Вы здесь

Проблемы краснухи у беременных и новорожденных

Краснуху долго считали заболеванием, не вызывающим никаких последствий. Только в 1941 г. была выявлена связь между заболеванием матери краснухой и развитием пороков у плода. Последующая цепь событий, связанная с врожденной краснухой, подобна недавней истории открытия Rh-изоиммунизации. В относительно короткий срок были установлены причина заболевания, его патогенез и разработаны профилактические меры, что позволило общественному здравоохранению добиться значительного снижения частоты данного заболевания. Но как и в случае изоиммунизации, частота врожденной краснухи все еще остается выше допустимого уровня.

Симптомы

Краснуха обычно протекает в виде легкого заболевания с сыпью у детей (повышение температуры тела, недомогание и лимфаденит) и в несколько более тяжелой форме — в подростковом возрасте. Характерны появление сыпи на лице, увеличение заушных лимфоузлов, артралгия или артрит и симптомы, напоминающие грипп. Артралгия и артриты наблюдаются в основном у женщин, чаще всего поражение захватывает мелкие суставы. Для краснухи характерны определенное временное соотношение возникновения клинических признаков, выделения вируса и образования антител, что имеет важное значение при установлении возможного контакта. При заражении краснухой вирус начинает размножаться в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в прилежащих лимфатических узлах. Через 7—10 дней он попадает в кровь и циркулирует в ней до появления антител — обычно еще 7 дней. Вирус может обнаружиться в крови еще за неделю до высыпаний на лице. Общий инкубационный период (от времени контакта до появления симптомов) составляет 14—21 день, как правило, 16—18 дней.

Характер нарастания титра различных антител к вирусу краснухи



Титр гемагглютининингибирующих антител начинает повышаться при появлении симптомов заболевания, достигая максимального уровня через 1—3 нед. Комплементсвязывающие антитела нарастают медленнее, максимальный уровень отмечается приблизительно через 1—2 нед после пика гемагглютининингибирующих антител (рис. 12). Специфичные для краснухи IgM-антитела обнаруживаются незадолго до появления симптомов заболевания, достигают максимума примерно через 1 нед после этого и исчезают приблизительно через 1 мес после начала заболевания.

Врожденная краснуха

Во время вспыхнувшей в США в 1964—1965 гг. пандемии краснухи были проведены клинические, серологические и вирусологические исследования синдрома врожденного заболевания краснухой. Ниже приведены некоторые из наиболее важных выводов.

1.    Инфекция матери, как с явными клиническими симптомами, так и протекающая бессимптомно, может привести к инфицированию плода.

2.    При заболевании женщины краснухой в I триместре беременности плод может оказаться неинфицированным или иметь неявную инфекцию без клинических последствий; у него может наблюдаться поражение одного органа (обычно нарушение слуха) или множественное поражение органов с умеренными или тяжелыми расстройствами. Типичными патологическими изменениями являются катаракты, незаращение артериального протока и расстройства слуха, нередко наблюдаемые одновременно. К множественным поражениям относятся следующие (см. ниже).

Наиболее частые

  • Задержка роста (внутриутробная или постнатальная)
  • Глухота (нейросенсорная и/или центральная) (Поражение нередко развивается после первого года жизни)
  • Катаракты, ретинопатия
  • Незаращение артериального протока
  • Гипоплазия легочной артерии (или стеноз клапана)
  • Гепатоспленомегалия

Менее частые

  • Тромбоцитопеническая пурпура
  • Задержка психомоторного развития
  • Менингоэнцефалит
  • Остеопороз трубчатых костей
  • Коарктация аорты
  • Некроз миокарда

Редкие

  • Микроцефалия
  • Кальцификация головного мозга
  • Дефекты перегородок сердца
  • Глаукома
  • Гепатит

Более поздние проявления (после 3—12 мес жизни)

  • Интерстициальная пневмония
  • Хроническая сыпь, напоминающая краснуху
  • Повторные инфекции
  • Гипогаммаглобулинемия
  • Хроническая диарея
  • Сахарный диабет
  • Прогрессирующее поражение ЦНС (начинается в подростковом возрасте)

3.    Наиболее высокий риск заболевания врожденной краснухой отмечается в 4—8 нед беременности (согласно проспективным исследованиям, 50—60%); в остальные сроки I триместра беременности он составляет 25—35%. (Приведенные данные включают позднее развитие глухоты и ретинопатий, встречающихся приблизительно у половины пострадавших детей.) Некоторый риск может быть связан с возникновением этой инфекции еще до зачатия или после 20 нед беременности (рис. 13).

Диаграмма клинических проявлений врожденной краснухи у 55 детей и их связь со сроком беременности к моменту заболевания

4.    Во всех случаях врожденное заболевание краснухой после 9 нед беременности сопровождается снижением слуха, ретинопатией и задержкой психомоторного развития.

5.    Повышенный риск для плода представляет только первичная инфекция. До настоящего времени не было зарегистрировано случаев поражения данным инфекционным процессом сибсов детей с врожденной краснухой.

6.    Заболевание краснухой в первые недели беременности сопровождается вдвое большей частотой самопроизвольных абортов.



7.    Природный вирус краснухи обладает высокой контагиозностью, для передачи инфекции достаточно лишь минимального контакта с больным.

Серологические исследования

При первом посещении врача каждой беременной женщиной необходимо провести исследование на наличие у нее иммунитета к краснухе. Нередко вводят в заблуждение предшествующая инфекция или иммунизация, а также отсутствие адекватной реакции антител. Для массового обследования беременных с целью выявления иммунитета к вирусу краснухи наиболее часто используется ГИ-тест. О наличии иммунитета свидетельствует титр 1:16 (или 1:20). Сложнее оценивать показатели титра 1:8 (или 1:10). Согласно недавно опубликованным данным, у 17% таких женщин при радиоиммунологическом исследовании антитела отсутствовали. Эти ложноположительные результаты, возможно, связаны с неполным удалением неспецифических ингибиторов, содержащихся в цельной человеческой сыворотке крови.

Для решения вопроса о возможности заражения краснухой у женщины, явившейся к врачу через 7 дней или раньше после контакта с больным или после появления сыпи, необходимо взять у нее пробу для ГИ-теста или получить уже имеющиеся результаты этого теста, проведенного при первом посещении беременной. Титр бывает высоким (1:256) у 15% населения с иммунитетом, и если тест действительно проведен в пределах 7 дней после возможного контакта, он не указывает на инфицирование. Если у женщины нет иммунитета (<1:8 или <1:10) или титр оказался высоким (1:256), то ГИ-тест следует повторить через 2—3 нед. Если по втором исследовании будет получена аналогичная величина титра или с незначительными изменениями (менее двух разведений) по отношению к первой пробе, то это свидетельствует об отсутствии заражения. В случае заражения инфекцией при повторном исследовании через 2—3 нед титр окажется повышенным по меньшей мере в 4 раза (два разведения).

При обращении женщины к врачу через 1—5 нед после контакта с больным краснухой или через 3 нед после появления сыпи необходимо немедленно определить уровень ГИ- и КС-антител в сыворотке крови и повторно — через 2 нед. При увеличении титра любого из антител в 4 раза можно поставить диагноз острой инфекции. Отсутствие КС-антител в обеих пробах исключает такой диагноз. При стабильно повышенных положительных титрах как ГИ-, так и КС-антител требуется проведение тестов, позволяющих выявить в обеих пробах специфический для краснухи IgM. В подобном случае следует информировать беременную о возможном риске рождения ребенка с аномалиями развития. Очень важно определять последующие титры одновременно с титром в сыворотке предыдущих проб, чтобы не сомневаться в появлении различий между ними.

Титр специфических для краснухи IgM-антител быстро нарастает после недавней инфекции и не выявляется через 4—5 нед после начала заболевания; в эти сроки определяются только IgG как остаточные антитела. Положительный IgM, специфичный для краснухи, является наиболее точным показателем недавно перенесенной инфекции. Этот тест необходимо проводить во всех случаях подозрения на инфекцию и перед абортом. Отрицательный результат определения IgM имеет небольшую диагностическую ценность, если он не подкреплен другими лабораторными исследованиями; этот тест недоступен для широкого применения. Не менее важно помнить, что многие «контакты с краснухой» на самом деле являются контактами с больными, имеющими неспецифическую кожную сыпь при вирусном заболевании. Поэтому необходимо знать анамнестические данные того лица, которое считают источником возможного заражения, а также провести физикальное обследование и серологические тесты. Например, если установлено, что у больной недавно проводилась иммунизация, то мало вероятно, что заболевание было именно краснухой. Аналогичным образом отрицательные результаты серологического определения титра антител краснухи у человека, которого считают возможным источником заражения, исключают наличие у него этого заболевания. В табл. 29 приведены примеры, показывающие, как серологические тесты могут способствовать постановке правильного диагноза.

Примеры оценки результатов серологического определения титров антител к краснухе

Вакцинация

В 1969 г. в США были одобрены для производства две вакцины — HPV77-DE5 и Cedehill-штамм. До 1979 г. наиболее часто применялась вакцина HPV77, затем ее заменила RA27/3. Вакцины вызывают изменение серологических реакций у 95— 98% лиц с повышенной восприимчивостью и у 10—15% привитых приводят к развитию симптомов, напоминающих легкую форму краснухи. При применении вакцины у взрослых женщин особенно часто наблюдаются преходящие артралгии и артриты, при этом у женщин старше 20-летнего возраста поражение суставов отмечается в 20—30% случаев.

Главной проблемой, связанной с применением ранее предложенных вакцин, было отсутствие у них иммуногенности, характерной для естественных вирусов. В недавних исследованиях, посвященных изучению отдельных результатов вакцинации, отмечено, что титр ГИ-антител не определялся у 10—25% ранее вакцинированных лиц, что вызывает естественную тревогу. В то же время при применении вакцины RA27/3 отдаленные наблюдения (через 4—5 лет) показали, что частота неудачной вакцинации составила лишь 3%. Однако, по некоторым данным, даже при отсутствии титра антител после проведенной вакцинации у пациентов вырабатывается определенная защита от вирусемии. Наблюдаемая у них серологическая реакция на повторную иммунизацию более напоминает не первичную, а «усиливающую» (бустер) реакцию.



После пандемии 1964—1965 гг., вызвавшей развитие синдрома врожденной краснухи приблизительно у 20 000 человек, были быстро разработаны и испытаны живые аттенуированные вакцины. Национальная политика проведения иммунизации основывалась на концепции наличия иммунитета у определенной части населения. Была проведена вакцинация школьников, у которых отмечена высокая частота заболевания острой краснухой во время эпидемии, с целью предупреждения распространения инфекции на беременных, не имеющих иммунитета. Кроме того, рекомендовалась (при показаниях) вакцинация небеременных, не имеющих иммунитета. Поскольку эпидемии краснухи вспыхивают в США с интервалами в 6—9 лет, такая политика носила неотложный характер. Американская программа, согласно которой вакцинировались мальчики и девочки, позволила быстро снизить число больных краснухой и тем самым — частоту врожденных уродств.

Эта концепция иммунной прослойки населения вначале дала достаточно хорошие результаты в США и отчасти способствовала сокращению числа случаев врожденной краснухи — приблизительно на 30 ежегодно. Однако до недавнего времени остается ряд проблем, связанных с данной политикой. Было достаточно трудно сохранить величину такой прослойки в последние, не связанные с эпидемией годы; общественная бдительность ослабилась настолько, что иммунизация была проведена лишь у 65—70% детей. Соответственно произошел резкий возрастной сдвиг заболеваемости краснухой. В 1977 г. 70% зарегистрированных случаев заболевания относились к детям 15 лет и старше.

Отсутствие иммунитета у врачей и обслуживающего персонала клиник представляет очень важную проблему, оно послужило причиной нескольких недавних вспышек заболевания краснухой в клиниках Нью-Йорка и Калифорнии. В нью-йоркском случае врач-акушер заразил в родильном доме 170 человек, в том числе беременных, не имеющих иммунитета. Аналогичное сообщение о заражении больных акушером в Техасе еще раз указывает на необходимость вакцинации медицинского персонала.

Избирательная иммунизация женщин детородного возраста оказалась затруднительной и в лучшем случае неполной. В нескольких исследованиях отмечается, что даже если врач получает результаты обычных серологических тестов, они редко могут оказать какое-либо влияние. Пренатальные серологические исследования стали в США обычной практикой; подобное положение должно быть с постнатальной иммунизацией всех восприимчивых к инфекции женщин. Только что вакцинированные женщины не являются контагиозными по отношению к другим беременным, находящимся в родильном доме. Не представляют опасности и их дети с факторами риска (даже при грудном вскармливании), хотя недавно опубликовано несколько сообщений о трансформации серологических реакций у таких детей без каких-либо признаков заболевания. Некоторые данные свидетельствуют о том, что уровень серологического ответа может быть несколько ниже, если вакцинация проводится в послеродовой период, но это как бы нейтрализуется уменьшенным риском беременности в последующие 2—3 мес.

Применение во время беременности живой вакцины, содержащей ослабленные вирусы краснухи, как и других вакцин такого рода, абсолютно противопоказано. Однако недавно было показано, что риск не столь велик, как при использовании естественного вируса краснухи. Сообщалось, что вирус краснухи выделен из плаценты у 21% (у 6 из 28) беременных женщин, получивших вакцинацию и восприимчивых к краснухе. В случаях выделения вируса время вакцинации варьировало от 7 до 11 нед после ее наступления. Этот 7-недельный период служит основанием для рекомендуемой выжидательной тактики — срок 3 мес после вакцинации и наступления беременности.

Центр по контролю за заболеваниями, пересмотрев имеющиеся в его распоряжении данные, установил, что максимальный риск инфицирования плода после вакцинации составляет 3—5%, при этом реальный риск, вероятно, гораздо ниже. До настоящего времени не было сообщений о рождении ребенка с врожденным синдромом краснухи, развившимся в результате иммунизации матери во время беременности. Несмотря на широкие серологические исследования, нет подтвержденных случаев передачи вируса вакцины против краснухи от иммунизированного человека к восприимчивому путем прямого контакта. Поэтому нет никакой необходимости в иммунизации восприимчивых членов семьи женщины, прошедшей после родов вакцинацию.

Единого мнения о значении гамма-глобулина для предупреждения заболевания у женщин в I триместре беременности, находившихся в контакте с больным краснухой, не существует. Некоторые авторы рекомендуют вводить его женщинам, отказавшимся от аборта. Следует помнить, что препараты иммуноглобулина направленного действия значительно отличаются по содержанию в них антител к краснухе и что для получения эффекта их необходимо вводить в то время, когда был контакт с больным (вирусы в крови появляются до высыпаний). Более того, только в исследованиях, проведенных в начале 60-х годов, была продемонстрирована эффективная защита от инфекции. В более поздних исследованиях показано защитное действие препарата по отношению к некоторым симптомам заболевания, но не против самой инфекции или вовсе не было отмечено какого-либо защитного эффекта. По-видимому, введение иммуноглобулина не мешает развитию серологических изменений, характерных для данного диагноза (трансформация сывороточных реакций скорее указывает на инфекцию и не связана с приобретением антител извне). Поэтому иммуноглобулин является ненадежной заменой со спорным эффектом и его следует применять лишь у ограниченного числа женщин и при определенных условиях.