Вы здесь

Острый пиелонефрит

Хотя у женщин с бактериурией вероятность развития во время беременности острого пиелонефрита, по-видимому, выше, это осложнение, как было отмечено в предыдущем разделе, не встречается у женщин с бактериурией в анамнезе. Восходящая инфекция, без сомнения может возникнуть в результате бактериемии вследствие экскреции живых микроорганизмов почками. В то время как у небеременных женщин при отсутствии аномалий мочевого тракта инфекция редко вызывает воспаление, застой мочи у беременных женщин создает гораздо более благоприятную среду для развития инфекции. У всех беременных женщин отмечается расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточника в значительной степени. Это расширение сопровождается перекручиванием мочеточника, особенно с правой стороны, которое обусловлено, как полагают, двумя причинами. Во-первых, тем фактом, что на раннем сроке беременности расслабляется мускулатура мочевого пузыря, так же как и гладкая мускулатура всего тела. Это можно наблюдать уже на 7-й неделе беременности. В настоящее время эти изменения объясняют действием специфического гормона, известного как релаксин, по тем не менее стоит заметить, что введение прогестерона небеременным i женщинам может вызвать сходные явления в мочевом тракте. Во-вторых, растяжение мышц живота усугубляется тем, что матка становится достаточно большой и придавливает мочеточник к краю таза. Возмояшо, что эгго сдавливание, которое более выражено с правой стороны и приводит к повышению частоты возникновения инфекции. Кроме того, смещение матки во время беременности вправо сдавливает мочеточник больше справа, чем слева, вследствие того, что он пересекает тазовый вход в точке, где общая подвздошная артерия расиоложена на вене. Левый мочеточник к тому я^е защищен от давления сигмовидной кишкой.

В 90—95% случаев инфицирующим микроорганизмом является Е. coli, и если доминируют другие микроорганизмы, то обычно отмечается аномалия мочевого тракта или почечных лоханок. Хотя раньше термин «пиелонефрит» сохранялся для тяжелых случаев, предполагают, что в легких случаях, называемых пиелитом беременности, почечная паренхима не затронута. На самом деле это вряд ли имеет место и поэтому нет причин отказываться от старой номенклатуры, хотя острый пиелонефрит наблюдается как в легких, так и тяжелых случаях.

Клинические признаки. Они более часто появляются у первородящих, и хотя их можно обнаружить уже на 2-м месяце беременности, они редко появляются раньше конца 4-го месяца.

Легкие случаи. Начало часто бывает незаметным, с предшествующими головными болями, недомоганием и рвотой. Симптомы могут ограничиваться болями в пояснице с повышением частоты мочеиспускания или без него. Повышение чувствительности в пояснице может быть минимальным, поэтому его легко просмотреть. Не всегда в моче обнаруяшвается белок, но при помощи более точных методов исследования можно его определить. Следует подчеркнуть, что симптомы могут быть такими тривиальными, что исследование мочи оправдано во всех случаях, когда во время последних месяцев беременности наблюдается рвота с болями и без болей в области спины.

Тяжелые случаи. Начало внезапное с тошнотой, рвотой, ознобом, температурой до 40° С, тахикардией и болями, растяжением и ригидностью мышц с одной или обеих сторон живота. Вначале боли и повышение чувствительности могут быть диффузными, но спустя некоторое время распространяются книзу в район почки и становятся наиболее заметными в реберно-позвоночном углу. Нередко боль отдает вниз вдоль мочеточника по направлению к паху, напоминая боль, вызываемую камнями в почках. Обычно наблюдается расстройство мочеиспускания и частоты позывов, по рвота все-таки может быть наиболее ярким признаком.

Диурез уменьшается. Моча мутная, кислая и при заражении Е. coli, когда мочевина в моче распадается с образованием аммиака, пахнет несвежей рыбой. Если и есть протеинурия, то она слабо выражена, а макроскопическая гематурия редка. Подъем уровня мочевины в крови происходит только в случае вовлечения в процесс паренхимы обеих почек, причем уровень мочевины может быть нормальным даже в случае серьезного поражения одной почки.



Между описанными вариантами располагаются остальные степени выраженности пиелонефрита. Общим для всех случаев признаком является частое развитие выраженной анемии в тех случаях, конечно, когда не был своевременно поставлен диагноз ее и предпринято соответствующее лечение.

Диагноз. Он зависит от результатов микроскопического анализа и культуры мочи, взятой предпочтительнее из центральной струи. Существенно важно, чтобы сразу после получения пробы мочи был проведен микроскопический анализ методом одиночной капли. Одну каплю свеягей мочи помещают на предметное стекло без предварительного центрифугирования. Затем накладывают покровное стекло и пробу исследуют под микроскопом с объективом 1/6. Если в поле зрения при большом увеличении попадает больше 10 гнойных клеток, то это означает наличие пиелонефрита. Оставшаяся часть пробы мочи используется для посева на культуру. Если в данный момент это невозмояшо, то мочу надо сохранять в холодильнике до появления такой возможности. Одиночный отрицательный результат не исключает наличия пиелонефрита, так как иногда при односторонней инфекции мочеточник на пораженной стороне блокируется или спазмом мочеточника в тазе, или перекручиванием ножки, или остатками органических веществ, скапливающихся в нем, или, возможно, отеком его стенок. В случаях, которые всегда относятся к серьезным, необходимо на первое место поставить лечение, основанное на клинических признаках.

Дифференциальный диагноз. Рвоту при пиелонефрите можно спутать с неукротимой рвотой беременных, а протеинурию принять за признак преэклампсии, хотя, если предполагать возможность пиелонефрита, то дифференцирование провести нетрудно. Пневмония иногда дает сходную картину, хотя при ней обычно наблюдаются одышка и тахикардия, так же как и признаки, выявляемые при объективном и рентгенологическом исследовании легких. Иногда во время беременности очень трудно провести различие между острым аппендицитом и острым правосторонним пиелонефритом, особенно когда у пациентки отмечаются правосторонняя боль, рвота и небольшое повышение температуры. Если есть реальные сомнения в том, что состояние пациентки обусловлено острым аппендицитом, нужно удалить аппендикс, даже если в моче наблюдается небольшое количество гнойных клеток. Это желательно в силу того, что удаление аппендикса у пациентки с пиелонефритом менее опасно, чем консервативное лечение аппендицита во время беременности.

Лечение. Современная химиотерапия и антибиотики отодвинули на задний план такие устаревшие формы лечения, как лежание на непораженной стороне для возможности проведения дренажа и обертывание фланелью для впитывания пота и, тем самым, выделяемой кожей мочевины. При исследовании ощелачивающей способности мочи лучше применять 5 г бикарбоната натрия через каждые 4 ч, а не более быстродействующие, но вызывающие тошноту цитраты. Так как инфицирующим микроорганизмом чаще всего является чувствительная к сульфаниламидам Е. coli, то лучше всего начинать лечение с этих препаратов, пока ожидаются результаты посева на культуру и чувствительность. Удовлетворительные результаты дает назначение сульфаниламидов в начальной дозе 2 г и затем по 1 г каждые 4 ч перорально в течение 8—10 дней. При лечении острых приступов нет смысла назначать более низкие дозы, так как хотя сульфаниламиды и концентрируются в моче, уровень их в паренхиме почки будет таким же, как и в других тканях тела. Пероральпому приему препаратов может препятствовать рвота, в этом случае обычно эффективно внутримышечное введение 0,5 г стрептомицина и 250 000 ЕД пенициллина дважды в день. Такое лечение нужно продолжать в течение 5 дней, после чего пациентка обычно принимает сульфаниламиды перорально.

Если реакция на какую-либо форму лечения неадекватна, то его схему нужно пересмотреть относительно результатов анализа чувствительности к антибиотикам инфицирующих микроорганизмов. Эффективным и, по-видимому, безопасным препаратом является ампициллин, следует исключить тетрациклин и хлорамфепикол. Иногда случается, что после достижения хороших результатов при лечении сульфаниламидами и исчезновения гнойных клеток в моче лабораторные анализы показывают нечувствительность инфицирующих микроорганизмов к сульфаниламидам. Такие факты не должны обескураживать, так как, по всей видимости, среди методов определения бактериальной чувствительности тесты на чувствительность к сульфаниламидам чаще всего дают ложные результаты. Реже происходит так, что, несмотря на соответствующее лечение, симптомы сохраняются. Обычно это обусловлено блокадой пораженного мочеточника, и если в течение педели состояние не улучшается, то следует без задержки провести катетеризацию мочеточника. Наличие тяжелой или рецидивирующей инфекции перед родами или во время них могут быть показанием для хирургической стимуляции родов, для последующего проведения симптоматического лечения, в других случаях этого не требуется. Даже при быстром клиническом улучшении не нужно считать пациентку выздоровевшей до тех пор, пока 3 последовательные пробы мочи не будут стерильными и полностью будут отсутствовать гнойные клетки. Из-за опасности рецидива инфекции особенно у больных с аномалиями мочевого тракта, некоторые авторы советуют продолжать прием профилактических доз сульфаниламидов в течение беременности и первой недели после родов. Поскольку применение сульфаниламидов матери в течение значительного времени вынашивания может вызвать желтуху новорожденных и ядерную желтуху, эта практика пе получила большого распространения, за исключением особенно рискованных случаев, как, например, у больных с удаленной почкой.

Последующее наблюдение. Всех женщин, перенесших во время беременности острый пиелонефрит, нужно обследовать в течение 4—6 мес после родов. Для нормализации флоры мочевого тракта необходимо время. Кроме проведения микроскопического и бактериологического анализов мочи и внутривенной пиелографии, важно удостовериться, что уровень мочевины в крови, клиренс креатинина и артериальное давление находятся в нормальных границах, так как даже у женщин со здоровым мочевым трактом, неправильно леченый или с рецидивами, острый пиелонефрит переходит в хронический с осложнениями в виде гипертонии и недостаточности функции почек.