральным болям в спине. Общий прирост массы тела превышает обычные 9—11 кг при одноплодной беременности, а окружность живота, начиная от 30-й недели и далее, значительно больше.

Преждевременные роды происходят примерно в 1/3 всех случаев многоплодной беременности, а 16% всех случаев недозрелости приходится на близнецов, эта цифра слегка превышает только данные при преэклампсии. Чем больше число плодов, тем чаще вероятность преждевременного рождения. Так же как дети, рожденные преждевременно, близнецы часто малы для своего срока развития.

Монозиготная парная беременность, особенно осложненная водянкой околоплодного пузыря, очень часто заканчивается преждевременно. Есть указания на то, что благодаря постельному режиму можно оттянуть в таких случаях начало родов.

Диагноз. В анамнезе часто есть точные сведения о наличии в семье близнецов, по не всегда. Тошнота на раннем сроке беременности может быть чрезмерной. Развитие острой водянки околоплодного пузыря, особенно на раннем сроке беременности, является сильным подтверждением развития монозиготных близнецов.

Можно заметить, что, несмотря на соблюдение диеты, прирост массы тела женщины после 16-й недели беременности слишком большой.

Уже на 12-й неделе при пальпации живота можно обнаружить, что размер матки больше, чем можно было бы ожидать, исходя из срока беременности; движения плода ощущаются женщиной раньше, чем обычно, а окружность живота после 30-й недели или даже раньше может стать слишком большой. На более позднем сроке беременности большая матка может быть подозрительно плотно заполнена частями плода, а его движения определяются по всей матке. Иногда можно легко идентифицировать две головки плода, но даже если ощущается только одна, легко заметить, что она меньше ожидаемой при предположении об одноплодной беременности. Если прощупать головку на дне матки, то при вагинальном исследовании удается обнаружить вторую. Иногда прослушивают звуки двух сердец одновременно в различных участках матки. При водянке околоплодного пузыря затрудняется дифференцирование кисты яичника. Более определенное распознавание зависит от вспомогательных средств. Рентгенографию нельзя использовать в диагностических целях до 24 нед беременности из-за возможного вредного влияния облучения на плод. Примерно в это время, однако, рентгеновское обследование может быть важным, так как при его помощи можно обнаружить третий плод. Donald, Abdulla (1967) смогли диагностировать двойню уже при 7,5 нед благодаря использованию ультразвука. Наличие такой возможности имеет большую ценность при дифференциальном диагнозе ранних случаев, осложненных гидрамниозом или кистой яичника. Ультразвук можно использовать и на более поздних сроках беременности вместо рентгенографии. Ischiguro (1975) показал, что при беременности двойней уровень альфа-фетопротеина в ампиотической жидкости значительно возрастает.



Самое позднее точный диагноз можно поставить на 30-й неделе беременности.

Наблюдение беременности. Сразу после постановки диагноза, нужно назначать специальную диету. Женщина должна пить больше молока, а ежедневный прием сульфата железа нужно повысить с обычных 200 мг до 400, а при низком уровне гемоглобина до 600 мг. Дважды в день необходимо принимать 5 мг фолиевой кислоты. Следует большее время находиться в покое.

При появлении опасности преждевременных родов женщину помещают в больницу, назначая постельный режим, и это, вероятно, является самым эффективным методом их предотвращения. Преждевременные роды между 30-й и 34-й неделей очень опасны, так как шансы на выживание детей минимальны, поэтому на 30-й неделе надо госпитализировать женщину, и удерживать ее в больнице до 34-й недели, после чего, даже если начнутся роды, у младенцев будут достаточные шансы на выживание. Однако Weekes с соавт. (1977) полагали, что соблюдение постельного режима не уменьшает число случаев преждевременных родов. Мы не согласны с этим. После 34-й недели беременности можно позволить женщине отправиться домой. Обычная госпитализация па 38-й неделе для сохранения беременности не имеет смысла, если только нет других причин, например преэклампсии. Нужно установить тщательное наблюдение, чтобы не пропустить ранние признаки преэклампсии, имея ввиду при этом, что прирост массы тела при беременности двойней выше среднего. Активные движения плода могут вызвать бессонницу, и чтобы справиться с ней, можно назначить простой гишготик, например, 200 мг бутобарбитона на ночь. Есть основания полагать, что при беременности двойней недостаточность плаценты может развиться раньше, чем при одноплодной, поэтому ослабление прироста или уменьшение массы тела после 37-й недели должно настораживать. Примерно каждые 3 дня нужно определять уровень эстриола в моче. При многоплодной беременности его уровень выше, чем при одноплодной, а снижение его предполагает ослабление плацентарной функции. Конечно, нельзя позволить, чтобы беременность затянулась дольше 40 нед, так как в этом случае один или оба плода могут погибнуть от недоразвития.

Несоответствие размеров встречается крайне редко, обычно после 36-й недели беременности или головка или ягодицы глубоко вставлены в таз.

Прогноз. Повышенная предрасположенность к таким осложнениям, как преэклампсия, предлежание плаценты и кровотечение в III стадии, неизбежно означает, что материнская смертность при беременности двойней будет гораздо выше, чем у матерей с одним ребенком.

Соотношение перинатальной смертности для близнецов конечно выше, чем для одиночек, и это обусловлено большой частотой преждевременных родов при таких беременностях. Отношение составляет примерно 120—140 на 1000, что в 6 раз выше общей цифры для Англии и Уэльса, составляющей примерно 20 на 1000 рождений одного ребенка, причем перинатальная смертность для вторых близнецов выше, чем для первых. Brown, Dixon (1963) нашли, что перинатальную смертность можно свести к нулю благодаря содержанию женщины на постельном режиме в период от 30-й до 34-й недели беременности и проведению родов между 38-й и 40-й неделей с применением, если необходимо, стимуляции родовой деятельности. Число случаев врожденных уродств, особенно у монозиготных близнецов, также выше, что отражается на перинатальной смертности. Есть тенденция к отставанию физического и умственного развития, причем повышается число случаев церебрального паралича. У монозиготных близнецов очень часто встречается леворукость, которая сохраняется в течение последующей жизни. У них одинаковые способности к обучению, оба заболевают одними и тем же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте.

Сросшиеся близнецы. В очень редких случаях при рентгенографическом обследовании по поводу тройни можно обнаружить, что позвоночники плодов тесно примыкают друг к другу. Это может означать только срастание близнецов. Хотя и были описаны спонтанные вагинальные роды в подобном случае, однако их можно допустить даже при установлении тщательного наблюдения только при слишком ранних родах. Если известно, что близнецы сросшиеся, а срок беременности больше 30 нед, то самым разумным будет проведение кесарева сечения, которое для матери окажется спасительным, а близнецы появятся на свет без затруднений. Потом можно будет оценить возможность хирургического разъединения близнецов. Это зависит от величины и места срастания.