В детской стоматологии воспалительные заболевания представляют одну из важных проблем. Несмотря на давнее существование этой проблемы, интерес к ней и актуальность ее все возрастают.
В детском возрасте проявление и течение различных форм воспаления в челюстно-лицевой области имеют особенности, свойственные только молодому растущему организму. Это определяется многими данными физиологии и анатомии, характерными для различных возрастных периодов детства. Несовершенство общего и тканевого иммунитета, возрастные особенности функции паренхиматозных органов и центральной нервной системы, особенности строения зубов, своеобразие строения и функции костной ткани растущих челюстей — все это меняет симптоматику воспалительных заболеваний и усложняет их диагностику.
В качестве примера можно привести клиническое проявление острого пульпита у детей младшего возраста, при котором может наблюдаться выраженная воспалительная реакция периодонта, костной ткани челюсти, периоста и регионарных лимфатических узлов. В период смены зубов своеобразно протекает периодонтит, что объясняется функциональной особенностью челюстной кости в этом возрасте. У детей крайне сложно бывает провести дифференциальную диагностику острого гнойного периостита и остеомиелита челюстей, что объясняется сходством общей реакции организма на инфекционный процесс и возможностью быстрого перехода одной формы воспаления в другую. В растущих костях челюстей своеобразно протекают хронические воспалительные процессы, которые нередко вызывают нарушения нормального роста пораженной кости.
В своем развитии гнойная инфекция прошла несколько этапов:
- 1) доантибиотический период, который характеризовался преобладанием стрептококковой и диплококковой флоры;
- 2) эру появления антибиотиков, когда резко снизилось количество тяжело и длительно протекавших форм гнойных заболеваний и число осложнений;
- 3) эру «стафилококкового бедствия» — современный этап, характеризующийся преобладанием стафилококковой флоры, резистентной к антибиотикам; вновь ухудшилось течение ряда гнойных заболеваний, увеличилось количество осложнений.
Появлению антибиотикоустойчивых резистентных штаммов микрофлоры и преобладанию стафилококков способствовали ошибки антибиотикотерапии («ятрогенные факторы») и особенности обмена стафилококка, обусловливающие его-чрезвычайную приспосабливаемость. К ятрогенным факторам относятся:
- 1) назначение в ряде случаев антибиотиков и их сочетаний, которые действовали недостаточно эффективно или только на одно звено обмена организма;
- 2) применение малых доз антибиотиков;
- 3) использование антибиотиков в тех случаях, когда в этом не было необходимости.
Указанные ошибки привели к выживанию микроорганизмов, которые, размножаясь, в дальнейшем стали родоначальниками анти-биотикорезистентных штаммов. Большую роль в этом процессе сыграла, по-видимому, и «перекрестная» устойчивость: например, микроорганизм, резистентный к стрептомицину, часто нечувствителен и к неомицинам.
Стафилококк обладает выраженным свойством приспособления к воздействиям экзо- и эндогенных факторов. Этому способствуют особенности его обмена. Наиболее важными из них являются:
- 1) выработка «ферментов защиты» (стафилококк может продуцировать, например, пенициллиназу, инактивирующую пенициллин);
- 2) усиление продукции метаболитов, конкурирующих с антибиотиком;
- 3) перестройка жизнедеятельности микроорганизма по пути исключения из обмена фермента, на который воздействует антибиотик;
- 4) избирательное изменение проницаемости клеточной мембраны стафилококка к антибиотику.
Таким образом, ошибки в применении антибиотиков при лечении гнойных заболеваний, а также необычайная лабильность и приспособляемость стафилококковой флоры, наличие факторов «защиты и агрессии» поставили стафилококк на первый план, вытеснив как возбудителя гнойной инфекции другую, менее «вооруженную», флору.
Форма гнойного воспалительного процесса зависит от вирулентности и патогенности возбудителя, а также от реакции тканей всего организма ребенка.
Стафилококковая инфекция характеризуется рядом особенностей. Наиболее важные из них — угнетение иммуногенеза, склонность к генерализации, сенсибилизация и аутосенсибилизация, выраженная интоксикация и быстрое наступление некрозов.
В условиях стафилококковой инфекции организм мобилизует ряд реакций иммунитета. Гуморальный иммунитет характеризуется образованием антител к микробной клетке, токсину и ферментам.
При стафилококковой инфекции функция ретикуло-эндотелиальной системы может быть значительно угнетена воздействием токсина. Способность к антителообразованию зависит также от возраста ребенка. Ввиду функционального несовершенства ретикуло-эндотелиальной системы у детей раннего возраста антителообразование и фагоцитарные реакции снижены. Ввиду этих особенностей реакции иммунитета у детей раннего возраста гнойная инфекция имеет тенденцию к генерализации.
Местные изменения при стафилококковой инфекции характеризуются быстрым наступлением некроза и отека, угнетением местной фагоцитарной реакции. Отек особенно значительно выражен у детей раннего возраста.
Быстрому развитию местного процесса способствуют значительный отек, распространенная сосудистая реакция и недостаточная выраженность иммунологических реакций. Воздействие ряда «факторов защиты и агрессии» микроорганизма, угнетающих гуморальный и клеточный иммунитет, усугубляет тяжесть процесса.
Лечение острой стадии. Основные задачи: воздействие на микроорганизм, предупреждение значительной деструкции, нормализация гомеостазиса.
- I. Воздействие на микроорганизм.
- а) Массивные дозы антибиотиков как можно раньше: внутримышечно, внутривенно, в очаг; фракционно, постоянно, путем аэрозоля или электрофореза.
- б) Антимикробные сыворотки или плазма, иммунный гамма-глобулин.
- II. Раннее опорожнение очага. Иммобилизация. УВЧ-терапия.
- III. Воздействие на макроорганизм. Пассивная иммунизация, неспецифическая и специфическая стимуляция, десенсибилизация, дезинтоксикация, нормализация обмена.
Лечение хронической стадии.
- I. Воздействие на макроорганизм. Иммунизация активная (при обостроении — пассивная), стимуляция, десенсибилизация. Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, лечебная физкультура. Предупреждение суперинфекций и интеркуррентных заболеваний.
- II. Воздействие на очаг: радикальное удаление гнойного очага.
- III. Воздействие на микроорганизм.
Циклическое применение антибиотиков, периодически, с профилактической целью и при обострении. Лечение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей является сложной задачей. Во многом успех его зависит от своевременности и комплексности, правильности выбора и гибкости тактики.