Вы здесь

Разъясняющая психотерапия

Вероятно, ни один раздел психотерапии детей и подростков к настоящему времени не является таким мало-разработанным и вызывающим наибольшие споры, как разъясняющая (рациональная) психотерапия. Если разъясняющая психотерапия подростков так или иначе напоминает рациональную психотерапию взрослых, то разъясняющая психотерапия детей является наименее изученной.

Разъясняющая психотерапия

Мы предпочитаем пользоваться прилагательным «разъясняющая», ибо оно куда полнее и точнее объясняет суть этого вида лечения. Всякая разъясняющая психотерапия эмоциональна, неравнодушна, она обращается к разуму человека через его сердце. Разъясняющая психотерапия не может быть сухой, рационалистичной. Она, таким образом, иная и более широкая, чем рациональная психотерапия.

Одним из родоначальников рациональной психотерапии считается P. Dubois (1912), подчеркивавший, что этот метод психотерапии обращен непосредственно к разуму больного, к его интеллекту, что с помощью «убедительной диалектики» можно перестроить мышление больного и тем самым избавить его от невротических и других нервно-психических расстройств. Сам P. Dubois и его последователи отмечали, что рациональная психотерапия в полном объеме не может применяться при лечении детей, мышление которых еще не сформировано до такой степени, чтобы усваивать многие формально-логические доводы, на применении которых во многом основана рациональная психотерапия взрослых. С другой стороны, часть психотерапевтов рассматривала воздействие на детей и подростков с помощью убеждения только как составную часть медицинской педагогики (И. В. Маляревский, 1896) или общепедагогического комплекса. Все это неправомерно сужало или вообще отрицало возможности использования разъясняющей психотерапии в детском и подростковом возрасте.

Как и все виды психотерапии, разъясняющая психотерапия ставит своей целью перестройку отношения личности к своему расстройству и окружающей среде, но достигает этого с помощью присущих ей приемов переубеждения, перевоспитания и отвлечения. Разъясняющая психотерапия может быть прямой и косвенной, причем роль косвенной психотерапии тем более велика, чем меньше ребенок. Разъясняющая психотерапия детей в значительной степени смыкается с лечебной педагогикой. Переубеждение больных детей необходимо использовать главным образом при наличии доминирующих и сверхценных образований, которые могут возникать на разных этапах психогенных заболеваний и иметь различный удельный вес в их клинической картине.

Вся система психотерапевтического переубеждения, по Д. В. Панкову (1971), должна строиться на дидактических принципах (роль их в разные возрастные периоды различна): наглядности (все теоретические положения должны иллюстрироваться наглядными приемами, предметами и диаграммами), сознательности и активности (в задания включаются задачи на составление самостоятельных иллюстраций к пройденному), доступности и посильности (материал следует излагать с учетом запаса знаний больного), систематичности и последовательности (каждое новое задание планируется в связи с предыдущим), прочности (на каждом занятии повторяется и закрепляется пройденный материал), связи теории с практикой и научности.

Чем моложе больной, тем больше роль конкретно-наглядных примеров в системе переубеждения и чем старше ребенок, тем в большей степени возрастает удельный вес логических построений.

Разъясняющая психотерапия всегда сочетается с иными видами воздействия, нередко она сливается с тренировочными и другими приемами и направлена не только на искоренение и исправление заблуждений мышления, но и на перевоспитание личности.

Если суммировать литературные данные и собственные наблюдения, то для укрепления, например, самоконтроля ребенок или подросток обязан следовать следующим принципам:

  • 1)    прежде чем дать обещание, трезво подумать, выполнимо ли оно, дав же обещание — непременно исполнить;
  • 2)    доводить до конца любую добровольно начатую работу;
  • 3)    не допускать исключений из однажды принятых правил общения с людьми и поведения;
  • 4)    стараться избегать длительных колебаний и сомнений;
  • 5) стремиться вести себя дисциплинированно и сдержанно.

При воздействии на детей и подростков с помощью разъясняющей (ее, наверное, можно назвать и иначе, например, перевоспитывающей) психотерапии большую роль играет также сопутствующая косвенная психотерапия.

Подросток 17 лет, имевший выраженные тревожно-мнительные черты характера, был убежден, что из-за своего заикания и свойств характера он не может нравиться окружающим и будет несчастным в жизни. Больной многократно лечился внушением в состоянии сомноленции, но ввиду отсутствия эффекта постепенно стал испытывать к гипнотерапии недоверие. С больным были проведены два сеанса разъясняющей психотерапии. Во время первой беседы была дана рекомендация прочитать «Автобиографию» Дарвина и автобиографические повести Л. Н. Толстого, обратив внимание на то, что хотя у указанных авторов и имелись сходные с ним самим свойства характера, тем не менее они были великими людьми, очень нужными обществу и делавшими счастливыми многих из тех, кто их окружал. Во время второй беседы мы провели обследование пациента с помощью психологического личностного теста ММР1. Полученный при этом профиль не выходил за пределы так называемой личностной нормы, что пациент мог легко проверить в предложенном руководстве по применению этого теста. Спустя несколько недель он сообщил, что перестал преувеличивать недостатки своего характера и что в этом его убедили проведенные с ним беседы.

У 12-летнего пациента возник конфликт с отцом, который заподозрил сына в том, что тот украл у матери деньги. Мальчик был утрированно честный и послушный, но очень обидчивый. В знак протеста против несправедливых обвинений со стороны отца он перестал с ним разговаривать. Так продолжалось 3 недели. Постепенно острота обиды у ребенка уменьшилась, да и молчал он в присутствии отца в основном по привычке. Но тут произошло событие, которое вновь обострило неприязнь мальчика к отцу: отец пришел домой пьяный, избил мать и сына, после чего тот вообще перестал замечать отца и в его присутствии (и в присутствии родственников отца, часто навещавших их дом) демонстративно молчал. Мать с отцом вскоре помирились и стали бить тревогу по поводу поведения сына. Мальчика показали детскому психиатру, который заявил матери, что у мальчика, по-видимому, шизофрения и его нужно срочно госпитализировать в психиатрическую больницу. Вновь начались конфликты дома, мать обвиняла отца в том, что он «довел сына до шизофрении», что из-за него мальчик стал неизлечимо болен.

Никакой шизофрении у мальчика не было, у него имели место зафиксировавшиеся патохарактерологические реакции протеста, проявившиеся элективным мутизмом. У матери же был ятрогенный невроз. В процессе психотерапевтического лечения мальчика акцент ставился на разъясняющей психотерапии, которая включала главным образом переубеждение: я доказывал пациенту, что он должен изменить отношение к отцу, что он должен простить его несправедливое в прошлом отношение, за которое отец в косвенной форме попросил прощения у сына. Все это сочеталось с проведением соответствующих бесед с отцом (психотерапия среды). Через 4—5 сеансов рациональной психотерапии, заканчивавшихся сеансом мышечного и психического расслабления и расширенным гипнозом-отдыхом, мальчик стал спокойнее и снисходительнее относиться к отцу, а затем указанные патохарактерологические расстройства и вовсе прошли. Подобное лечение было бы безуспешно, если бы и отец не осознал опасность своего поведения и не исправился.

В. М. Бехтерев справедливо утверждал, что «у больных со слаборазвитой критикой, как и у детей, приемы убеждения должны быть слабо достигающими цели». Однако эти приемы могут оказаться в высшей степени эффективными, если они будут сочетаться с внушением и другими психотерапевтическими приемами. С другой стороны, приемы убеждения могут быть различны как по форме, так и по существу. Если они будут преподноситься в виде так называемых нотаций, к которым большинство детей относится отрицательно, если они будут задевать самолюбие больного или по каким-либо причинам будут неприемлемы для него, эффективность их будет очень мала. Дело не в том, что дети дошкольного возраста якобы не способны воспринимать разъяснения, а в том, что эти разъяснения должны соответствовать их возрасту и уровню индивидуального развития.



Как уже отмечалось, разъясняющая психотерапия не исчерпывается только формально-логическими операциями, на чем настаивают многие психотерапевты, она включает в себя также элементы перевоспитания и отвлечения. Перевоспитание как часть рациональной психотерапии во многом смыкается с перевоспитанием в педагогическом смысле, но, тем не менее, имеет ряд отличий. В рамках рациональной психотерапии перевоспитание направлено на ликвидацию в первую очередь тех свойств личности, которые являются следствием болезни либо предрасполагают к возникновению психического заболевания, в то время как перевоспитание в качестве составной части педагогики — это более широкое понятие, направленное в первую очередь на социальные основы личности.

перевоспитание

Одним из существенных компонентов перевоспитания в рамках рациональной психотерапии является аретопсихотерапия, сформулированная А. И. Яроцким (1908). Под последней понимается формирование в больном мужественного отношения к своей болезни, чувства доблести, бодрости и стоицизма. Аретопсихотерапия может иметь большое влияние на больных, страдающих любой соматической или нервно-психической болезнью. Кроме того, она имеет большое общевоспитательное значение. Аретопсихотерапия проводится не только с помощью бесед, но и путем ознакомления пациента с соответствующей литературой, имеющей под собой документальную основу.

Кто не слышал о подвиге силового жонглера Валентина Ивановича Дикуля, о котором часто сообщают средства массовой информации!

В 1960 году он пришел в цирк, стал воздушным акробатом. Вскоре трагедия: сорвался с 13-метровой высоты. Почти 3 года молодой человек пролежал без движения, тяжелый перелом позвоночника не оставлял ему надежды не только на возвращение к прежней профессии, но даже возможность вести нормальный образ жизни. Но Дикуль победил болезнь, победил своими силами. Он вернулся в цирк, его выступления радуют зрителей и трудно поверить, что на арене бывший инвалид, приговоренный традиционной медициной к неподвижности.

В 1987 году была создана Всесоюзная федерация физкультуры и спорта для инвалидов, возглавил ее артист Московского цирка Валентин Дикуль.

Вот с такого человека и подобных ему должны брать пример и больные и здоровые люди.

Мальчик 12 лет страдал постоянным недержанием мочи и кала.

Он много времени провел в урологических стационарах, дожидаясь, когда в результате серии последовательных операций анатомический дефект у него будет устранен. Он не мог посещать общественные места, не мог бегать, учился на дому по индивидуальной программе. От него исходил постоянный запах мочи и кала. Переживание болезни значительно усилилось после 10 лет, когда резко обострилось ощущение неполноценности, появилась болезненная чувствительность к насмешкам, косым взглядам, замечаниям окружающих. Дома сложилась тяжелая ситуация: отец ушел из семьи, заявив, что он не в силах больше переносить запах мочи, идущий от сына. Мальчик считал себя виновником его ухода, очень жалел мать.

В 12-летнем возрасте у него впервые появились суицидальные мысли, «истерики», нарушение сна, часто стал плакать. Обратился за консультацией к психотерапевту, который диагностировал у мальчика невротическую депрессию. Было решено воздействовать на него в первую очередь с помощью разубеждения и аретопсихотерапии. Последняя проводилась с помощью чтения определенных книг и сочеталась с беседами. Помимо этого, мальчику проводилось внушение общеуспокаивающего содержания в бодрствующем состоянии, а на ночь был назначен прием эуноктина. После 10 сеансов лечения состояние мальчика значительно улучшилось, он стал более спокойным, несколько улучшилось настроение, нормализовался сон. Сам мальчик считал, что решающую роль в улучшении его психического состояния сыграли не лекарства и сеансы внушения, а беседы и чтение литературы аретопсихотерапевтического содержания.

Существенную вспомогательную роль в рациональной психотерапии играет не только библиотерапия, но и музыкотерапия, которая воздействует в первую очередь на чувства человека, а через них и на содержание мыслей. В музыкотерапии важны не только прослушивания музыки, но и участие ребенка в хоровом и сольном пении. Мелодии мажорной тональности, вызывающие хорошее настроение, особенно важны при воздействии на детей и подростков.

Музыкотерапия — даже условно — не может быть отнесена к разъясняющей психотерапии, она часть психотерапии с помощью искусства (артпсихотерапия). Впрочем, в нынешней психотерапии много приемов, которые не умещаются в прокрустово ложе современных классификаций, и отнесение музыкопсихотерапии к разъясняющей не самый большой грех. Это касается и психотерапии с помощью увлечения чем-то (хоббипсихотерапия). О роли увлечения в забвении болезненных переживаний писали многие (отметим импонирующие нам публикации М. Е. Бурно). В детско-подростковом возрасте трудно переоценить роль хоббипсихотерапии. Ребенок и подросток не могут жить без увлечений, порой крайних. Обычно это увлечения легкой музыкой, танцами, спортивными зрелищами. У подростков подобные увлечения порой идут под знаком одержимости, об этом много сообщает пресса. В частности, увлечение джазом или чем-то подобным возникает в результате разных причин, среди которых одиночество, невозможность куда-то деть свою силу или из оппозиционных настроений. Такие увлечения не всегда разрушительны, но редко конструктивны. Психотерапевт должен помочь подобрать пациенту такое увлечение, которое социализировало бы его личность и избавляло от психоневрологической патологии. Это и коллекционирование, и писание путевых очерков, ведение дневников, участие в филантропических акциях (например, работа по сохранению памятников старины или оказание помощи инвалидам, участникам войны, старикам). Не просто времяпровождение, а увлечение общественно полезным, нравственным делом — вот к чему должна сводиться хоббипсихотерапия.

Важнейшим компонентом всякой психотерапии детей и подростков является отвлечение больного от болезненных переживаний, не только во время психотерапевтической беседы, но и на всем протяжении лечения. Создавая ситуации, в которых дети и подростки будут максимально заняты, необходимо выбирать такие занятия, чтобы они отвлекались от своих болезненных переживаний: много читали, занимались общественной работой, спортом, ходили в походы и т. д.

Лишь в редких случаях, а именно при наличии сверхценных идей ипохондрического содержания, сверхценных реакций протеста и т. д., разъясняющая психотерапия может быть применена в более или менее изолированном виде.