Вы здесь

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

После первого описания преждевременной отслойки плаценты перед акушерами встала трудная задача ведения больных с этим осложнением. Многолетнее развитие идей не привело к существенному изменению высокой перинатальной заболеваемости и смертности; до настоящего времени отмечаются случаи (хотя и редкие) гибели женщин при возникновении этого осложнения.

Определение и частота

Отслойка плаценты лучше всего описана как «преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты». Различные виды отслойки (классы) часто устанавливаются на основании размеров ретроплацентарного сгустка крови, а также в зависимости от медицинского учреждения (более подробно это обсуждается в разделе, касающемся ведения больных).

Патологические изменения, связанные с отслойкой плаценты, заключаются в появлении кровотечения в decidua basalis, которая после этого отделяется или расслаивается. Гематома способствует быстрому отделению плацентарной ткани от стенки матки. Naeye и соавт. отметили более частые тромбозы артерий и некрозы decidua basalis, указывая на то, что в некоторых, случаях отслойки плаценты сосудистый компонент может играть роль этиологического фактора.



Knab на основании обзора большого количества работ показал, что общая частота отслойки составляет 1 : 120 родов с колебаниями от 0,52 до 1,29% на общее число родов. Широкие колебания этих показателей скорее всего объясняются использованием различных определений осложнения и разным охватом клинического материала. Частота отслойки увеличивается по мере приближения срока родов. К моменту отслойки плаценты более 90% детей имеют массу тела более 1500 г.

В ранних литературных источниках патологическим состоянием считается разрыв маргинального синуса. Pritchard полагает, что это осложнение представляет собой отслойку, ограниченную краем плаценты. Поскольку такой диагноз ставится после родов и нет возможности отличить данное осложнение от дородового кровотечения неясной этиологии, этот вопрос дальше обсуждаться не будет. Однако указанное осложнение сопровождается высокой перинатальной смертностью.

Этиология

Отслойка плаценты связана с многими причинами, как это подчеркивает Pritchard и соавт. Небольшое число исследований подтверждает, что основными этиологическими факторами могут быть аномалии развития матки, необычно короткая пуповина, непроходимость нижней полой вены или дефицит производных фолиевой кислоты в организме матери. В редких случаях к отслойке плаценты могут привести резкая внешняя травма и снижение давления амниотической жидкости при многоводии. Остается спорным вопрос о роли гипертензии и(или) сосудистых заболеваний как главного этиологического фактора. Pritchard и соавт. бесспорно доказали наличие такой связи. По их данным, у 45% беременных с тяжелой отслойкой плаценты, приведшей к гибели плода, отмечалось повышенное артериальное давление; однако оно зарегистрировано во время родов. Naeye и соавт. подтвердили связь с интранатальной гипертензией, но не смогли установить повышенного риска при наличии гипертензии до отслойки плаценты. В том и другом исследованиях речь шла о тяжелых формах отслойки. Данные, касающиеся менее тяжелой степени, не подтвердили предполагаемой связи с хронической гипертензией. Было высказано мнение, что такую тесную связь можно объяснить тем, что гипертензия в интранатальном периоде развивается в результате отслойки (а не является ее причиной), не подкрепляя это какими-либо патофизиологическими или экспериментальными данными.

В многочисленных исследованиях показано, что риск отслойки плаценты выше у многорожавших женщин. Так, у женщин с седьмой беременностью риск отслойки плаценты в 6 раз выше, чем у первородящих, и в 3 раза выше, чем у женщин с третьей беременностью. Возраст как самостоятельный фактор, по-видимому, не играет важной роли. Однако частые роды чаще сопровождаются отслойкой, как это было отмечено у многорожавших женщин. Очень тесная связь отслойки плаценты наблюдается в случаях наличия этого осложнения при предыдущих беременностях. Hibbard и Jeffcoate показали, что риск повторной отслойки плаценты равен приблизительно 17%, если в анамнезе был один случай отслойки; он достигает 25%, если при предыдущих беременностях она отмечена неоднократно. Вызывает беспокойство то обстоятельство, что последующие случаи отслойки плаценты бывают более тяжелыми по сравнению с предыдущими.

Grieve на основании исследования (к сожалению, с недостаточно хорошим контролем) высказал мнение о том, что диета с богатым содержанием белка предупреждает появление отслойки плаценты. Naeye подтвердил существование тесной связи между отслойкой и недостаточной прибавкой массы тела, подчеркивая, что питание играет существенную роль. Он также показал, что курение (в частности, в сочетании с анемией) может быть важным фактором, способствующим развитию инфарктов плаценты и в результате этого ее отслойки. В плацентах у таких женщин чаще обнаруживаются некрозы в decidua basalis; это подтверждает гипотезу о том, что относительная или периодическая гипоксия может предрасполагать к развитию отслойки плаценты.

Клинические проявления

Классические клинические проявления отслойки плаценты — маточное кровотечение, напряженная болезненная матка, отсутствие тонов сердца плода, гиповолемия различной степени и коагулопатия — наблюдаются в исключительно редких случаях. У большинства беременных отмечается по крайней мере один из указанных признаков, но возможно и полное отсутствие симптомов.

Отслойка плаценты диагностируется менее чем в 1/3 случаев кровотечений, возникших в III триместре беременности. Чаще всего диагноз ставят ретроспективно, после завершения родов и осмотра плаценты. Хотя классическим признаком отслойки является вытекание из зева шейки матки темной крови, ее количество и характер при таком кровотечении могут быть различными. Действительно, при скрытой отслойке плаценты (35% случаев) иногда не наблюдается никакого кровотечения, хотя, судя по клиническому течению, может быть наиболее тяжелый вид осложнения. Повышение тонуса и болезненность матки отмечаются приблизительно в половине случаев отслойки плаценты, причем частота появления этих симптомов возрастает с нарастанием тяжести процесса. С помощью внутриматочного катетера можно определить повышение исходного тонуса (увеличенное давление покоя), а также хорошо различимые сопутствующие частые сокращения. Гораздо менее постоянным клиническим признаком является генерализованная или местная болезненность матки. В более тяжелых случаях гибель плода до поступления беременных в стационар происходит в 25—35% случаев. Дополнительное число плодов погибает еще до родов и после наступления беременных в стационар. Клинически значимые кровотечения обычно ограничиваются теми случаями преждевременной отслойки плаценты, которые связаны с гибелью плода, и даже тогда они составляют менее 50%.

Диагностика

Для своевременной диагностики отслойки плаценты, кроме проницательности опытного клинициста, сможет быть предложено немногое. Конечно, необходимо исключить предлежанне плаценты, как это было рассмотрено выше. Авторы некоторых работ предлагают использовать ультразвуковое исследование для выявления ретроплацентарного сгустка крови, но наша практика не подтверждает его целесообразности в данной ситуации. Определение профиля ДВС в динамике (рассмотрено ниже) может помочь в установлении отслойки плаценты у беременных с кровотечениями неизвестной природы. Однако в литературе не так много сообщений о случаях, когда изменение профиля ДВС было единственным объективным показателем данного осложнения.

Исход для плода и новорожденного

Естественно, трудно что-либо изменить в исходе беременности у 20% женщин с преждевременной отслойкой плаценты, у которых уже при поступлении в стационар установлена гибель плода. Тем не менее целесообразно провести консультирование и соответствующую подготовку таких женщин для будущей беременности. У беременных, поступающих в родильный дом с жизнеспособным плодом, перинатальная смертность остается высокой. Перинатальная и неонатальная смертность колеблется от 22,2 до 40,2%. Однако анализ перинатальной смертности наиболее труден, поскольку в большинстве исследований активные действия не предпринимались при массе тела плода менее 2000 г даже при очевидном угрожающем его состоянии. Неонатальная смертность (как и при всех видах дородовых кровотечений) в подавляющем большинстве случаев связана с преждевременными родами, хотя есть сообщения о редких наблюдениях коагулопатии у новорожденных. В подобных ситуациях трудно что-либо предпринять для снижения частоты преждевременных родов, но рождение ребенка в более хорошем состоянии, возможно, существенно изменило бы уровень неонатальной заболеваемости и смертности.

Hibbard и Jeffcoate подтвердили мнение о том, что дети при отслойке плаценты относятся к группе маловесных. В их исследовании 81 % детей, родившихся при обширной преждевременной отслойке плаценты до 36 нед беременности, имели малую массу тела для данного срока, что свидетельствует о продолжительном воздействии патологического процесса. Другие авторы подтверждают эти результаты, хотя с менее показательными корреляциями. Как и при иных видах дородовых кровотечений, при данном осложнении частота врожденных пороков развития возрастает в 2—5 раз. Однако преобладания каких-либо специфических синдромов не выявлено.

В каждой серии исследований, посвященных отслойке плаценты, подробно описаны больные, у которых не прослушивались тоны сердца плода, в частности с помощью акушерского стетоскопа, но которые позже родили жизнеспособных детей. Неизвестно, связано ли это с повышенным напряжением стенки матки или прослушиванию тонов сердца плода мешает скопление крови позади плаценты. Для подтверждения наступившей гибели плода необходимо провести ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени, представляющее особую ценность, или прослушать сердцебиение плода с помощью электронного стетоскопа (доптон).

Естественный ход процесса при отслойке плаценты точно неизвестен, и данные по этому вопросу остаются противоречивыми. Нельзя четко подтвердить возможность повторного увеличения отслойки после первого эпизода.

Кроме того, еще предстоит выяснить, предшествует ли распространению отслойки появление классических мониторных признаков угрожающего состояния плода, которые позволили бы произвести вмешательство для его спасения еще до развития тяжелых поражений.

Классификация

Sher предложил систему клинической группировки преждевременной отслойки плаценты (см. ниже).

I    степень — включает те случаи отслойки плаценты, в которых не были установлены причины дородового кровотечения, а диагноз подтвержден ретроспективно. У большинства женщин объем ретроплацентарной крови составляет 150 мл, ни у одной из них он не превышает 500 мл. Эти данные свидетельствуют об отсутствии повышенного риска для плода, а также о возможности благоприятного исхода беременности при проведении родоразрешения сразу после достижения зрелости легких плода.

II    степень — включает те случаи, когда развитие антенатального кровотечения сопровождается классическими признаками отслойки плаценты (болезненность и повышение тонуса матки, определяемые при пальпации); при этом плод остается живым. Объем ретроплацентарной крови обычно составляет от 150 до 500 мл, причем приблизительно у 27% женщин он превышает 500 мл. Из 26 беременных этой группы у 24 отмечен измененный характер сердцебиения плода. Согласно определению, предложенному Sher, патологическим считается такой характер сердцебиения, когда имеются любые отклонения его частоты выше 160 или ниже 120 уд/мин или появляются «патологические варианты, вызванные сокращениями матки». У 17 из 24 беременных, у которых были выявлены такие отклонения со стороны ЧСС плода, произведено родоразрешеиие посредством кесарева сечения с одним случаем мертворождения. У 7 женщин при родах через естественные родовые пути отмечено 4 случая мертворождения. В противоположность этому только у 2 беременных,» поступивших в стационар с живым плодом и повышенным тонусом матки, не было выявлено патологических вариантов ЧСС плода. Кажется, что у этой небольшой группы женщин определяемое при пальпации напряжение матки создавало ситуацию повышенного риска для плода. Sher выделяет понятие напряжения матки, определяемого при пальпации, которое следует отличать от родовой деятельности с повышенным тонусом, что обычно можно установить с помощью внутриматочного катетера. Напряжение матки, определяемое при пальпации, может усилить тяжесть схваток с гипертонусом, хотя нет данных, подкрепляющих эту гипотезу.

III степень — включает все показатели, характерные для группы II, но в данном случае подтверждена гибель плода. Эта группа делится на подгруппы, в основу которых положено наличие (или отсутствие) коагулопатии. Фактически все случаи материнской смертности, связанные с отслойкой плаценты, наблюдаются у беременных этой группы. На хороший исход беременности можно надеяться лишь тогда, когда будет обеспечено внимательное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и почек больных.

Ведение

При ведении беременных с преждевременной отслойкой плаценты практическая задача обычно заключается в снижении материнской заболеваемости и смертности посредством более широкого применения немедленного родоразрешения. Исследования, направленные на изучение в послеродовом периоде размеров ретроплацентарного сгустка крови и его связи с уровнем перинатальной смертности, редко могут быть применимы для ведения больных ретроспективно, т. е. в острой клинической ситуации. Мы считаем, что срочная оценка состояния матери и плода служит ключом, обеспечивающим успешное ведение этого потенциально опасного акушерского осложнения.

Вопрос, касающийся жизнеспособности плода у беременной с отслойкой плаценты, представляет исключительную важность, поскольку уже сам по себе предусматривает получение показателей для оценки тяжести осложнения, измерение величины ретроплацентарного сгустка крови и обсуждение возможного развития коагулопатии. Возможность более точной оценки гибели плода при отслойке плаценты появилась с применением ультразвукового метода, основанного на эффекте Допплера, для регистрации сердцебиения плода и ультразвукового исследования в реальном масштабе времени, позволяющего видеть сокращения сердца плода. До внедрения этих современных методов часто допускались ошибки, поскольку из-за ригидности стенки матки и во многих случаях вследствие образования большой рет-роплацентарной гематомы, расположенной в переднем отделе матки, прослушивание сердцебиения плода с помощью фетоскопа было довольно затруднительным и неточным.

В настоящее время, как только беременная поступает в предродовую или родовую палату интенсивного наблюдения с симптомами, указывающими на отслойку плаценты, следует с помощью метода Допплера или ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени установить, жив или погиб плод.

Гибель плода. Наличие живого плода, вероятно, служит лучшим из доступных клинических показателей, позволяющих оценить протяженность отделения плаценты (обычно отделение более чем на 50% приводит к гибели плода). Поэтому каждый случай отслойки плаценты с внутриутробной гибелью плода следует классифицировать как тяжелый. В такой ситуации ведение включает следующие этапы (см. далее).

Определение величины кровопотери и заместительная терапия. Pritchard, Pritchard и Brekken установили, что при отслойке плаценты, приведшей к гибели плода, средняя интранатальная кровопотеря (преимущественно ретроплацентарная) составляет около 2500 мл. Поэтому беременные с подобной степенью отслойки плаценты теряют значительное количество крови и требуют активного вмешательства, чтобы не допустить прогрессирующего нарушения кровоснабжения жизненно важных органов. Необходимо произвести срочное переливание по меньшей мере 2 ампул крови независимо от исходных витальных показателей. Акушера никогда не должно успокаивать «нормальное» артериальное давление у матери. Беременная с «нормальным» артериальным давлением, у которой ранее отмечалась гипертензия, возможно, близка к шоковому состоянию. Частота пульса у больных также может быть «нормальной», пока после достаточной гидратации организма у нее не появится тахикардия. В частности, при скрытом кровотечении часто значительно недооценивается степень кровопотери. Когда же у беременной ухудшаются витальные показатели, то иногда бывает трудно или невозможно справиться с этим осложнением. Аналогичным образом следует с осторожностью относиться к интерпретации уровня гемоглобина и величины гематокрита у беременных с тяжелой отслойкой плаценты. Очень часто эти показатели могут находиться в нормальных пределах вследствие выраженного реактивного спазма сосудов. У беременных с тяжелой отслойкой плаценты, обусловившей гибель плода, следует приступить к переливанию крови независимо от того, изменены или нет содержание гемоглобина и величина гематокрита или витальные показатели.

Для возмещения кровопотери лучше всего производить переливание свежей цельной крови, хотя это далеко не всегда возможно. При отсутствии свежей цельной крови лучшими ее заменителями являются эритроцитарная масса и раствор Рингера с лактатом. После каждых 4 перелитых ампул следует провести пробу на свертываемость крови, поскольку гемодилюция сама по себе способна привести к коагулопатии. В таком случае необходимо перелить ампулу свежей цельной крови или ввести беременной факторы свертывания.

Внутривенное введение жидкости и центральное венозное давление. В тяжелых случаях отслойки плаценты необходимо начать внутривенное введение больших количеств жидкости. Для мониторного контроля за их введением следует наложить на периферическую вену систему для измерения центрального венозного давления. Если беременная находится в состоянии шока, может потребоваться также наложение артериальной системы для мониторинга артериального давления. Мы предпочитаем использовать для этого бедренную артерию. Ниже описан метод катетеризации внутренней яремной вены и наложения системы для измерения центрального венозного давления.

  • 1.    Беременная должна находиться в положении Тренделен-бурга, голова повернута в сторону, противоположную той, где будет производиться катетеризация. Катетер должен быть введен у верхушки треугольника в месте прикрепления к грудине и грудинному концу ключицы и головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Операционное поле (от края нижней челюсти до области над ключицей) обрабатывают раствором йодистых препаратов (бетадин), прикрывают стерильными салфетками и в месте введения катетера выполняют инфильтрационную анестезию по типу «лимонной корочки» 1 % раствором карбокаина.
  • 2.    Вводят систему катетер — игла 18-го калибра под углом 45° к поверхности кожи и продвигают иглу в сторону соска на той же стороне, контролируя с помощью всасывания момент попадания в вену. Свободный ток венозной крови свидетельствует о том, что игла находится во внутренней яремной вене.
  • 3.    Придерживая иглу на месте, продвигают катетер в вену на 10—12,5 см. Затем, придерживая катетер на месте, удаляют иглу и подсоединяют катетер к внутривенной системе и манометру для измерения центрального венозного давления.
  • 4.    Наносят на место введения катетера гель с дезинфицирующим препаратом (бетадин). Прикрепляют катетер к коже с помощью двух «мезентериальных» лент и накрывают все поле стерильной марлей.
  • 5.    Проверяют расположение верхушки катетера с помощью рентгенографии.

Ниже описан метод катетеризации центральной артерии для последующего мониторного контроля за артериальным давлением.

Область катетеризации

Наиболее подходящим сосудом для катетеризации является бедренная артерия. Она находится на достаточном удалении от места основных манипуляций. Катетеризация бедренной артерии более легко выполнима и реже приводит к осложнениям по сравнению с катетеризацией других сосудов.



Техника

Вся процедура должна выполняться в условиях стерильности. Применяют катетер 16—18-го калибра Intracut. Иглу вводят в артерию до появления спонтанного пульсирующего обратного тока крови. Затем продвигают катетер в артерию на несколько сантиметров, одновременно удаляя иглу. На кожу в месте вхождения катетера наносят мазь с дезинфицирующими средствами (providone-iodine) и фиксируют катетер лейкопластырем. Затем на эту область по крайней мере на 5 мин накладывают давящий груз. Накрывают сухой марлей и фиксируют ее пластырем, не вызывающим аллергической реакции. На фиксирующих полосках лейкопластыря отмечают время и дату введения катетера, а также тип наложенной системы. Присоединяют к артериальному катетеру трехходовый кран, который должен быть легко доступен. Соединяют противоположное от катетера отверстие крана с датчиком артериального давления, а отверстие в правом углу — с источником жидкости для внутривенного вливания, содержащим 5 ЕД гепарина в 1 мл.

Pritchard разработал основное правило для переливания эритродитарной массы и внутривенной инфузии жидкости: для того чтобы у беременных с тяжелой отслойкой плаценты поддерживать кровоснабжение органов на соответствующем уровне, необходимо переливание таких количеств крови и кристаллоид н ы х растворов, которые обеспечивали бы стойкие показатели гематокрита не менее 30% и выделение мочи не менее 30 мл/ч. К этому может быть добавлен третий критерий — поддержание нормального центрального венозного давления. Два критерия, предложенные Pritchard, имеют фундаментальное значение; поддержание гематокрита в пределах 30% или выше сохраняет на должном уровне способность к переносу кислорода, а поддержание выделения мочи на уровне 30 мл/ч или более внушает врачу определенную уверенность в том, что почки матери не погибнут от острого канальцевого или кортикального некроза, которые наиболее часто обусловливают материнскую смертность при отслойке плаценты. И действительно, большинство беременных с отслойкой плаценты погибают от почечной недостаточности, развившейся в результате гиповолемии. Определение количества выделяемой мочи является одним из наиболее важных и часто недооцениваемых показателей при оценке состояния и ведения больных с тяжелой отслойкой плаценты. Выявление у беременной с отслойкой плаценты олигурии (ниже 30 мл/ч) на протяжении 2 ч указывает на истинное неотложное состояние, требующее незамедлительной интенсивной терапии, направленной на коррекцию данного состояния (будет рассмотрено после вопроса, касающегося осложнений).

Коагулопатия. Согласно данным Pritchard и Brekken, у 38% беременных с тяжелой отслойкой плаценты, приведшей к гибели плода, концентрация фибриногена в плазме составляла менее 1500 мг/л, у 28% — менее 1000 мг/л. Появление таких изменений, как и изменения других показателей свертываемости, связано с острым ДВС. Фактически одновременно со снижением концентрации фибриногена у беременных с отслойкой плаценты и ДВС могут наблюдаться и увеличение тромбинового времени (ТВ), протромбинового времени (ПВ), повышенное содержание продуктов деградации фибриногена, положительная проба с сульфатом протамина и уменьшение числа тромбоцитов.

ДВС является синдромом, который может осложнять течение заболеваний с разнообразной этиологией, таких, как сепсис, гигантские гемангиомы и злокачественные новообразования. Синдром довольно часто развивается у беременных, в частности, при отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, а также при длительном пребывании мертвого плода в матке. При отслойке плаценты ДВС, вероятно, развивается в результате массивного высвобождения в сосудистое русло плацентарного тромбопластина, что приводит к образованию в просвете сосудов фибрина, истощению запасов факторов свертывания и компенсаторной активации фибринолитической системы.

Профиль ДВС

Мы определяем состояние гемостатической системы у беременных с отслойкой плаценты с помощью профиля ДВС. Это набор лабораторных тестов для определения ПВ, ТВ, частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), уровня продуктов распада фибриногена, количественного определения фибриногена, числа тромбоцитов и времени лизиса эуглобулина. Нормальные значения для профиля ДВС даны в табл. 43. Профиль ДВС полностью вытеснил старую и ненадежную систему оценки свертывающей способности крови. Один из таких тестов — определение времени свертывания цельной крови, продолжительность которого увеличивается во всех случаях при резком дефиците любого из факторов свертывания, за исключением тромбоцитопении и недостатка факторов VII и XIII. Тест наименее чувствителен и изменяется только в случае выраженного, резкого дефицита. Время свертывания цельной крови может оставаться в нормальных пределах, если даже происходит снижение свертывающего фактора до 5% по отношению к нормальному уровню.

В прошлом для определения состояния свертывающей системы у беременных с отслойкой плаценты использовали такие тесты, как определение ретракции сгустка крови и лизис сгустка цельной крови. Ретракция сгустка зависит от нормального функционирования неповрежденных тромбоцитов и от присутствия двухвалентных катионов. Степень ретракции не имеет тесной связи с числом тромбоцитов, и тест может давать нормальные результаты при низком числе тромбоцитов (например, 20,0*109/л). Определение скорости лизиса сгустка крови является макроскопическим методом оценки состояния фибринолитической системы. Повышение содержания плазмина у беременных с ДВС должно приводить к лизису сгустка, тогда как в норме он должен оставаться неизмененным в течение по меньшей мере 48 ч. Если лизис сгустка происходит в пределах 24 ч, то фибринолиз повышен. При очень активном фибринолизе сгусток крови может лизироваться в течение 1 ч. Этот тест дает информацию, которую обычно получают при выполнении более точных измерений. Он может давать ошибочные результаты, так как лизис сгустка следует отличать от ретракции, и разрушение хрупкого сгустка по ошибке можно принять за лизис.

Профиль ДВС представляет ценность для установления коагулопатии и контроля за ее течением, но измененные результаты не обязательно являются показанием к проведению терапии, т. е. без клинических признаков повышенной кровоточивости нет необходимости в каком-либо лечении. При чрезвычайно низком уровне свертывающих факторов у беременной возможны влагалищные роды, если только удастся избежать значительных травм. Возможно даже кесарево сечение до восстановления достаточного уровня свертывающих факторов, а значения степени кровотечения во время родоразрешения могут служить для мониторинга количества вводимых беременной факторов свертывания. После рождения плода и плаценты, а также соответствующего замещения кровопотери и поддержания внутрисосудистого давления на достаточном уровне коагулопатия может исчезнуть в течение нескольких часов. Значительные кровотечения из матки наблюдаются редко, поскольку сократительные механизмы, свойственные миометрию, приводят к остановке кровотечения независимо от свертывающих факторов. Sher высказывает мнение о том, что высокий уровень продуктов деградации фибриногена может оказывать ингибирующее действие на сократительную активность миометрия, а применение антипро-теазного препарата контрикала (трасилол) может снизить их содержание, тем самым восстановив нормальную активность матки. Мы уже высказывали наши опасения относительно того, что при торможении распада фибрина таким путем может начаться образование тромбов во всем сосудистом русле. Это может привести к уменьшению кровоснабжения органов и обусловить более высокую заболеваемость. Кроме того, как будет видно из обсуждения, касающегося осложнений, существуют другие довольно эффективные меры для борьбы с послеродовой атонией матки.

К несчастью, врачи слишком переоценили значение ДВС в прогнозе и ведении беременности с отслойкой плаценты. Это привело к возникновению таких проблем, как применение гепарина для лечения ДВС, осложнившей течение отслойки плаценты. Подобный терапевтический подход, часто рекомендуемый консультантами — терапевтами и гематологами, следует строго осудить. Развитие ДВС у женщин с отслойкой плаценты связано с преждевременным ее отделением. Назначение гепарина в таких случаях часто усиливает гиповолемию, вызывая дополнительную кровопотерю и тем самым необходимость новых переливаний крови. Другое необоснованное опасение заключается в том, что развитие ДВС при отслойке плаценты должно служить показанием к срочному родоразрешению посредством кесарева сечения. В действительности же в условиях генерализованного нарушения свертываемости необходимо избегать любых видов оперативного вмешательства, насколько это возможно. Еще одной ошибкой, связанной с ведением больных, является ненужное заместительное введение факторов свертывания из банка крови, в то время как это следует делать только при сугубо специфических обстоятельствах. Наконец, как упоминалось выше, попытка лечить ДВС у беременных с отслойкой плаценты ингибиторами фибринолиза не обоснована ни теоретическими, ни экспериментальными данными. Наблюдаемое при отслойке усиление фибринолиза представляет собой компенсаторный механизм, направленный на то, чтобы избавиться от отложений фибрина внутри сосудов. Подавление этой реакции не окажет влияния на первичный процесс, вызвавший ДВС, и может привести к дальнейшему ухудшению кровоснабжения органов.

Предлежание и размеры плода. В такой неотложной ситуации часто забывают о проведении основной акушерской оценки положения плода и его размеров. Из-за напряжения стенки матки и наличия закрытой несглаженной шейки часто бывает затруднительно на основании клинических данных определить положение и размер плода. Поэтому во всех случаях, когда возникают какие-то подозрения относительно предлежания плода, необходимо провести исследования и получить фетограмму и эхограмму. Если установлено неправильное предлежание плода, беременность следует прервать посредством операции кесарева сечения, за исключением беременности с очень маленьким плодом (менее 800 г). В таких случаях допустимы роды через естественные родовые пути, даже если плод находится в поперечном положении. Как и у беременных с предлежанием плаценты, необходимо внимательно обсудить вопрос об анестезии и типе разреза матки при проведении кесарева сечения. Неправильное определение предлежания плода у беременных с отслойкой плаценты может привести к катастрофическому разрыву матки, если применяется стимуляция окситоци-ном при неустановленной дистоции.

Родоразрешение. Если при внутриутробной гибели плода у беременной с отслойкой плаценты не установлено неправильного предлежания, необходимо приложить все усилия для проведения родов через естественные родовые пути. Как только станет возможным, следует произвести амниотомию с последующим введением внутриматочного катетера для определения давления. При отсутствии явных признаков активного развития родов для возбуждения схваток или их усиления следует применить окситоцин. Напряжение матки или наличие высокого внутриматочного давления покоя не должно удерживать от применения окситоцина. Во многих случаях приходится вводить довольно большое его количество (от 50 до 100 МЕД/мин), чтобы добиться прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки. Однако общее внутриматочное давление на вершине схватки не должно превышать 100 мм рт. ст.

Клиническое течение и мониторные характеристики спонтанной или искусственно вызванной родовой деятельности у беременных с тяжелой отслойкой плаценты отличаются от таковых при нормальной доношенной беременности. Фактически у больных женщин матка остается напряженной постоянно. Боли сохраняются и наслаиваются на периодические или перемежающиеся приступы болей, сопровождающих схватки. С помощью внутриматочного катетера можно установить, что давление покоя очень высокое (обычно около 40 мм рт. ст.); сокращения наблюдаются в виде маленьких волн, появляющихся над верхним полюсом кривой давления покоя. Несмотря на отсутствие клинических и мониторных признаков периодической активности матки, шейка начинает претерпевать изменения и после полного сглаживания быстро происходит ее раскрытие.

Pritchard показал, что не существует каких-либо условных ограничений во времени для осуществления родоразрешения через естественные родовые пути у беременных с отслойкой плаценты и внутриутробной гибелью плода. В прошлом считалось правилом, что роды у таких женщин должны проводиться в пределах от 4 до 6 ч. Возможно, это обусловливало повышенную заболеваемость вследствие активной и избыточной стимуляции сокращений матки и родоразрешения хирургическим путем. Сегодня мы знаем, что при соответствующих мерах, направленных на поддержание удовлетворительного состояния беременной, время, необходимое для родов через естественные родовые пути, может быть без опасений продлено до 24 ч. В течение продолжительного времени можно поддерживать уровень выделения мочи в пределах 30—60 мл/ч и гематокрит выше 30%, что является гарантией хорошего прогноза для матери. Если же обнаружено неправильное предлежание плода или у беременной ранее проводилось кесарево сечение, а также при подозрении на несоответствие размеров головки плода и таза матери с преждевременной отслойкой плаценты и внутриутробной гибелью плода, то роды следует закончить путем кесарева сечения. В таких случаях, к счастью, редких, необходимо оценивать состояние свертывающей системы с помощью определения профиля ДВС до хирургического вмешательства. При сниженном уровне фибриногена (менее 1000 мг/л) хороший результат дает введение 10—20 ЕД криопреципитата непосредственно перед операцией и во время нее. Такое количество криопреципитата позволяет поддерживать достаточный уровень фибриногена, чтобы обеспечить остановку кровотечения во время кесарева сечения и избежать дополнительной кровопотери. В очень редких случаях необходимо переливание тромбоцитарной массы; показанием служит появление значительного кровотечения при количестве тромбоцитов менее 20,0*109/л.

Ниже перечислены мероприятия, которые необходимо выполнить в начале ведения беременных с тяжелой отслойкой плаценты.

  • 1.    Начать переливание цельной крови (в идеальных случаях — цельной свежей крови) независимо от исходных витальных показателей, содержания гемоглобина и величины гематокрита. Подтвердить гибель плода ультразвуковым исследованием в реальном масштабе времени.
  • 2.    Ввести катетер Фолея и каждый час определять количество выделяемой мочи.
  • 3.    Переливать кровь и растворы кристаллоидов в таких количествах, которые обеспечивают постоянный уровень гематокрита не ниже 30% и выделение мочи не менее 30 мл/ч.
  • 4.    Произвести эхографию. При отсутствии неправильного предлежания плода следует начать внутривенное введение окситоцина. Необходимо помнить: могут потребоваться большие дозы окситоцина; мониторинг активности матки ненадежен; лучшим показателем прогрессирования родов являются изменения шейки матки.
  • 5.    Определить профиль ДВС. Беременным с коагулопатией потребления может понадобиться введение свежезамороженной плазмы или криопреципитата, если будет проводиться кесарево сечение или эпизиотомия.

Ниже приведены некоторые рекомендации относительно того, чего не следует делать при преждевременной отслойке и ДВС.

  • 1.    Не применять гепарин. Использовать гепарин для ведения беременных с кровотечением не следует. Его применение у беременных с отслойкой плаценты опасно и противопоказано.
  • 2.    Не прибегать к кесареву сечению при отсутствии явных показаний. Следует помнить, что ДВС само по себе не является показанием к операции, а скорее служит веским противопоказанием. Необходимо по возможности избегать любых хирургических вмешательств при имеющемся или угрожающем генерализованном нарушении свертывания крови. Не является показанием к кесареву сечению и отсутствие изменений шейки матки (плотная, неукороченная). После родовозбуждения окситоцином происходят ее быстрое сглаживание и раскрытие.
  • 3.    Не следует назначать ингибиторы фибринолиза. Повышенный фибринолиз у беременных с отслойкой плаценты является компенсаторным механизмом, и его подавление не окажет влияния на первичный процесс, а вызовет коагулопатию.

Живой плод. Наличие живого плода усложняет ведение беременных с отслойкой плаценты. Имеется угроза летального исхода как у матери, так и у плода; ни одно из состояний не требует такой квалифицированной акушерской помощи. Выделяют две подгруппы беременных: в первой — при пальпации определяется повышенный тонус матки, во второй — матка не уплотнена.

Больные с повышенным тонусом матки. При живом плоде и постоянном напряжении матки речь, по-видимому, идет о достаточно обширной отслойке, не менее 50% (умеренная отслойка плаценты); вероятность имеющегося или ожидаемого угрожающего состояния плода превышает 90%. Больную готовят к операции, если только нет каких-либо специальных противопоказаний для хирургического вмешательства (например, шоковое состояние у матери, нежизнеспособный плод). Подготовка к кесареву сечению должна включать оценку состояния свертывающей системы крови у беременной и определение перекрестной совместимости не менее чем в 4 ампулах крови, которая может потребоваться для переливания во время операции. Появление коагулопатии при отслойке плаценты, которая не столь велика, чтобы привести к гибели плода, встречается крайне редко. Однако коагулопатия, кровотечение и смерть матери возможны при поспешном хирургическом вмешательстве, проведенном без соответствующей подготовки. Как и при большинстве показаний со стороны плода, здесь прослеживается тенденция как можно быстрее исправить ситуацию посредством кесарева сечения. Однако прежде чем принять такое решение, следует обстоятельно взвесить все за и против, учитывая возможность повышения материнской заболеваемости и смертности вследствие оперативного вмешательства по показаниям со стороны плода, у которого уже могут быть тяжелые поражения.

Высказывались некоторые опасения относительно того, что активная тактика абдоминального родоразрешения у больных с умеренной формой отслойки плаценты может привести к повышению не интранатальной, а неонатальной смертности или к выживанию детей с неврологическими поражениями. К сожалению, не представляется возможным сравнительный анализ старых данных о связи срока беременности с заболеваемостью и данных, полученных после 1970 г. Несомненно, у маленьких детей, родившихся недоношенными вследствие отслойки плаценты, прогноз в настоящее время гораздо более благоприятный, чем у детей, родившихся до 1970 г. Niswander и соавт. в результате 4-летнего наблюдения за детьми, родившимися при наличии у матери предлежания и отслойки плаценты, выпадения пуповины, не смогли установить каких-либо неврологических нарушений по сравнению с контрольной группой. Наиболее достоверна связь неврологических расстройств с гестационным возрастом плода к моменту родов.



Больные с неуплотненной (мягкой) маткой. При мягкой матке и клинической картине, весьма характерной для отслойки плаценты, прерывание беременности следует произвести путем родовозбуждения амниотомией и внутривенным введением окситоцина. Если отслойка имеется, она, вероятно, не превышает 25%. Возможность развития коагулопатии в таких случаях чрезвычайно мала, и отмечается отличная перспектива благополучного завершения родов как для матери, так и для плода. В случае повышения тонуса матки во время родов или появления признаков угрожающего состояния плода это следует расценивать как показатель происшедшего увеличения площади отделения плаценты. В данной ситуации необходимо ро-доразрешение посредством кесарева сечения. При отсутствии признаков напряжения матки, угрожающего состояния плода или акушерских противопоказаний для родов через естественные родовые пути у подавляющего большинства беременных не наблюдается никаких осложнений.

На схеме 46 представлен общий план ведения беременных с преждевременной отслойкой плаценты.

Общий план ведения беременных с преждевременной отслойкой плаценты

Осложнения

Подавляющее большинство осложнений при отслойке плаценты является следствием гиповолемии и ее неадекватного лечения. Ситуация такова, что ранняя литература изобилует ссылками на «шок беременных», определяемый как «шок, не соответствующий величине кровопотери», который считали обычным осложнением при преждевременной отслойке плаценты. Pritchard и Brekken опровергли эту концепцию: кровотечение при отслойке плаценты часто бывает массивным и еще чаще недооценивается и недостаточно активно лечится.

Коагулопатия может усугубить кровотечение, но, как было отмечено выше, это осложнение быстро исчезает после рождения плаценты; оно важно лишь в тех случаях, когда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. При отслойке плаценты, конечно, наблюдаются послеродовая атония матки и маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера). Эмболия околоплодными водами, частота которой, вероятно, связана с отслойкой плаценты, является катастрофическим осложнением; ее развитие трудно предусмотреть. Кроме того, необходимо помнить, что у резус-отрицательных женщин с отслойкой плаценты может произойти массивное поступление крови от плода, что потребует введения большего, чем обычно, количества антирезус-гамма-глобулина, чтобы избежать развития изоиммунизации.

Описание ведения некоторых осложнений у женщин с отслойкой плаценты читатель может найти в главе 13, а обсуждение вопросов ведения беременных с тяжелым кровотечением представлено в начале этой главы. Что касается плода, то подавляющее число осложнений у него развивается в результате недоношенности и гипоксии. Гиповолемический шок у новорожденных наблюдается редко, но его развитие может быть связано с любым дородовым кровотечением у матери. Имеются данные о возможном появлении коагулопатии у плода и новорожденного, но это наблюдается в очень редких случаях.

Прогноз будущих беременностей

Согласно данным Pritchard и соавт., у больных с отслойкой плаценты 14% будущих беременностей могут закончиться спонтанным абортом, у 9,3% женщин наблюдается повторная отслойка плаценты. Было также высказано мнение, что риск повторной отслойки после двух последовательных беременностей, протекавших с преждевременной отслойкой плаценты, равен 25%. Много дискуссий вызвало ведение последующих беременностей у этой группы женщин. Были даны рекомендации по проведению родоразрешения раньше срока ввиду значительного риска повторной отслойки и более тяжелого ее течения по сравнению с первым. И в этом случае нет данных, которые могли бы доказать справедливость подобных рекомендаций. Наиболее вероятно, что коррекция таких преморбидных факторов, как неполноценное питание, недостаточная прибавка массы тела и курение, может оказать более выраженное влияние на частоту повторной отслойки плаценты, чем раннее родоразрешение и связанная с ним повышенная перинатальная заболеваемость.