Вы здесь

Предлежание плаценты

До 1925 г. предлежание плаценты обусловливало высокую материнскую (около 10%) и неонатальную смертность (30—70 %). Позднее эти показатели резко снизились в результате применения переливания крови, тактики родоразрешения с помощью кесарева сечения, а затем консервативного подхода к ведению беременных. Однако с 1945 г. с начала использования: консервативного подхода до 70-х годов наблюдалось незначительное изменение частоты перинатальной смертности (10—25%); в настоящее время смерть женщины при данном осложнении отмечается редко.

Определение и частота

Диагноз предлежания плаценты можно подтвердить только во время влагалищного исследования или при родоразрешении хирургическим путем, когда выясняется, что плацента покрывает некоторую часть пространства над внутренним зевом шейки матки. Согласно последнему изданию Williams Obstetrics, существует 4 вида (или степени) предлежания плаценты.

  • 1.    Полное предлежание плаценты, когда внутренний зев полностью покрыт плацентарной тканью.
  • 2.    Частичное предлежание плаценты, когда внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью.
  • 3.    Краевое предлежание плаценты, когда возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты.
  • 4.    Низкое прикрепление плаценты, когда акушер при введении пальца через шейку матки может прощупать край плаценты.

Многие авторы в старых источниках литературы давали клрг-нические схемы ведения беременных, основываясь на указанных видах предлежания плаценты. Однако единого мнения относительно точного определения некоторых видов, что особенна касается краевого предлежания и низкого прикрепления плаценты, нет. Кроме того, когда для определения предлежания плаценты учитывается раскрытие шейки матки, то в процессе нормальных родов у одной и той же женщины предлежанне плаценты может меняться от полного до частичного и далее до краевого, хотя обычно определение основывается на данных, полученных при первом влагалищном исследовании или во время кесарева сечения. По нашему мнению, при любом предлежании плаценты имеется недопустимо высокий риск как для матери, так и для плода. Поэтому ведение должно основываться скорее на постоянном строгом контроле за состоянием матери и плода, нежели на многократных различных анатомических определениях.



При сроках беременности больше 24 нед частота предлежания плаценты варьирует в широких пределах — от 1:167 до 1:327 беременностей. Частота различных видов предлежания также неодинакова: полное предлежанне — 23—31,3 %, частичное — 20,6—33 %, краевое — 37—54,9 %.

Этиология

В большинстве случаев какую-либо специальную причину низкой имплантации плаценты установить трудно. Высказывались многочисленные мнения, не подкрепленные клиническими или экспериментальными данными, о том, что в связи с уменьшенной васкуляризацией нижнего сегмента матки возникает необходимость в разрастании плаценты на большей площади для поддержания диффузии на адекватном уровне. К этой группе причин можно отнести пожилой возраст матери, многократные роды, многоплодную беременность, наличие абортов и кесарева сечения в анамнезе, рубца на матке, анемию, неправильные предлежания плодов, небольшой срок между последующими беременностями, опухоли, изменяющие контур матки, и эндометрит. Иногда очень трудно выделить какую-либо определенную причину. Brenner и соавт. установили, что существует половая предрасположенность с наиболее частыми случаями такой патологии при наличии плодов мужского пола; частота повторного предлежания плаценты в 12 раз выше ожидаемой.

Клинические проявления

В подавляющем большинстве случаев симптомом предлежания плаценты является маточное кровотечение. Оно может возникнуть во II или даже в I триместре беременности. Однако, согласно данным Crenshaw и соавт., у большинства женщин (65%) первый эпизод кровотечения наблюдается после 30 нед беременности. Авторы отметили также, что приблизительно у 1/3 беременных первое кровотечение возникает до 30 нед, у 1/3 — от 30 до 35 нед и у 1/3 — после 36 нед. Ни один из таких первых эпизодов кровотечения не приводил к гибели матери; однако отмечены случаи неуместного влагалищного исследования, способствовавшего массивной кровопотере и вызвавшего развитие шока.

Неправильные предлежания плодов и врожденные аномалии развития имеют тесную связь с предлежанием плаценты. Почти в 30 % случаев при предлежании плаценты выявляются тазовое предлежание плода, а также предлежание нескольких частей плода, в том числе плечиков. Кроме того, Hibbard показал, что частота предлежания плаценты в 50 раз выше при поперечном положении плода в конце беременности, чем при головном предлежании. При этом в 15 % случаев при головном предлежании плода отмечается задний вид затылочного предлежания или поперечное положение стреловидного шва. Весьма показательными являются и такие дополнительные данные: в 60 % случаев поперечное положение плода и в 24% — тазовое предлежание или предлежание нескольких частей плода сочетаются с предлежанием плаценты.

Диагностика

Как было указано выше, диагноз предлежания плаценты может быть подтвержден только при влагалищном исследовании или при непосредственном осмотре во время родоразрешения хирургическим путем. Что касается влагалищных исследований, то у беременных с кровотечением, развившимся в последнем триместре, их проведение не оправдано. Запрещение влагалищного исследования без соответствующей подготовки беременных к операции может показаться, особенно молодым врачам-стажерам или аспирантам, пережитком прежних лет, когда уровень медицины был еще недостаточно высок. Hibbard подчеркивает опасность, сопряженную с таким исследованием: «Даже благоразумно соблюдая осторожность и предусмотрительность, не удается избежать неприятных последствий: 1 из каждых 16 исследований приводит к обильному кровотечению, 1 из 25 — к развитию гиповолемического шока». Единственным показанием к исследованию можно было бы считать необходимость уточнения диагноза. Однако Hibbard отмечает, что в случае известного предлежания плаценты (если исследование ограничивается сводами) данное осложнение удается выявить лишь в 43 % случаев; даже при мануальном исследовании шейки матки точность диагностики составляет лишь 69 %. Осторожное исследование с помощью влагалищного зеркала, по данным того же автора, не повышает риска. По мнению Brenner и соавт., не следует рисковать, даже выполняя исследование с помощью влагалищного зеркала, поскольку местные факторы настолько редко обусловливают развитие значительных кровотечений в III триместре, что это дает возможность практически исключить такое исследование. Мы не согласны с таким мнением, ибо до настоящего времени не было представлено данных, свидетельствующих об опасностях, связанных с этим методом диагностики.

Пытаясь диагностировать предлежание плаценты без дополнительного риска, присущего физикальным методам, используют многие другие способы, в частности прослушивание плацентарного шума, рентгенографию мягких тканей, радиоизотопное сканирование с введением альбумина, меченного 1251, а также сканирование с радиоактивным технецием. Точность методов радиоизотопного сканирования близка к 85%, но они имеют ограниченное применение в связи с опасностью облучения матери и плода. Ультразвуковой метод определения локализации плаценты вытеснил все предыдущие исследования, так как до настоящего времени не зарегистрировано каких-либо неблагоприятных последствий или риска, связанного с его применением. Этот метод безболезненный, эффективный и простой. Он позволяет установить локализацию плаценты с точностью до 98 %.

Для постановки правильного диагноза при предлежании плаценты в случае использования ультразвукового метода необходимо иметь полное представление об анатомических изменениях матки в течение всей беременности. В ранние сроки беременности плацента, как правило, покрывает внутренний зев шейки матки. С увеличением размеров матки и развитием нижнего сегмента плацента оказывается отодвинутой от зева шейки матки по направлению кверху. Это перемещение называют миграцией. До 24 нед беременности такое относительное наслаивание плаценты на зев шейки матки следует взять под контроль, особенно у беременных без симптомов ее предлежания. В подавляющем большинстве случаев — в 63 из 67, по данным Kurjak и Barsic, к моменту родов зев шейки матки бывает свободен от плаценты. Поэтому диагноз предлежания плаценты, поставленный с помощью ультразвукового исследования, должен быть подтвержден ближе к III триместру беременности. В соответствии с нашими наблюдениями, если после 24 нед беременности плацента располагается над шейкой матки как в переднем, так и в заднем направлении (т. е. ее основная масса находится над внутренним зевом шейки матки), мало вероятно, что к концу беременности она переместится от внутреннего зева.

В небольшом проценте случаев с помощью ультразвукового исследования точно диагностировать предлежание плаценты у беременных с наличием соответствующих симптомов не удается. Наиболее часто подобная ситуация наблюдается после 32 нед беременности, когда необходимо более высокое стояние предлежащей части плода, чтобы иметь достаточный обзор шейки матки. В таких случаях для подтверждения диагноза следует прибегнуть к бимануальному исследованию. К другим возможным причинам ошибок относится наличие сгустка крови над внутренним зевом, который может быть принят за плацентарную ткань, или дополнительной доли и уплотнения, вызванного «реакцией со стороны отпадающей оболочки», что может выглядеть как очень тонкая плацента. Несомненно, эти проблемы встречаются редко. Ультразвуковое исследование (серая шкала) помогает поставить точный диагноз предлежания плаценты более чем в 95 % случаев. В 5 % случаев для подтверждения диагноза требуется применение метода двухмерной ультразвуковой эхографии.

Прогноз

При предлежании плаценты кровотечение продолжается до тех пор, пока не будет произведено прерывание беременности посредством кесарева сечения. При появлении кровотечения в ранние сроки беременности наиболее высока вероятность полного предлежания плаценты. С клинической точки зрения особенно важно следующее: чем раньше возникает кровотечение, тем меньше шансов доносить беременность. Первые эпизоды кровотечения никогда не приводили к гибели беременных, что служило основанием для дальнейшего ведения беременности. Как будет указано ниже, прерывать беременность в связи с кровотечением приходится не более чем в 35 % случаев.

Количество кровопотери при этом зависит непосредственно от степени предлежания плаценты. При полном, частичном и краевом предлежании число перелитых порций крови, равных 500 мл, на каждую беременную составило соответственно 4,7; 3,6 и 2,5, согласно данным Crenshaw и соавт. Однако число эпизодов кровотечения не коррелирует с общей кровопотерей или перинатальной смертностью. Принято считать, что теряемая кровь имеет материнское происхождение; однако возможен и значительный компонент крови плода при разрыве некоторой части ворснн. Разумеется, если часть крови, выделяемой из половых путей матери, относится к плоду, то имеется более высокий риск внутриутробной (а возможно, и неонатальной) гибели плода. Мы использовали пробу с феталдексом для определения гемоглобина в крови, выделяемой из половых путей беременных при кровотечениях в III триместре, но при этом наблюдали большой разброс данных и имели определенные технические трудности. Другой простой тест, предложенный Ogita и соавт. для определения фетального гемоглобина при кровотечениях в III триместре беременности, может помочь в выявлении кровотечения от плода.

Реактивы

  • А. 0,1 N едкой щелочи (KOH).
  • Б. 400 мл 50% раствора сульфата аммония [(NH4)2SO4] с 1 мл 10 N соляной кислоты (НСl).

Ход исследования

  • 1.    Смешать в небольшой пробирке 5 кап. реактива А с 1 кап. крови из влагалища; сильно встряхивать в течение 2 мин.
  • 2.    Добавить 10 кап. реактива Б, хорошо встряхнуть.
  • 3.    С помощью гематокритного капилляра нанести нею/олько капель смеси на середину фильтровальной бумаги. Жидкость из точки нанесения будет распространяться к периферии. Прекратить нанесение капель, когда жидкость достаточно распространится до образования кольца диаметром в 2 см.

Результаты

Измененный гемоглобин и осколки клеток останутся в виде темного пятна в месте нанесения капель (исходное местсу нанесения). Устойчивый к действию щелочи гемоглобин будет продвигаться в стороны от первоначального места нанесения, образуя окрашенное кольцо у внешней границы распространения растворов. Темно-коричневое окрашйвание периферического кольца из фетального гемоглобина будет более темным при повышении его содержания в пробе крови. Метод позволяет определить даже такую низкую концентрацию фетального гемоглобина, как 3%.

Перинатальная смертность и срок беременности к моменту первого кровотечения при предлежании плаценты

На рис. 16, в основу которого положены данные Crenshaw и соавт., видно, что высокая перинатальная смертность отмечается при возникновении первых эпизодов кровотечения при сроке беременности менее 28 нед. Далее происходит прогрессивное снижение смертности по мере увеличения срока беременности вплоть до 36 нед, когда отмечается новый подъем. В подавляющем большинстве случаев основной причиной перинатальной смертности является недоношенность. Если данные Crenshaw и соавт. разбить на группы в соответствии со сроком беременности и массой тела плода, то становится очевидным преобладание недоношенных плодов. Большинство авторов полагают, что если бы можно было избежать преждевременных родов, то исчезла бы проблема, связанная с перинатальной смертностью. Однако Brenner и соавт. указывают на существование других факторов, кроме преждевременных родов, способных оказывать влияние на состояние матери и плода при предлежании плаценты. Действительно, у детей, родившихся позже 28 нед беременности, отмечается более высокая неонатальная смертность, связанная с предлежанием плаценты. Это становится очевидным, если данные распределить по группам в соответствии с массой тела при рождении. У плодов с массой тела более 1000 г и менее 3000 г неонатальная смертность выше. Как правило, ее причинами являются гиповолемический шок у плода и новорожденного или асфиксия плода. В прошлом родоразрешение в такой ситуации приводило к высокой смертности, так как довольно часто применяли экстракцию плода за тазовый конец, внутренний поворот и тампонаду плодом; эти операции в настоящее время используются редко. Ни в одной из 50 работ, посвященных предлежанию плаценты и другим нарушениям, вызывающим кровотечения, обзор которых мы недавно сделали, нет указаний на определение гематокрита или артериального давления у новорожденных. Все дети, включенные в эти исследования, родились до 1970 г., и с тех пор не было опубликовано ни одного солидного обзора материалов, касающихся предлежания плаценты. Brenner и соавт. все-таки учитывали оценки по шкале Апгар и выявили большую частоту рождения детей с низким числом баллов, но полученные значения существенно не отличались у беременных с предлежанием плаценты и без такового. Долгосрочный прогноз у этих детей остается оптимистическим. В результате 4-летнего наблюдения за детьми с повышенным риском внутриутробной гипоксии Miswander и соавт. пришли к заключению об отсутствии статистически достоверных различий между этими детьми и их сверстниками из контрольной группы в отношении умственного развития, а также более грубых и тонких двигательных навыков.

Повышенная перинатальная смертность связана с появлением более ранних кровотечений, с более выраженной крово-потерей и большей площадью предлежания плаценты. Однако любой вид предлежания независимо от срока беременности ко времени первого кровотечения или количества теряемой крови связан с очень высокой перинатальной смертностью. Эта перинатальная смертность будет наблюдаться до тех пор, пока не будут выработаны терапевтические подходы, позволяющие пролонгировать срок беременности или снизить число осложнений при преждевременных родах. В случаях, когда к моменту родов мать находится в состоянии гииоволемического шока, перинатальная смертность приближается к 70%.

Кроме кровотечения, одной из наиболее важных причин прерывания беременности у женщин с предлежанием плаценты является преждевременная родовая деятельность, развивающаяся почти у 30 % женщин. Вполне возможно, что у многих беременных при значительном кровотечении возникали спонтанные маточные сокращения, которые не были зарегистрированы из-за применения неадекватных методов. К другим показаниям к прерыванию беременности относятся преждевременный разрыв плодных оболочек (даже при полном предлежании плаценты), определенные опасения врача и «доношенная беременность».

У потомства женщин с предлежанием плаценты стойко прослеживается в 2—4 раза более высокий риск врожденных аномалий развития. Большое разочарование вызывают такие случаи, когда в результате активного ведения и пролонгирования беременности до приемлемых сроков удается добиться рождения ребенка, который в итоге оказывается нежизнеспособным. В антенатальный период с помощью ультразвукового исследования или фетографии можно установить наличие лишь нескольких аномалий, таких, как дефекты развития невральной трубки, омфалоцеле и агенезия почек; другие же специфические пороки не видны.

Ведение

При обследовании беременной с кровотечением вследствие предлежания плаценты необходимо быстро и квалифицированно оценить:

  • 1) состояние матери, которое в первую очередь зависит от степени кровотечения; 
  • 2) состояние плода с особым акцентом на определении его гестационного возраста; 
  • 3) возможности неонатального отделения для выхаживания ребенка. 

При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, прерывание беременности следует производить без учета степенн .зрелости легких плода. При небольшом или умеренном кровотечении и доношенной беременности можно начать подготовку к родоразрешению, при недоношенной — целесообразно более консервативно подходить к оценке состояния матери и плода. Ни один вопрос в акушерской практике не представляет такой важности, как установление точных сроков беременности. Все проблемы, связанные с ведением беременных, требуют строгой оценки риска внутриутробной гибели плода и опасности неонатальной заболеваемости и смертности. Расхождение в 2 нед между клиническими сроками и гестационным возрастом плода может существенно изменить время родоразрешения и, следовательно, прогноз для новорожденного. Наконец, необходимо серьезно обсудить вопрос о возможностях выхаживания недоношенных детей. Совершенно не оправдано вмешательство, направленное налспасение 28-недельного плода, если в данном родильном доме возникают большие трудности при выхаживании детей, родившихся при сроке беременности 32 нед. Даже срочная транспортировка непосредственно после рождения недоношенных детей с высоким риском в неонатальный центр не дает хороших результатов. В случае отсутствия оснащения для выхаживания новорожденных необходимо транспортировать мать в перинатальный центр, где достаточно часто и с хорошими результатами проводятся акушерские операции для спасения детей при сроке беременности 28 нед.

С целью обсуждения вопросов ведения женщин мы будем называть беременность нежизнеспособной при сроке между 16-й и 26-й неделей, недоношенной — между 27-й и 36-й неделей и доношенной — более 36 нед. В первой группе (недоношенная беременность) будут выделены дети с высоким риском при сроке беременности между 27-й и 32-й неделей и дети с малым риском — от 33 до 36 нед беременности. Эта последняя подгруппа представляет особую важность при оценке факторов риска внутриутробной или неонатальной заболеваемости и смертности.

Оценка кровотечений у беременных. Очень трудно дать правильную оценку тяжести кровотечения, возникшего в III триместре беременности. Визуальные данные дают абсолютно недостоверные результаты. Артериальное давление и пульс могут сохраняться в нормальных пределах, несмотря на значительную кровопотерю, что связано с необычайной переносимостью кровопотери беременными с гиперволемией. Нормальными могут быть также величина гематокрита и содержание гемоглобина, полученные во время кровотечения и вскоре после его остановки благодаря компенсаторной вазоконстрикции. Определение объема крови, производимое во время кровотечения, обычно бывает неточным и фактически может давать нормальные значения, несмотря на выраженную кровопотерю. И наконец, абсолютная потеря крови может не иметь столь важного значения, как преморбидное клиническое состояние каждой отдельной женщины. Так, у беременной с анемией может развиться выраженная гиповолемия после потери 1 единицы крови, тогда как организм здоровой женщины может справиться с такой кровопотерей без каких-либо существенных изменений витальных показателей.

Для классификации кровотечений мы используем следующие-клинические критерии.

Небольшое кровотечение — не сопровождается изменением витальных показателей, не приводит к развитию ортостатической гипотензии, нет периферических признаков снижения циркуляторного объема; выделение мочи происходит в нормальном количестве. При небольшом кровотечении беременные теряют менее 10 % внутрисосудистого объема. Умеренное кровотечение — постуральные изменения частоты пульса (повышается на 10—20 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение) и диастолического артериального давления (снижается на 10 мм рт. ст. или более); признаки уменьшения диркуляторного объема (одышка, жажда, бледность, тахикардия, холодные и влажные конечности); может наблюдаться изменение психического состояния (апатия или возбуждение). У беременных с умеренным кровотечением может происходить уменьшение внутрисосудистого объема на 10—20 %. Тяжелое кровотечение — беременные находятся в состоянии шока, артериальное давление снижено или не определяется; из половых путей происходит постоянное выделение свежей крови; плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния; наблюдается олигурия или анурия. При тяжелых кровотечениях беременные теряют более 25 % внутрисосудистого объема.

Тяжелое кровотечение. При тяжелых кровотечениях, возникающих в III триместре беременности, не следует углубляться в выяснение причины этого осложнения. Необходимо считать, что в данном случае у беременной имеется осложнение, которое может привести к смертельному исходу (предлежание плаценты или отслойка плаценты). У таких больных обескровливание может произойти в течение нескольких минут. Единственной надеждой на спасение могут быть правильная тактика ведения, включающая меры, направленные на спасение жизни, а также срочное хирургическое вмешательство. Ведение в данном случае предусматривает постоянное наблюдение и мониторинг, внутривенное введение жидкостей, взятие проб крови, определение функции почек и внутрисосудистого статуса, оценку состояния плода и подготовку к прерыванию беременности.

Интенсивное наблюдение и мониторинг. Больных нельзя оставлять без присмотра. Для достижения благоприятного исхода очень важно осуществлять регулярное мониторное наблюдение за витальными показателями, количеством вводимой жидкости, учитывать количество выделяемой из влагалища крови, а также регистрировать все происходящее. Восстановление по памяти всего, что выполнялось и происходило в период оказания неотложной помощи, будет по меньшей мере неполным. Один медицинский работник должен, не выходя из палаты, выполнять непосредственно указания врача, получая жидкости для внутривенного введения, принося пробы крови, отвечая по телефону и др.

Жидкости для внутривенного вливания. Необходимо ввести в вену канюлю большого диаметра, по меньшей мере 18-го калибра, для введения сбалансированного раствора электролитов, типа раствора Рингера с лактатом. Если больная находится в состоянии шока, следует применить две системы, так как при углублении шока гораздо труднее наладить вторую систему, которая может потребоваться для спасения жизни матери.

Банк крови должен получать информацию об увеличении интенсивности кровотечения у больной. Вначале необходимо иметь в распоряжении резус-отрицательную эритроцитарную массу группы 0. Ее можно использовать только в тех случаях, когда нет времени для определения перекрестной совместимости. Следующий этап состоит в установлении типовой специфичности, что занимает приблизительно от 15 до 30 мин. Оба вида переливания должны применяться в крайних, неотложных ситуациях, когда врач целиком занят больной. При таких переливаниях имеется высокий риск развития реакции несовместимости. Для определения полной перекрестной совместимости обычно требуется 45—60 мин, если не обнаруживаются основные антитела. Когда эта кровь будет перелита беременной, необходимо дополнительно провести исследование новых порций крови, чтобы постоянно иметь наготове 4 ампулы крови для переливания. При переливании больших количеств крови происходит разведение свертывающих факторов, что усиливает кровотечение. Может потребоваться переливание свежей крови, криопреципи-тата и тромбоцитарной массы. Необходимо поддерживать тесную связь с учреждением, где хранятся эти компоненты (банк крови).

Пробы крови. Их необходимо получить для подсчета всех клеток крови, определения типа и перекрестной совместимости (по меньшей мере для 4 ампул крови для переливания), содержания электролитов (натрий, калий, хлор, углекислота), концентрации глюкозы, креатинина (или азота мочевины крови) и профиля диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Хотя в течение десятилетий основой для оценки величины кровопотери служило определение показателей гематокрита и гемоглобина, однако даже острые и выраженные изменения этих показателей могут оставаться скрытыми в связи с постоянным уровнем клеток крови. Проявиться в полной мере это может лишь через несколько дней после полного сосудистого уравновешивания. С другой стороны, быстрое вливание жидкостей может вызвать увеличение внутрисосудистого пространства и привести к снижению уровня клеток крови, который через несколько дней вновь уравновесится, но с более высокими значениями. В период острой фазы кровотечения более ценными показателями внутрисосудистого статуса могут быть другие параметры (пульс, артериальное давление, выделение мочи и вычисленная кровопотеря). Уровень электролитов, глюкозы и креатинина является основой главным образом при подготовке анестезии и «грубым» скринингом для выявления серьезных осложнений. Повторное определение их содержания имеет важное значение для проведения длительного наблюдения за больными.

ДВС, или профиль коагулопатии, имеет важное значение для отбора тех редких больных, которые требуют еще более сложного ведения. Профиль ДВС включает определение протромбинового времени (ПВ), частичного протромбластинового времени, числа тромбоцитов, содержания фибриногена и продуктов его распада. Простым скрининг-тестом для выявления коагулопатии служит определение скорости образования сгустка крови в пробирке. В стеклянную пробирку берут 5 мл свежей цельной крови. Сгусток должен образоваться через 5 мин;, отсутствие его образования является признаком коагулопатии. При образовании сгустка исследование его характера спустя еще 60 мин позволит установить признаки патологического повышения фибринолиза. Таким образом, еще до того как будут проведены специальные и более точные исследования, удается отобрать беременных, у которых возможны клинические проявления нарушения свертываемости крови. Подробное обсуждение вопроса, касающегося ДВС у беременных, представлено в конце этой главы.

Функция почек. Большинство отдаленных осложнений, возникающих в результате тяжелого кровотечения, связано с шоком. В частности, острый канальцевый некроз и некроз коры почек развиваются после олигурии или анурии, обусловленной гиповолемическим шоком. Поэтому критическим моментом при ведении больных является постоянный контроль за выделением мочи. У беременных следует применять катетер Фолея и проводить активную терапию по поводу сниженного выделения мочи. Лечение прежде всего должно предусматривать увеличение внутрисосудистого объема (а не назначение мочегонных средств). Поддержание скорости выделения мочи на уровне 30 мл/ч защищает почки от развития необратимых поражений. Если удалось добиться удовлетворительной гидратации организма и соответствующего замещения кровопотери, для восстановления нормального выделения мочи вполне достаточно однократного внутривенного введения 0,02—0,06 г фуросемида.



Центральное венозное давление. Беременные, находящиеся в критическом состоянии, требуют скрупулезного постоянного контроля за состоянием внутрисосудистого объема. Содержание гемоглобина, частота пульса и величина артериального давления могут дезориентировать врача, особенно при сниженном выделении мочи. Наложенная на периферии система определения центрального венозного давления (особенно при коагулопатии) или более центрально установленная система Сна подключичную, внутреннюю яремную или другую вену) обеспечивает получение информации, необходимой для безопасного и быстрого повышения внутрисосудистого объема. Более точную оценку процесса увеличения внутрисосудистого пространства можно получить при помощи катетера Сван-Ганца или посредством измерения легочного давления «заклинивания». К сожалению, это доступно не всем медицинским учреждениям.

Плод. В первые критические минуты, когда идет подготовка к прерыванию беременности, обычно не остается времени для амниоцентеза и определения величины отношения лецитин/сфингомиелин для приблизительного установления гестационного возраста плода с помощью ультразвукового исследования или даже для проведения фетографии с целью исключения серьезных пороков развития. Часто в таких случаях возможна лишь оперативная оценка сроков на основании только клинических данных.

Влагалищное исследование. Не следует проводить влагалищное исследование даже с помощью зеркала у беременных с острым кровотечением, пока не будут полностью закончены приготовления к операции кесарева сечения. При двуручном исследовании принимается решение относительно вскрытия плодных оболочек для проведения родов через естественные родовые пути.

Другие медицинские проблемы. При подготовке к хирургическому вмешательству необходимо быстро установить наличие у матери системных заболеваний. При указании в анамнезе на гипертензию, диабет, заболевания почек и др. требуется внести изменения в план ведения и, разумеется, пересмотреть выбор метода анестезии. При диабете следует вводить меньшее количество глюкозы, при гипертензии — ограничить введение электролитов, при заболеваниях почек — строго контролировать количество вводимых электролитов и жидкости.

Прерывание беременности. В большинстве ранних публикаций высказывались противоречивые мнения относительно выбора влагалищного или абдоминального родоразрешения. Мы считаем, что прерывание любой беременности с предлежанием плаценты, за исключением некоторых случаев с явно нежизнеспособными плодами, должно осуществляться посредством кесарева семени я.

Выбор вида анестезии зависит от опыта анестезиолога, клинических условий и желания больной. У беременных с кровотечением или с риском его развития (например, после двуручного исследования) лучше применять общую анестезию, а именно эндотрахеальный наркоз после вводного наркоза с использованием тиопентала натрия и дитилина. После родов по выбору анестезиолога им могут вводиться наркотические средства или фторотан.

После принятия решения об оперативном родоразрешении необходимо выбрать вид разреза стенки матки. В подавляющем большинстве случаев производится поперечный разрез в нижнем сегменте независимо от локализации плаценты или положения плода. Рождение сначала плаценты с последующим быстрым пережатием пуповины или даже роды через плаценту редко приводят к обескровливанию плода. Однако при проведении родов через нижний сегмент могут возникнуть препятствия в случае поперечного положения плода или при недоношенном плоде. Поперечный разрез целесообразен, если предлежащая часть плода легко доступна, а нижний сегмент матки развит достаточно хорошо, что позволяет произвести широкий разрез. В противном случае более приемлем продольный разрез стенки матки в нижнем сегменте, обеспечивающий хороший доступ и, возможно, до некоторой степени уменьшающий опасность травмирования плода.

Умеренное кровотечение. У женщин с предлежанием плаценты лишь в редких случаях можно допустить пролонгирование беременности, когда легкие плода достигли зрелости или срок беременности превысил 36 нед. Поэтому у женщин с умеренным маточным кровотечением следует срочно оценить степень зрелости легких плода сразу после острого периода кровотечения и стабилизации состояния матери. При положительной пробе со встряхиванием или «зрелом» индексе Л/С необходимо срочное родоразрешение.

При незрелых легких плода беременную с предлежанием плаценты и умеренным кровотечением оставляют в палате интенсивного наблюдения (обычно в предродовой или родовой палате) на 24—48 ч. С помощью переливания крови следует поддерживать содержание гемоглобина в среднем на уровне 110 г/л. Необходимо не допускать сокращений матки путем профилактического применения бета-адреномиметических средств. Для ускорения созревания легких плода беременным назначают стероидные препараты. При нестабильном состоянии матери и постоянной умеренной кровопотере, а также при необходимости переливания более 2 ампул крови за 24-часовой период для компенсации кровопотери следует произвести родоразрешение, несмотря на небольшой гестационный возраст плода или недостаточную зрелость легочного сурфактанта. Необходимо предупредить педиатра о предстоящих родах ребенка с высоким риском развития респираторного дистресс-синдрома. В случае быстрой стабилизации состояния и его сохранения без ухудшения в течение 24—48 ч беременную переводят в группу постоянного наблюдения (см. ниже).

У большинства беременных с умеренным кровотечением и предлежанием плаценты вскоре после госпитализации кровотечение прекращается и их состояние стабилизируется. Однако в некоторых случаях ввиду появления таких осложняющих факторов, как преждевременный разрыв плодных оболочек, экстра-генитальные заболевания у матери или угрожающее состояние плода, пролонгирование беременности может оказаться нецелесообразным. Предпринимались попытки отбора беременных с высоким риском развития опасного для жизни кровотечения с целью их исключения из группы с выжидательной тактикой ведения. Так, некоторые авторы рекомендуют немедленное прерывание беременности, если во время первого эпизода кровотечения кровопотеря составляет более 600 мл (или выше умеренной), а также при полном предлежании плаценты. Объективная оценка опубликованных данных, касающихся предлежания плаценты, не подтверждает эти предостережения. В действительности, как это будет рассмотрено ниже, всего несколько дней отсрочки родоразрешения могут радикально улучшить прогноз для новорожденного.

Небольшое кровотечение. Как при умеренном, так и при небольшом кровотечении, ведение беременной зависит от зрелости плода. Наиболее правильным решением является немедленное родоразрешение при достаточной зрелости легких плода, несмотря на слабое кровотечение. В каждой публикации о беременности с предлежанием плаценты приводятся случаи гибели доношенных детей в период ожидания родоразрешения посредством кесарева сечения. Если легкие плода не достигли зрелости или срок беременности меньше 36 нед, необходимо длительное постоянное наблюдение, что будет описано ниже.

План ведения беременных с предлежанием плаценты представлен на схеме 45.

Ведение беременных с предлежанием плаценты

Постоянное наблюдение. Консервативное или выжидательное ведение беременных с предлежанием плаценты является попыткой снизить высокую перинатальную смертность, связанную с досрочным родоразрешением. В 20-е годы, до того как стали доступными переливание крови и безопасное родоразрешение посредством кесарева сечения, материнская смертность достигала 10%, перинатальная — 70%. Когда активное ведение стало безопасным и вполне применимым, было единодушно принято мнение о немедленном родоразрешении независимо от срока беременности. Приблизительно через 25 лет, в 1945 г., после пересмотра этого подхода высказано предположение о том, что пролонгирование беременности под строгим постоянным контролем приведет к снижению перинатальной смертности.

Однако ни в одном из исследований нельзя найти указаний на то, что данный клинический подход, обоснованный Mac Afee, Tomlinson, Williams, Semmens, бесспорно обусловил уменьшение перинатальной смертности. В каждом отдельном случае необходимо взвесить риск сохранения беременности, учитывая возможную гибель плода при массивном кровотечении и опасность развития осложнений при преждевременных родах. В большинстве исследований установлено, что только 40—60 % беременных могут быть включены в группу для постоянного наблюдения. У остальных женщин имеются доношенная беременность, слишком интенсивное кровотечение, преждевременный разрыв плодных оболочек и др. Другие авторы считают, что при пролонгировании беременности лишь на 1—2 нед выжидательная тактика не приносит успеха. Однако благодаря успехам современного акушерства значительного улучшения исхода для новорожденного удается добиться даже при отсрочке родов на несколько дней. Ниже рассмотрены некоторые положения тактики выжидательного ведения.

Подбор группы беременных. Трудно переоценить важность правильного подбора женщин. В группу для постоянного наблюдения следует включать лишь тех беременных, у которых подтверждена недостаточная зрелость легких плода или срок беременности не достиг 36 нед. Беременные с нестойкими витальными показателями или с продолжающимся маточным кровотечением (умеренно выраженным) должны оставаться под интенсивным наблюдением до прекращения кровотечения и стабилизации общего состояния.

Госпитализация. Длительная госпитализация является оптимальным видом ведения беременных. Предпринимались попытки выделить «неопасную» группу беременных, которых можно было бы вести под постоянным наблюдением в домашних условиях. Однако никакие данные не позволяют предсказать, у какой из беременных возникнет повторное кровотечение и наступит гибель плода.

Профилактика преждевременных родов. Примерно у 30 % женщин с предлежанием плаценты прерывание беременности связано с преждевременным началом родовой деятельности. Предрасполагает ли более низкая имплантация плаценты к раннему развитию родовой деятельности или для такой беременности характерно преждевременное начало родов — до конца не ясно. В прошлом не существовало какого-либо определенного подхода к лечению преждевременных родов у беременных с предлежанием плаценты. После стабилизации состояния больной настойчиво рекомендуется назначение тербуталина (см. главу 3). В связи с его побочным влиянием на сердечнососудистую систему (тахикардия) к началу лечения не должно быть значительного кровотечения и изменений витальных показателей. Применение препарата следует продолжать до того времени, когда будет принято решение прервать беременность. В 1975 г. Johnson показал эффективность применения окси-прогестерон-капроната (делалутин) для предупреждения преждевременных родов, но он не рассматривал целесообразность его использования при предлежании плаценты. При данной патологии лечение оксипрогестерон-капронатом может быть полезным не только в связи с тем, что прогестерон снижает сократительную активность миометрия, но и благодаря его способности восстанавливать окончания бета-адреномиметических рецепторов, повышая тем самым терапевтическое действие тербуталина.

Зрелость легких плода. В случае массивного кровотечения необходимо выяснить жизнеспособность плода. При менее обильном кровотечении и доношенной беременности показано родоразрешеиие. При недоношенном плоде следует попытаться определить степень зрелости его легких, за исключением случаев, когда имеется веское подозрение на преждевременную отслойку плаценты, что более подробно обсуждено ниже. Для этого наиболее пригодны ультразвуковое определение срока с учетом его ошибки при проведении после 30 нед беременности, а также амниоцентез с выполнением пробы со встряхиванием и установлением величины Л/С.

Многочисленные исследования показали, что у недоношенных детей, матери которых получали глюкокортикоиды, частота болезни гиалиновых мембран примерно на 50 % ниже. Продолжительность курса лечения, необходимого для достижения подобного эффекта, колеблется от 24 до 72 ч. В клинических ситуациях с предлежанием плаценты и недоношенной беременностью применение глюкокортикоидов может спасти жизнь детей. При сроке беременности до 32 нед следует считать, что легкие плода незрелые, и приступить к лечению, основываясь на имеющемся опыте без предварительного определения величины Л/С. Однако при сроке беременности от 32 до 35 нед вполне вероятно, что будут получены «зрелый» индекс Л/С и положительная проба со встряхиванием, поэтому рекомендуется проведение амниоцентеза. В случае отсутствия возможности срочного исследования амниотической жидкости следует без промедления начать лечение стероидными препаратами. Известный риск, связанный с развитием болезни гиалиновых мембран, превышает возможные осложнения у плода при кратковременном воздействии стероидных гормонов.

В связи с печальным опытом применения диэтилстильбэст-рола в прошлом десятилетии осталось обоснованное нежелание воздействовать на плод фармакологическими средствами. Тем не менее стероиды широко применялись при других заболеваниях без видимых побочных влияний на плод. Кроме того, Howie и Liggins в сообщении о 7-летнем наблюдении за группой детей, матери которых во время беременности получали лечение глюкокортикоидами, указали на отсутствие какой-либо существенной разницы в состоянии их здоровья по сравнению с детьми контрольной группы.

Важно отметить, что различия в частоте развития болезни гиалиновых мембран, которую выявили Liggins и Howie, касались лишь группы недоношенных детей, родившихся через 1—7 дней после глюкокортикоидной терапии. Через 7 дней после лечения таких различий уже не было. В леченой группе наблюдался следовой эффект, но разница была статистически недостоверной. Поэтому вполне возможно, что если с помощью глюкокортикоидов удалось добиться достаточной зрелости легких плода в ранние сроки беременности и роды проводились более чем через 1 нед после лечения, то данный эффект мог исчезнуть. В связи с этим мы назначаем поддерживающую дозу глюкокортикоидов (0,012 г дексаметазона) каждую неделю до родов или до срока беременности 36 нед.

Ограничение воздействий на область влагалища и прямой кишки. Врачи ясно сознают опасность любых манипуляций в области влагалища, беременные же могут ее недооценивать. Разумеется, противопоказаны половые сношения, подмывания и применение влагалищных свечей. Кроме того, следует избегать напряжения при дефекации и мочеиспускании, для чего используются слабительные средства.

Настойчиво рекомендуется соблюдение постельного режима. Ограниченное пользование ванной разрешается лишь через несколько дней после исчезновения симптомов осложнения.

Срок родоразрешения. Существуют противоречивые мнения относительно времени родоразрешения, если удалось добиться зрелости легких плода в очень ранние сроки беременности. В этой ситуации вопрос заключается в том, насколько часты и тяжелы осложнения у новорожденных, не связанные с РДС, при рождении плода в 32 нед беременности, оправдан ли возможный риск продлевания его внутриутробной жизни. В настоящее время ясного ответа на этот вопрос нет. Мы считаем, что при предлежании плаценты прерывание беременности до 36 нед следует производить в основном из-за появления осложнений у матери. По достижении этого срока (даже при отсутствии осложнений у матери) беременность необходимо прервать как только будет подтверждена зрелость легких плода. Поэтому при небольших сроках беременности (например, 30 нед) мы проводим начальный курс лечения глюкокортикоидными гормонами сразу после поступления женщины в родильный дом, назначаем ей бета-адреномиметические средства и постельный режим, а затем продолжаем лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов 1 раз в неделю вплоть до родов. Если со стороны матери нет срочных показаний к проведению родов, то с 36 нед беременности следует еженедельно проводить амниоцентез для определения величины Л/С и как только будут получены результаты, свидетельствующие о зрелости легких плода, приступить к родоразрешенню.

Ниже вкратце даны основные положения тактики постоянного наблюдения за беременными с предлежанием плаценты.

  • 1.    Критерии подбора: постоянное наблюдение показано только женщинам со стабильным состоянием и при сроке беременности, далеком от доношенности; женщины с кровотечением или неустойчивыми витальными показателями должны оставаться под интенсивным наблюдением; при большом сроке беременности необходимо родоразрешение.
  • 2.    Продолжительность госпитализации: женщина должна оставаться в родильном доме до конца беременности.
  • 3.    Медикаментозное лечение:
    • а)    тербуталин — в дозе 0,0025—0,005 г внутрь каждые 4—6 ч;
    • б)    оксипрогестерон-капронат — 0,25 г внутримышечно каждую неделю;
    • в)    дексаметазон — 0,012 г внутримышечно каждые 24 ч (первоначально две дозы, а затем каждую неделю 0,012 г внутримышечно);
    • г)    сульфат железа — 0,325 г внутрь 3 раза в день;
    • д)    слабительные средства, пища богатая клетчаткой.
  • 4.    Лабораторные исследования:
    • а)    определение концентрации гемоглобина еженедельно; содержание гемоглобина следует поддерживать выше 110 г/л, при необходимости прибегая к переливанию крови;
    • б)    определение Л/С после 36 нед беременности.
  • 5.    Критерии для родоразрешения:
    • а)    до 36 нед беременности наиболее частыми показаниями к родоразрешению являются осложнения у матери (продолжительные или повторные кровотечения и др.);
    • б)    после 36 нед беременности, если нет показания со стороны матери, родоразрешение следует провести, как только будут получены данные о наступлении зрелости легких плода.

В заключение следует сказать, что существует современный подход к ведению беременности с предлежанием плаценты. Если мы сможем остановить развитие родовой деятельности и создать условия для продолжения внутриутробного развития, с помощью фармакологических средств воздействовать на незрелую' сурфактантную систему плода и провести родоразрешение посредством кесарева сечения при оптимальном контроле, передав ребенка для квалифицированного наблюдения неонатологам, сделав для него все возможное, это позволит значительно снизить перинатальную смертность при беременности с предлежанием плаценты.



Осложнения

Большинство тяжелых отдаленных осложнений при предлежании плаценты связано с геморрагическим шоком и гипотензией. Необратимое поражение почек (кортикальный некроз) является наиболее частым терминальным состоянием. Естественно, в данном случае имеют место и осложнения, сопряженные с кесаревым сечением и неотложной хирургией. Однако существуют и некоторые специфические осложнения, присущие только предлежанию плаценты.

ДВС. Развитие ДВС в связи с предлежанием плаценты происходит нечасто. Скорее всего ДВС является вторичным процессом при геморрагическом шоке или преждевременной отслойке тлаценты и его развитие менее характерно только для предлежания плаценты.

Приращение плаценты. Необходимо обсудить вопрос о возможности сочетания предлежания плаценты и ее приращения, хотя оно встречается редко. В ретроспективных исследованиях установлено, что в 17,5—34 % случаев приращение плаценты наблюдалось с одновременным ее предлежанием. Поскольку известно, что приращение плаценты связано с отсутствием или недостаточным образованием децидуальной оболочки, создающим условия для прорастания трофобласта в миометрий, то имплантация плаценты в нижнем сегменте матки логически предрасполагает к возникновению данного осложнения. Обнаружение во время кесарева сечения обширного приращения плаценты является показанием к удалению матки. При менее обширном приращении можно ограничиться выскабливанием и наложением гемостатического шва (Показанием к удалению матки является любая протяженность placenta accreta).

Послеродовая атония матки. Во всех исследованиях подчеркивается, что в послеродовом периоде удаление матки в связи с «кровотечением» производится у небольшого числа женщин с предлежанием плаценты. В ранних литературных источниках главной причиной этого осложнения считают атонию матки. Более поздние исследования, однако, не подтвердили существования подобной связи. Сообщалось о том, что кровотечение из места имплантации плаценты наиболее часто наблюдалось при ее предлежании (применялись обычно 8-образные швы), но в последующих исследованиях не представлено убедительных данных.

Преждевременная отслойка плаценты. Преждевременная отслойка плаценты, связанная с ее предлежанием, конечно, наблюдается чаще, чем в популяции. Является ли она истинной отслойкой — установить этиологию удается редко — или происходит в ответ на раскрытие шейки матки и отделение плаценты от нижнего сегмента матки; скорее всего это никогда не будет точно выяснено. Если на основании клинической картины при предлежании плаценты можно заподозрить ее преждевременную отслойку, для чего требуется очень высокая проницательность врача, необходимо произвести срочное родоразрешение.

Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера). Кровоизлияние в мышечную стенку матки редко объясняется пред-лежанием плаценты, хотя Kalstone сообщил об одном таком случае. Лечение должно быть консервативным, пока возможно справиться с кровоточивостью.

Резус-отрицательные матери. Необходимо уделить особое внимание введению достаточного количества антирезус-гамма-глобулина резус-отрицательным женщинам, которым предстоит рождение резус-положительных детей. О том, что лечение является достаточным, можно судить на основании положительной реакции Кумбса на 3-й день после родов.