Вы здесь

Поперечное или косое положение плода: плечевое предлежание

При косом положении (часто определяемое как поперечное) невозможно, за редким исключением, проведение спонтанных вагинальных родов. На практике этот термин является синонимом плечевого предлежания. Частоту его встречаемости определить очень трудно, так как она во многом зависит от пропорции мно-горожавших среди всех женщин.

Причины. Несомненное косое положение плода наиболее часто встречается у повторнорожающих женщин, особенно у многорожавших, с расслабленной маткой и вялыми мышцами живота, преимущественно у предрасположенных к предлежанию плаценты. Последнее не является прерогативой повторнорожагощих женщин, поэтому косое положение плода у первородящих указывает на большую вероятность расположения плаценты в нижнем сегменте матки. Утверждалось, что прикрепление плаценты к дну матки может быть причиной такого положения, так как плод стремится располагаться лицом к своей плаценте. Другой причиной может быть сжатый таз и несоответствие размеров его и головки, предотвращающее вставление последней. Way (1945) показал, что косое положение плода наблюдается при дугообразной или разделенной матке. Иногда фиброма шейки или нижнего сегмента матки препятствует вставлению головки и приводит к косому положению плода. Опухоль яичника, особенно дермоидная киста, может быть такого размера, что занимает полость таза и приводит к аналогичному результату. Вследствие водянки околоплодного пузыря плод в силу своей подвижности такясе может запять косое положение. Такая аномалия плода, как гидроцефалия, так же вызывает косое положение плода. При многоплодной беременности косое положение одного из двух плодов проявляется в 10% случаев. Несущественно, когда в таком положении находится второй плод, но примерно в 3% случаев косое положение наблюдается у первого плода. В такой ситуации показано избирательное кесарево сечение.

Диагноз. Высота положения дна матки не такая большая, как можно ожидать для данного срока беременности. Матка шире, чем обычно, а над входом в таз или в нем нельзя определить ни головку, ни ягодицы. При поиске головку чаще всего обнаруживают в одной из подвздошных ямок и реже в одном из подре-берьев. Локализация звуков сердцебиения плода очень вариабельна и зависит от того, как расположен плод. При помощи ультразвукового сканирования можно определить положение плаценты. Рентгенологическое обследование на 37-й неделе может уточнить диагноз, выявив возможную многоплодиую беременность и костные аномалии плода, а также уточнив срок беременности. При клиническом подозрении на сужение таза оправдано рентгенологическое исследование сбоку в положении женщины стоя. При невозможности распознавать косое положение плода с помощью обследования живота беременной женщины иногда рекомендуют провести вагинальное исследование. Однако это связано с большим риском, так как при этом можно вызвать кровотечение в случае предлежания плаценты, или по небрежности порвать оболочки, создавая опасность выпадения пуповины. Вагинальное исследование с величайшей осторожностью следует проводить только в тех случаях, когда рентгенологическое или ультразвуковое обследование недоступны. В этом случае лучше всего обследовать женщину в операционной с соблюдением всех асептических мер, имея под рукой все необходимое для проведения кесарева сечения, если в этом вдруг возникнет необходимость.

Наблюдение. Все случаи косого положения плода являются потенциально опасными и для матери, и для ребенка, так как при разрыве оболочек, происходящем, как правило, преждевременно, из-за плечевого предлежания может произойти выпадение руки или пуповины. Плечи плода могут оказаться зажатыми, и если опоздать с оказанием помощи, то не исключен разрыв матки. В случае предлежания плаценты может возникнуть большое послеродовое кровотечение. По этим соображениям после 36-й недели беременности и до родов нужно госпитализировать женщину.



Если обследование, детально описанное выше, проведено не полностью, то нужно воспользоваться временем ожидания родов, чтобы,закончить его. Наблюдение предлежащей плаценты. Пороки развития матки являются частыми причинами косого положения плода и служат показателем выбора кесарева сечения для проведения родов на 39-й неделе. Меры, принимаемые при сужении таза и несоответствии размеров.

В большинстве случаев, однако, не находят других причин косого положения плода, кроме многоплодных родов при хорошем акушерском анамнезе и без указаний на узкий таз. При косом положении плода следует аккуратно провести внешний поворот па головку и подтолкнуть ее в таз, если в его полости не обнаружена опухоль (как правило) и если нет несоответствия размеров головки и таза, после чего можно ждать родов. Вероятно, плод опять займет косое положение прежде, чем начнутся роды, но в большинстве случаев к моменту родов плод будет находиться в продольном положении, и роды пройдут нормально. В других ситуациях преждевременный разрыв оболочек будет первым сигналом начала родов, при этом нужно сразу провести вагинальное исследование, чтобы исключить выпадение пуповины, руки или их обеих. В подобных случаях для спасения плода необходимо срочно сделать кесарево сечение.

Иногда врач видит повторнороясающую женщину в первый раз только во время родов, когда полностью раскрыта шейка матки, разрывы оболочек свежие и ручка или пуповина плода выпала. При таких обстоятельствах можно провести внутренний поворот и извлечение ягодиц, но пытаться сделать это необходимо только при большом количестве околоплодных вод, так как велика опасность разрыва матки. При малом количестве околоплодных вод, если ребенок еще жив, лучше всего сделать кесарево сечение, если же оп мертв, то показана декапитация.

В случаях, когда роды начались при сохранении косого положения плода, показано кесарево сечение, так как другие методы решения этой проблемы, такие, как исправление положения с последующим разрывом околоплодных оболочек, часто оказываются безуспешными; плод возвращается в косое положение, что обусловливает высокий процент перинатальной смертности.