Вы здесь

Профилактика антенатальной патологии и лечение

Основным звеном в борьбе с антенатальной заболеваемостью и смертностью являются женские консультации, где проводятся организационные мероприятия по охране здоровья беременной женщины и предупреждению гибели плода до родов.

Профилактику антенатальной патологии нередко приходится проводить еще до наступления беременности, например, при отягощенном акушерском анамнезе (антенатальная смерть плода в прошлом), при экстрагенитальных заболеваниях, которые могут быть причиной гибели плода (эндокринопатия, гипертоническая болезнь), неблагоприятных воздействиях производственных факторов и др.

В таких случаях еще до беременности проводится тщательное обследование женщины, устраняются все отрицательные воздействия на ее организм (вредные привычки, производственные вредности), проводится активное лечение при имеющихся экстра-генитальных заболеваниях, нормализуется режим питания, труда, сна и отдыха, улучшаются гигиенические условия, при необходимости назначается профилактическое санаторно-курортное лечение.



С наступлением беременности объем профилактических мероприятий значительно расширяется. Проводится по возможности более раннее выявление беременных сроком до трех месяцев и тщательное обследование их, чтобы еще до 12-недельного срока можно было решить вопрос о возможности донашивания плода.

Один из наиболее важных методов снижения антенатальной смертности — выявление беременных женщин с высокой степенью риска для плода по методике, разработанной О. Г. Фроловой, Е. И. Николаевой (1976). Факторы, отрицательно воздействующие на развитие внутриутробного плода или осложняющие течение предстоящих родов, условно разделяются на пять подгрупп:

  • 1) социально-биологические;
  • 2) отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
  • 3) экстрагенитальная патология;
  • 4) осложнения настоящей беременности;
  • 5) нарушение состояния внутриутробного плода.

В первую группу отнесены социально-биологические факторы (контакт с профессиональными вредностями, вредные привычки, эмоциональные нагрузки, семейное положение, возраст и др.), не имеющие высокого балла (максимально 4 балла по некоторым факторам).

Факторы второй группы (акушерско-гинекологический анамнез) имеют более близкое отношение к развитию беременности и состоянию плода, наибольшее количество баллов (до 8) придается бывшему ранее мертворождению и ранней смертности детей.

Третья группа факторов (экстрагенитальная патология) имеет еще большее количество баллов (до 10).

К факторам четвертой группы отнесены осложнения настоящей беременности, наибольшим числом баллов (10—12) оценены тяжелый поздний токсикоз и изоантигенная несовместимость крови матери и плода.

Максимальным количеством баллов оценивается степень риска в пятой группе, так как она имеет самое непосредственное отношение к патологии плода: при развитии гипотрофии — 10—12 баллов, при снижении содержания эстриола в моче—15 баллов и др.

У каждой беременной баллы из всех групп суммируются, и, если общая сумма баллов превышает 10, риск считается высоким.

Интенсивное наблюдение за беременными с высокой степенью риска и своевременно проводимое профилактическое лечение позволяют значительно снизить антенатальную и перинатальную смертность.

Среди общих мероприятий, направленных на антенатальную охрану плода и профилактику перинатальной патологии, большое значение придается правилам личной гигиены беременных, включая режим труда и отдыха, устранение возможного вредного влияния производства и вредных привычек, улучшение условий быта.

Большое значение имеет лечебное питание с повышенным содержанием в пище белка и витаминов.

Благоприятное воздействие на развитие беременности оказывает дозированное ультрафиолетовое облучение тела беременных женщин, а также прогулки на свежем воздухе.

Всем беременным из группы высокой степени риска для плода, как правило, проводится 3—4 курса профилактического лечения по 10—14 дней в амбулаторных условиях или, реже, в стационаре. Первый курс профилактического лечения назначается при сроке беременности 8—12 недель, второй — 20 недель, третий — 30—32 недели, четвертый — 36—37 недель.

Непременным средством профилактического лечения является витаминотерапия. Аскорбиновая кислота, способствующая нормализации обменных процессов, назначается до 1 г в сутки, галаскорбин — по 0,5 г в таблетках 3 раза в день. Витамины группы В чаще назначают в виде комплекса (гендевит по 1 таблетке 3 раза в день). Для улучшения обмена веществ и функции нервной системы назначается тиамин и его активная группа в виде кокарбоксилазы (50—100 мг внутривенно с раствором глюкозы). Благотворное влияние на развитие плода оказывает пиридоксин (0,01 г 3 раза в день), кальция пангамат (0,05 г Зраза в день). Цианокобаламин (100— 200 мкг внутримышечно 1 раз в 3— 5 дней) способствует регенерации красной крови у плода и играет важную роль в транспорте кислорода от плаценты к плоду. Токоферола ацетат в капсулах (0,01 г 2—3 раза в день) или аевит (1 мл внутримышечно ежедневно, всего 10 инъекций) улучшает функцию плаценты и фетоплацентарного комплекса. В последние 3—4 недели перед родами применение препаратов токоферола противопоказано в связи с возможным отрицательным влиянием его на развитие родовой деятельности.

Витамины группы Р (рутин в таблетках по 0,05 г 2—3 раза в день) даются как укрепляющие сосудистую систему в уменьшающие ее проницаемость и ломкость. Для укрепления сосудистой стенки рекомендуются также препараты кальция — кальция глюконат (0,5 г 3 раза в день внутрь или по 10 мл 10% раствора внутривенно).

Для профилактики внутриутробной асфиксии плода применяется внутривенное вливание концентрированного 40% раствора глюкозы по 40 мл. Так как гипоксия плода обычно сопровождается ацидозом (Л. С. Персианинов, Г. М. Савельева, 1973), то в последнее время введение глюкозы сочетают с ощелачивающими растворами. Чаще всего в таких случаях применяется натрия гидрокарбонат (50— 150 мл 5% раствора внутривенно).

Для профилактики гипоксии плода широко применяются ингаляции кислорода. В последние годы весьма рациональной методикой лечения кислородом является назначение его в виде пены или коктейля с легко эмульгирующим раствором, содержащим фруктовые соки и витамины. После приема коктейля кислород продолжительное время всасывается через слизистую оболочку желудка, увеличивая концентрацию кислорода на более длительное время.

При беременности с повышенным риском для плода рекомендуются медикаментозные средства, расслабляющие матку, так как при повышенном внутриматочном давлении ухудшаются условия кровотока в области плаценты и пуповины. С этой целью назначаются: прогестерон в сравнительно больших дозах (до 300 мг в сутки) и (β-адреномиметические средства (изадрин, новодрин, изопреналина гидрохлорид, партусистен, ритодрин, праксилен и др.), которые применяются или в таблетках (по 0,005 г под язык), или в виде ингаляций (0,5—1 мл 1% раствора 2—3 раза в день).

Для нормализации роста плода при начинающейся его гипотрофии рекомендуются сосудорасширяющие средства — сурептил (Toulouse, 1975); цианокобаламин, который наряду с благоприятным влиянием на регенерацию крови стимулирует рост плода; фолиевая кислота, способствующая увеличению массы плода; калия оротат (0,5 г 2—3 раза в день за час до еды); препараты кобальта, а также анаболические стероиды (ретаболил, неробол), снижающие уровень обмена и энергетические потребности плода в условиях недостаточного питания и газообмена.

Среди новых методов борьбы с гипотрофией плода наибольшую известность приобрело введение в амниотическую полость белковых препаратов или смеси аминокислот (альвезин содержит смесь 17 аминокислот) и ощелачивающего раствора натрия гидрокарбоната (в расчете на энтеральное питание плода, заглатывающего амниотическую жидкость), а также абдоминальная декомпрессия — снижение давления в полости живота беременной с помощью специальных аппаратов. При этом улучшается функция сердца плода за счет притока крови в зону пониженного давления, что улучшает условия жизнедеятельности и роста плода.

Во время курсового лечения при антенатальной патологии применяются физиотерапевтические методы лечения: воротник по Щербаку с магния сульфатом, бромом (при раннем и позднем токсикозе беременности, при угрозе недонашивания), эндоназальный электрофорез с тиамином, ультрафиолетовое облучение и др.

Широко применяются противогистаминные средства (димедрол, супрастин, пипольфен).

При гипоксии плода значительно снижается продукция эстрогенов, поэтому при угрожающих плоду состояниях, особенно если установлена необходимость родоразрешения или начались роды, рекомендуется назначение эстрогенов, например эстрадиола дипропионата по 1—2 мл 0,1% масляного раствора внутримышечно. Эстрогенные гормоны способствуют расширению сосудов матки, что приводит к увеличению притока питательных веществ и кислорода к плоду. Более широко применяется водорастворимый препарат эстрогенного действия — сигетин (2 мл 2% раствора с раствором глюкозы внутривенно).

При развившейся внутриутробной гипоксии в целях профилактики антенатальной смерти плода в последние годы применяется эуфиллин (10 мл 2,4% раствора); гемодез или реополиглюкин (200—400 мл внутривенно) с целью улучшения микроциркуляции крови в маточно-плацентарной сосудистой системе и в тканях плода (Л. В. Тимошенко, 1975); натрия оксибутират (10 мл 20% раствора внутривенно) для улучшения обменных процессов в клетках головного мозга плода; метионин (0,5—1,5 г 2—3 раза в день внутрь) для нормализации функции печени у матери (Л. В. Ванина, 1970); для усиления кровотока в матке применяется АТФ (40 мг внутривенно) (Horska, Stembera, 1972).

Если широкий круг терапевтических мероприятий, направленных на улучшение состояния плода, не эффективен и состояние плода продолжает ухудшаться, ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

Кроме общих мер профилактики и лечения, при антенатальной патологии плода необходимо проводить специальные лечебные мероприятия с учетом отдельных факторов риска.

При позднем токсикозе беременности следует в полном объеме проводить комплекс лечения беременной в сочетании с профилактикой антенатальной гипоксии и гипотрофии плода. Особенно большое значение имеет при этом оксигенотерапия и насыщение организма витаминами, концентрированными растворами глюкозы с инсулином, раствором гидрокарбоната натрия, введением белковых препаратов и препаратов анаболического действия с расслабляющим влиянием на матку.

При повышенном свертывании крови у беременной показано в умеренных дозах вводить гепарин (5000 ЕД каждые 6—8 ч внутримышечно), который препятствует тромбозу сосудов плаценты.

При недостаточной эффективности лечения и угрозе антенатальной гибели плода прибегают к досрочному родоразрешению лучше при размере головы плода 8,5 см и больше, когда его можно считать достаточно зрелым.

При наличии экстрагенитальной патологии беременные получают 3— 4 курса профилактического лечения до стойкого улучшения состояния. Лечение, как правило, проводится в стационаре, продолжительность курса от 2 недель до 2—3 месяцев в зависимости от формы заболевания.

При осложненном течении беременности (неправильное положение плода, тазовое предлежание плода, узкий таз, угроза недонашивания плода и др.) женщина подлежит тщательному наблюдению в женской консультации, при необходимости лечится в стационаре. За 2—3 недели до родов такие беременные госпитализируются в роддом, где проводится профилактика возможного нарушения фетоплацентарного кровообращения. В случае появления симптомов угрозы внутриутробной асфиксии плода рекомендуется срочное родоразрешение.



Общие инфекционные заболевания беременной и воспалительные процессы в плаценте являются частыми причинами антенатальной заболеваемости, а иногда и смерти плода.

Проникновение инфекции к плоду происходит или через плацентарный барьер (вирус краснухи, гриппа, полиомиелита, инфекционной желтухи; палочка листериоза, проказы, дифтерии, сибирской язвы; спирохета сифилиса и др.), или вследствие восходящей инфекции по родовому каналу с проникновением микроорганизмов через нарушенные плодные оболочки, когда в плаценте и ворсинах образуются инфекционные очаги. Микробы могут проникать в матку через маточные трубы.

Инфекционное поражение плодного яйца до 4—5 месяцев беременности чаще приводит к смерти плода или появлению несовместимых с жизнью уродств. Чем ближе к сроку родов начинается инфекционный процесс, тем реже встречаются аномалии развития плода и меньше частота мертворождений.

Важной задачей профилактики антенатальной патологии является раннее выявление инфекционных заболеваний у беременных женщин и раннее специфическое лечение с параллельным общим профилактическим лечением патологии внутриутробного плода.

При инфекционном заболевании следует подбирать антибактериальные препараты с учетом проницаемости для них плаценты.

При инфекционных заболеваниях во время беременности лечение рекомендуется проводить в специализированных стационарах (туберкулез, сифилис, болезнь Боткина и др.) или амбулаторно (хронический листериоз, токсоплазмоз и др.), а во время родов роженицу необходимо изолировать от здоровых рожениц или беременных. При ведении родов следует учитывать, что под влиянием инфекционного процесса нередко нарушается течение родового акта (недостаточность изгоняющих сил, патология в последовом и послеродовом периоде и Др.).

Широко распространенным заболеванием является грипп. Клинически он проявляется острым началом с высокой температурой, общей интоксикацией, головной болью. Затем появляются местные изменения верхних дыхательных путей (ангина, фарингит, трахеобронхит). При эпидемии гриппа следует особенно тщательно проводить его профилактику у беременных: вакцинация поливалентной убитой вакциной, применение интерферона, противогриппозной типоспецифической сыворотки. Больных гриппом необходимо изолировать.

Болезнь Боткина вызывает высокую перинатальную смертность (по И. 3. Закирову, до 30,8%). Очень опасен для плода вирус краснухи, полиомиелита, цитомегалии. При этих заболеваниях необходимо проводить профилактику антенатальной патологии плода.

Неблагоприятное влияние на плод оказывает гнойно-септическая инфекция (стафило- и стрептококки). Ее удельный вес значительно возрос в последнее время, когда резко увеличилось число антибиотикоустойчивых форм микробов. Для профилактики этих заболеваний проводится активное лечение при ангине и гнойничковых заболеваниях у беременных, а также прививки стафилококковым анатоксином (создают активный иммунитет у матери и пассивный у плода).

Возбудитель сифилиса — бледная спирохета, преодолевает плацентарный барьер н вызывает внутриутробное заражение плода, мертворождаемость, преждевременные роды и раннюю детскую смертность.

Для выявления сифилиса всем женщинам во время беременности ставится серологическая реакция Вассермана не менее двух раз (в первой и во второй половине беременности). В случае подозрения на скрытый сифилис, а тем более при положительных реакциях Вассермана проводится совместно с венерологами полный курс специфической терапии вне зависимости от того, назначалось лечение до беременности или нет.

Листериоз оказывает неблагоприятное воздействие на развитие беременности. У плода (и новорожденного) обычно отмечается септико-гранулематозная форма врожденного листериоза, нередко наступает преждевременное прерывание беременности.

Для лечения беременных, больных листериозом, применяются антибиотики из группы тетрациклина — хлортетрациклина гидрохлорид (ауреомицин), окситетрациклина дигидрат (террамицин), или ампициллин (2—4 г в сутки в течение 10 дней). Затем в течение семи дней проводят лечение сульфадимезином. После этого назначается еще 1—2 повторных курса лечения сульфадимезином. Параллельно проводятся курсы профилактической терапии антенатальной патологии плода.

Случаи врожденного туберкулеза сравнительно редки. Возможно гематогенное заражение плода, поэтому при беременности необходимо проведение активного курса специфического лечения в сочетании с общеукрепляющей терапией.

Из паразитарных заболеваний, вызываемых простейшими, важное место занимает токсоплазмоз, который приводит к развитию уродств плода, преждевременному прерыванию беременности, перинатальной заболеваемости и смертности плода. Токсоплазмоз вызывает внутриутробное инфицирование плода, проявляющееся повреждением центральной нервной системы (микро- или гидроцефалия, менингоэнцефалит) и глаз (хориоретинит, микрофтальмия). Внутриутробное инфицирование плода чаще наступает при заражении женщины в начале беременности или незадолго до ее возникновения, причем у беременной иногда не бывает явных клинических проявлений заболевания.

Для диагностики токсоплазмоза ставится реакция связывания комплемента и внутрикожная реакция на токсоплазмоз. При положительной реакции проводится 3—4 курса специфического лечения (хлоридин по 0,025 г внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней и сульфадимезин по 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 7 дней). В первые 2 месяца беременности лечение хлоридином не рекомендуется, поскольку он иногда вызывает уродства плода в эксперименте (А. Я- Эголинский, В. Б. Прозоровский, 1975).

Большую опасность для плода представляет несоответствие крови матери и плода по резус-фактору, особенно в случаях, когда при резус-отрицательной крови матери плод наследует от отца резус-положительную принадлежность. В результате сенсибилизации в организме женщины вырабатываются противорезусные антитела, которые через плаценту проникают в кровь плода и вызывают гемолиз эритроцитов, анемию с развитием гемолитической болезни, а иногда внутриутробную антенатальную гибель плода.

Менее опасной для плода является сенсибилизация антигенами по системе АВ0, условия для которой создаются в тех случаях, когда у матери в крови имеются агглютинины к агглютиногенам, имеющимся в эритроцитах плода. Чаще всего развивается гемолитическая болезнь плода, когда у матери кровь группы 0, а у плода группы А.

Профилактика антенатальной заболеваемости и смертности при иммунологической несовместимости крови матери и плода начинается в женской консультации с обязательного определения у всех беременных резус-принадлежности крови. Выявленные женщины с резус-отрицательной кровью выделяются в особую группу повышенного риска. Прогностическое значение имеет также исследование резус-принадлежности отца будущего ребенка: если у него резус-отрицательная кровь — иммунологический конфликт не ожидается, при резус-положительном факторе у мужа диспансерное наблюдение за беременной женщиной усиливается.

В первой половине беременности им ежемесячно, а во второй половине каждые 2 недели проводится исследование крови на наличие изоиммунных антител. Этой группе беременных рекомендуется лекарственная терапия препаратами, способствующими уменьшению продукции антител. Проводится 2—3 курса лечения. Назначается новокаин 5 мл 2% раствора внутримышечно через день 15 раз в чередовании с 40% раствором глюкозы (по 20    мл) внутривенно. Одновременно вводится цианокобаламин (200 мкг 10 раз внутримышечно) через день, в чередовании с пиридоксином (1 мл 10 раз внутримышечно). Внутрь назначается метионин (0,5 г 2 раза в день в течение 2 недель), натрия бромид (по 1 столовой ложке 3% раствора внутрь) ежедневно в течение всего курса лечения и токоферол. В процессе лечения рекомендуется ультрафиолетовое облучение и оксигенотерапия.

Первый курс лечения следует начинать в 8—10 недель беременности. Второй курс проводится в 15—18 недель беременности, но перечисленные препараты дополняются преднизолоном (0,0025 г 2 раза в день в течение 21 дня), затем кортикотропином (25 ЕД внутримышечно в течение 10 дней). Третий курс проводится в конце беременности теми же препаратами, но без токоферола, чтобы не вызвать слабость родовых сил.

С целью десенсибилизации при иммунологической несовместимости крови матери и плода назначается цитраль, антистин, препарат алуби, резус-гаптена, Y-глобулин в расчете на уменьшение выработки этой фракции белков, содержащих антитела. Большое распространение приобретает пересадка беременной женщине кожи мужа особенно при резус-конфликтной беременности и несоответствии крови матери и плода по системе АВО. Механизм действия пересадки объясняется, во-первых, усилением роста аллогенной ткани, а во-вторых, антитела, циркулирующие в крови женщины, адсорбируются тканевыми элементами пересаженной кожи и таким образом не оказывают воздействия на плод.

Методика пересадки: вырезанный лоскут кожи мужа (овальной формы) складывается вдвое эпидермисом внутрь и сшивается четырьмя кетгутовыми нитями. В сделанный «карман» под кожей на бедре женщины вкладывается сшитый лоскут кожи мужа и фиксируется в глубине кармана двумя выведенными на поверхность кожи нитями лоскута, двумя другими нитями лоскут фиксируется и рана зашивается (рис. 59).

Схема методики подкожной подсадки лоскута кожи от мужа жене

Если все перечисленные мероприятия для уменьшения сенсибилизации организма матери и проявлений гемолитической болезни плода недостаточно эффективны (появление в крови матери антител, увеличение их титра и др.), прибегают к досрочному родоразрешению.

После родов очень эффективной профилактической мерой является применение иммуноглобулина антирезус, который вводят в первые 72 ч после родов первобеременным с резус-отрицательным фактором крови при резус-положительном плоде.



Перенашивание плода возникает чаще всего в результате нарушения сократительной функции матки. Профилактика сводится к своевременному обнаружению этой патологии, дифференциации ее от пролонгированной беременности и родоразрешению тем или иным путем в зависимости от состояния матери и плода.

При отсутствии явных показаний для кесарева сечения (узкий таз и др.) назначается родовозбуждение: создается эстрогено-глюкозо-витаминно-кальциевый фон (эстрогены для ускорения всасывания смешиваются с эфиром и вводятся внутримышечно или в толщу задней губы шейки матки, по Тимошенко). При начавшейся гипоксии плода внутривенно вместе с 40% раствором глюкозы вводится аскорбиновая кислота, инсулин, кокарбоксилаза, кальция глюконат и раствор натрия гидрокарбоната. Через 2—3 ч женщине дают внутрь 50—60 мл касторового масла, а еще через час начинаются внутримышечные инъекции 3% раствора пахикарпина (по 5 мл до 4 раз) через каждые 30 мин. Вместо пахикарпина можно давать внутрь хинин (по 0,15 г), чередуя его с карбохолином (0,001 г по 4 раза).

Если в результате проведенного лечения родовая деятельность не развивается, назначается капельная внутривенная инфузия окситоцина (5 единиц) в 300—500 мл изотонического раствора натрия хлорида (6— 20 кап. в мин).

В целях профилактики дискоординации родовой деятельности одновременно с окситоцином рекомендуется назначение спазмолитических препаратов— апрофена (1 мл 2% раствоpa), спазмоверина (2 мл 2,5% раствора) или но-шпы (2 мл) внутримышечно.

Вместо окситоцина можно вводить внутривенно серотонин (30 мг) или простагландин (2,5—2,7 мг). Простагландин нередко эффективен даже при неподготовленной к родам шейке матки.

Для возбуждения и стимуляции родовой деятельности при недостаточной эффективности медикаментозных средств используются физические методы: вибродилатация шейки матки, влагалищная гипотермия, прямоугольный импульсный электрический ток звуковой частоты и др.

После появления регулярных схваток или при хорошо подготовленной шейке матки производится амниотомия. При этом следует обращать внимание на качество изливающихся вод: если они смешаны с меконием (а до родовозбуждения были светлыми), нужно проанализировать акушерскую ситуацию и ускорить родоразрешение через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения. Если показаний к родоразрешающим операциям нет, по ввиду длительного «страдания» плода целесообразно не проводить защиту промежности, а широка пользоваться ее рассечением. При необходимости родоразрешающих операций в случае, если плоду угрожала антенатальная смерть, необходимо предусматривать наиболее бережную анестезию (электроанальгезия, ингаляция закиси азота, внутривенный наркоз с применением сомбревина, натрия оксибутирата, виадрила и др.), У женщин с повышенным риском для плода к назначению лекарственных средств во время беременности необходимо подходить чрезвычайно разумно, так как возможно их эмбриотоксическое или тератогенное действие. Поэтому даже при наличии показаний применение лекарственных средств следует свести до минимума.