Вы здесь

Показания к стимуляции родов

Более 2/3 случаев стимуляции родов было сделано при преэклампсии, гипертонии, недостаточности плаценты или предродовом кровотечении, и почти все они предпринимались для спасения ребенка.

В Хаммерсмитской больнице за 1973—1975 гг. наблюдали 4462 родов, причем в 1302 случаях роды были стимулированы (28,2%). Показания к этому приведены в табл. 21.1.

Показания к хирургической стимуляции родов по данным Хаммерсмитской больницы в 1973—1975 гг.

Эти цифры характерны для большого числа больниц в Великобритании.

Нужно отметить, что 71,5% всех случаев обусловлены преэкламп-сией, гипертонией, плацентарной недостаточностью и предродовым кровотечением.

1.    Преэклампсия и эклампсия. Если при преэклампсии в течение 10 дней сохраняется протеинурия, то это означает, что почти наверняка плод умер в матке, и в силу этого показано проведение родов. То же самое справедливо и тогда, когда сохраняется повышенное артериальное давление, несмотря на покой и применение седативных средств. В этом случае нужно очень точно определить момент, когда опасность сохранения плода в матке будет перевешивать риск от преждевременных родов, причем очень большую помощь может оказать определение отношения л:с. Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать, чтобы беременность затягивалась дольше срока.

При появлении эклампсических судорог опасность для матери настолько велика, что стимуляцию нужно сделать сразу же, как только подействуют седативные средства, независимо от срока беременности.

2.    Эссенциальная, или хроническая, гипертония. Если давление крови превышает 150/100 мм рт. ст., нельзя допускать, чтобы беременность продолжалась более 38 полных недель, но если при этом наслаивается преэклампсия, то стимуляцию нужно сделать раньше. Даже при очень слабых признаках преэклампсии нельзя сохранять беременность до нормального срока, так как в этих случаях обычно развивается недостаточность плаценты, что представляет для плода большую опасность.

3.    Плацентарная недостаточность, задержка развития, маленький плод для данного срока беременности, затянувшаяся беременность. Важно представлять себе, что в каждом случае лечение нуяшо проводить в соответствии с его особенностями. Даже при затянувшейся беременности не должно быть постоянных правил. Широко распространенное мнение о том, что в подобных случаях нужно делать стимуляцию после конца 42-й недели беременности, является ошибочным. Показанием является постоянство (или уменьшение) массы тела матери и объема ее живота при низком содержании эстриола в моче, указывающее на ослабление плацентарной функции, при развитии гипертонии или несоответствии размеров. По нашему мнению, использование ультразвука для определения прекращения развития плода на позднем сроке беременности может быть недостоверным. Не имеет значения при этом достигла или не достигла беременность срока или затянулась.

4.    Предродовое кровотечение. При серьезном маточном кровотечении вследствие преждевременного отслоения плаценты роды нужно стимулировать сразу, как только улучшится состояние женщины после переливания крови и появится легкое наружное кровотечение (которое указывает на активность матки). Для этого обычно требуется только разорвать околоплодную оболочку. В тех случаях когда кровотечение обусловлено небольшой степенью предлежания плаценты, что определяется при вагинальном исследовании в операционной, оболочки могут быть уже разорванными. Если при обследовании плацента не прощупывается, нужно стимулировать роды при помощи разрыва оболочек, так как п р и ожидании спонтанных родов перинатальная смертность будет значительно выше, чем при предлежании плаценты.

5.    Резус-изоиммунизация.

6.    Ягодичное предлежание плода. Некоторые акушеры предпочитают проводить роды на 38-й полной неделе беременности, чтобы во время родов не иметь дело со слишком большим ребенком. Если ягодицы сомкнуты, то не надо разрывать околоплодную оболочку, так как при этом может выпасть пуповина. При разомкнутых ягодицах опасность выпадения пуповины меньше и разрыв оболочки может быть эффективным методом, особенно если используется вливание синтетического окситоцина.



7.    Пограничное несоответствие размеров у многорожавших. Если деятельность матки в предыдущих родах была нормальной, а в текущей беременности обнаружена небольшая степень несоответствия размеров при точно известном сроке, то стимуляция родов может быть наилучшей мерой. У немолодой многорожавшей женщины нужно избегать применения веществ, стимулирующих сокращения матки из-за опасности разрыва ее.

8.    Крупные предыдущие дети или плечевая дистоция. В таких случаях, исходя из анамнеза, лучше провести стимуляцию после 38-й или 39-й полной недели беременности, когда ребенок еще не так велик. Конечно, в этих случаях нельзя допускать затягивания беременности позже нормального срока.

9.    Необъяснимая внутриматочная смерть плода в анамнезе. В анамнезе обычно отмечается недостаточность плаценты и задержка развития. При условии, что увеличение массы тела и повышение объема живота в текущей беременности нормальные, есть смысл позволить ей длиться до конца 38-й недели, когда преждевременность родов уже не представляет проблемы. В это время нужно стимулировать роды. Применение веществ, стимулирующих деятельность матки, обычно противопоказано. Если в анамнезе отмечалось более одной смерти на одном и том же сроке беременности, то за неделю до этого срока надо сделать стимуляцию, даже раньше 34 нед, если только отношение л : с удовлетворительное. Мы полагаем, однако, что если нет обратного развития, а масса и объем живота продолжают увеличиваться нормально, то лучше отсрочить стимуляцию до завершения 38-й недели, чтобы свести к минимуму опасность преждевременных родов. При появлении неблагоприятных признаков, таких как гипертония, не должно быть колебаний в решении вопроса о проведении стимуляции.

10.    Диабет матери. В своей практике, в случаях хорошо контролируемого диабета, мы стимулировали роды в конце 38-й недели. Многие авторы предпочитают делать на 36-й неделе элективное кесарево сечение, хотя в этом случае весьма значительна опасность перинатальной смерти от недоразвития и болезни гиалиновых мембран.

11.    Водянка околоплодного пузыря в достаточной степени вызывает истощение матери, и если водянка не уменьшается при помощи трансбрюшинного прокола околоплодного пузыря, то можно провести стимуляцию. В таких случаях ее проведение оправдано, даи?е если плод аномален. Это является единственным исключением из правила, согласно которому при проведении стимуляции мы должны быть готовы спасти плод путем кесарева сечения через 24 ч. При таких обстоятельствах лучше проводить стимуляцию при помощи простагландина Е2, так как при этом меньше опасность сепсиса, чем при хирургическом разрыве оболочек.

12.    Маточный рубец после кесарева сечения или удаления миомы: иногда рассматривается как оправдание для проведения стимуляции на 39—40-й педеле беременности на том основании, что крупный ребенок будет оказывать во время родов слишком большое давление па рубец, или что стимуляция может вызвать скрытый разрыв матки, который очень часто происходит непосредственно перед началом родов. В каждом случае нужно исходить из его специфических особенностей.

13.    При хроническом нефрите резервы почек матери могут быть неудовлетворительными. Повышение уровня мочевины в крови указывает на то, что беременность лучше прервать. В таких случаях не надо забывать о ценности промежуточного диализа. Если увеличивается протеинурия или наслаивается преэклампсия, то стимуляция показана в интересах и матери, и ребенка.

14.    Хронический пиелонефрит может привести к такой же опасности для матери и ребенка, поэтому на таком сроке беременности (полная 38-я неделя) стимуляция оправдана, так как проблемы недоразвития плода нет.

15.    В редких случаях стимуляция показана при желтухе беременных, при сильной рвоте на позднем сроке беременности и при хорее беременных, которые пе поддаются лечению.

16.    Ложные роды. В большинстве случаев матка получает стимул в оптимальное для окончания беременности время, и нормальные роды начинаются спонтанно. При ретроспективном анализе многих случаев впутриматочной смерти плода можно обнаружить, что за педелю или 10 дней до нее имели место ложные роды. Ложные роды поэтому требуют тщательного изучения каждого случая в отдельности, и если во время предыдущей или текущей беременности отмечаются неблагоприятные признаки, то есть смысл при условии, что плод достаточно зрелый, провести стимуляцию родов.

Это не означает, что ложные роды являются абсолютным показанием для стимуляции, но их следует рассматривать как опасный признак, наличие которого при сочетании с другими признаками склоняет мнение в пользу стимуляции.