Вы здесь

Сифилис

Эту болезнь вызывает микроорганизм Treponema pallidum. Она передается от одноего человека к другому через слизистую оболочку или крошечные ранки кожи при близком телесном контакте, обычно при половом сношении. После периода инкубации, длящегося 10—90 дней, в среднем 2—6 нед, на месте проникновения инфекции появляется первичная язва. В 94% случаев она образуется на гениталиях, встречаясь на вульве и шейке матки. В последнем случае начало заболевания бессимптомно. Ранка имеет вид плотной, безболезненной затвердевшей язвочки или трещины, хотя в некоторых случаях она может быть очень поверхностной и ускользнуть от внимания. Диагноз устанавливается при помощи соскоба с ранки и последующего анализа выделяющейся из нее прозрачной жидкости при помощи темпопольного микроскопа. Treponema pallidum обнаруживается при условии, что ранка не замазана антисептической или антибиотической мазью. Спустя 10—90 дней положительный результат можно получить при анализе крови. Если при повторном анализе при помощи темпопольного микроскопа начальные результаты не подтвердились, то во всех сомнительных случаях нужно держать пациенток под наблюдением в течение 13 нед. После этого срока наступает вторичная стадия болезни, проявляющаяся генерализованной сыпью (которая очень напоминает другие заболевания, вызывающие сыпь, и поэтому ее можно просмотреть), увеличением лимфатических узлов, образованием кратера ранки и в некоторых случаях более серьезными симптомами, такими как потеря волос, анемия, высокая температура, ирит, гепатит, лихорадка неизвестного происхождения и даже острый менингит. В конечном итоге все эти явления исчезают и болезнь, если ее пе лечить, переходит в скрытую фазу, когда диагноз можно поставить только с помощью серологического анализа.

При отсутствии лечения у больной сифилисом в латентной стадии могут наблюдаться 3 возможных исхода: во-первых, самопроизвольное излечение; во-вторых, продолжение скрытого периода; и, в-третьих, проявления четвертичного периода, причем в 33% всех случаев в равной пропорции в дальнейшем развиваются сифилис сердечно-сосудистой или нервной системы и поздний сифилис.

Проявления третичной стадии заболевания очень разнообразны, по, к счастью, в настоящее время встречаются редко. У таких пациенток беременность оказывает благоприятное влияние на течение болезни, и наблюдение пе отличается существенно от наблюдения больных сифилисом в латентной стадии.

Лечение заболевания на всех стадиях лучше всего проводить с помощью пенициллина с новокаином; на серонегативной первичной стадии эти препараты назначают в течение 10 дней по 600 000 ЕД ежедневно; позже, когда проба крови становится положительной или на более поздней скрытой стадии заболевания, можно провести 15 таких инъекций, а при определенных проявлениях третичного периода нужно сделать минимум 18—30 таких инъекций. Некоторые авторы советуют проводить курсы пенициллина, обычно по 10 уколов каждый. Предпочтительнее внутримышечно вводить с недельным интервалом долго действующий пенициллин (бензатинпенициллин) (по 2,4 млн. ME), создающий в крови достаточный защитный уровень, хотя уколы болезненные.

Сразу после установления диагноза и выявления клинических признаков какой-либо стадии сифилиса, принимают описанные выше меры. Однако при скрытом течении заболевания, которое определяется в результате исследования крови, могут возникнуть осложнения, поскольку положительная реакция Вассермана, в отличие от существовавшего многие годы мнения, не считается сейчас синонимом абсолютного диагноза сифилиса. В действительности тесты крови можно разделить на две категории, реаги-новые тесты, когда определяется уровень реагина в крови, и тесты на трепонему, когда определяется возмояшое присутствие специфических антител трепонемы. В левой колонке табл. 33.1 приведены реагиновые тесты.

Диагностические тесты крови при трепонемной инфекции

Кроме сифилиса, существуют еще много состояний организма, обусловливающие образование реагина и дающие положительную реакцию. К ним относятся почти все инфекции, как легкие, так и тяжелые, проявления действия всех свежих прививок или процедур иммунизации, саркоидоз, коллагеиовые болезни, и, что важнее всего, нормальная беременность. Если указанные состояния находятся в активной фазе, то конечные изменения диагностических тестов называют биологически ложными положительными реакциями (БЛПР). Если такие реакции получают в период до 6 мес, их называют острыми БЛПР, если после 6 мес — хроническими БЛПР. Значение последних неясно, хотя в работах Zellmann, Moore с соавт. (1952), Catteral (1961) есть убедительные свидетельства того, что такие больные предрасположены к коллагеновым болезням, поэтому в подобных случаях нужно проводить обследование, чтобы установить их наличие.

В современных лабораториях чаще всего используют тест на стекле Исследовательской Лаборатории Венерических Болезней (ИЛВБ) и ТПГА с ФТА в запасе. При ранненм первичном сифилисе последний тест раньше всех дает положительную реакцию, затем повышается титр теста ИЛВБ и позднее всех реагирует ТПГА. ТПИ дает положительную реакцию только в конце второй стадии и поэтому не имеет в данном случае диагностической ценности. Падение титра ИЛВБ до отрицательного результата в пределах 6 мес является признаком успешного лечения, а смена этой тенденции в пределах 2 лет (после которых излечение гарантировано, при условии, что CSF в норме) означает рецидив или повторное заражение. ФТА и ТПГА могут стать отрицательными, а могут и не стать, по это не значит, что лечение было безуспешным.



При скрытой фазе при положительной серологической реакции нужно всегда повторить пробу, для того чтобы исключить техническую ошибку. Не принимают во внимание положительный реагиновый тест при отрицательных результатах ТПГА, ТПГА и ТПИ, так как это возможно во время беременности, и наблюдение пациентки можно прекратить. Если тест ИЛВБ является отрицательным или имеет очень низкий титр, а какая-либо или все основные трепонемные пробы являются положительными, то это может означать леченую инфекцию и если это точно известно, никаких действий предпринимать не нужно, хотя при малейшем сомнении больную следует лечить. Титр 1 : 8 или больше при тесте ИЛВБ является показанием к лечению, если трепонемные пробы также положительные, но следует помнить, что при длительной инфекции очень высокие титры понижаются не сразу, несмотря на лечение. В общем, реагиповые тесты, хотя и не являются специфичными, полезны в качестве скриннинг-тестов и являются вполне надежными индикаторами как для определения необходимости лечения, так и оценки его эффективности. Трепонемные тесты обладают только групповой специфичностью и по ним нельзя определить вид трепонематоза. Но они очень важны для верификации и сохраняют свое значение длительное время.

Влияние сифилиса на плод

Чем более свежим является зарая<егше матери, тем большую опасность представляет оно для плода. Если свежая инфекция заносится на раннем сроке беременности, то существует большая опасность смерти плода, а если она заносится немного позже, то у ребенка обычно развивается активный врожденный сифилис в возрасте примерно 6 нед. По-видимому, если зачатие происходит в первые 6—12 мес после заражения, то ребенок погибнет в результате выкидыша. Однако этого не происходит раньше 20-й недели, так как инфекция должна преодолеть плацентарный барьер. В течение 2-го года после заражения матери ребенок рождается мертвым или с активным врожденным сифилисом, с генерализованной сыпыо, задержкой роста, насморком и, возможно, сифилитической пневмонией. На 3-м и 4-м году после зара-жепия матери ребенок может выглядеть здоровым, хотя имеет врожденный сифилис в скрытой форме, который клинически проявится гораздо позже, в детстве или даже в начале взрослой жизни. Спустя 5 лет после заражения матери есть вероятность рождения здорового ребенка, а через 10 лет после заражения матери сифилис у детей встречается очень редко. Однако эти выводы не являются закономерными и даже при очень ранней стадии заражения может родиться здоровый ребенок, а ребенок с активным заболеванием может появиться и спустя 15 лет после заражения матери. К счастью, при использовании пенициллина до 7-го месяца после заражения почти наверняка родится здоровый ребенок, необходимо только ежедневно в течение 10 дней вводить не менее 800 000 ЕД пенициллина с прокаином. У детей берут кровь на серологический анализ в возрасте от 4 нед до 6 мес, после чего их можно считать здоровыми, если анализы отрицательные. После этого срока, за редкими исключениями, наблюдение прекращают. Крайне ненадеяшым объектом анализа является кровь из пуповины, так как в ней есть часть реагина и трепонемных антител матери. В качестве типичного анализа эту процедуру нельзя использовать. У новорожденных особенно полезным для распознавания врожденного сифилиса является тест ФTA-(ABC/IgM). Даже при их использовании, если мать заболела на позднем сроке беременности, и в некоторых других случаях, в первые 6 нед жизни ребенка или около этого, тест может быть отрицательным; поэтому вначале проводят тщательное обследование, как было указано выше. Ни одного ребенка нельзя лечить от врожденного сифилиса без подтвержденного диагноза.

Должны ли женщины, у которых был сифилис, лечиться при каждой последующей беременности, или только во время первой? Некоторые авторы полагают, что повторное лечение применять необязательно, хотя Мооге (1949) сообщает, что после воздержания от него в 390 случаях беременности родились три ребенка, больных сифилисом, причем у него наблюдалась пациентка, которая лечилась от сифилиса во время первых восьми беременностей, но не сообщила о девятой и родила ребенка, больного сифилисом спустя ровно 22 года после заражения и 15 лет после первой беременности. В этом случае не было данных о повторном заражении. По-видимому, есть смысл лечить таких женщин во время каждой беременности, причем большинство из них будут только рады такой подстраховке.

В Великобритании в настоящее время число случаев врожденного сифилиса крайне низко. В 1973 г., согласно официальному отчету Министерства здравоохранения (Англия), у детей в возрасте до года было обнаружено только 9 случаев сифилиса, по сравнению с 15 в 1972 г., а число больных детей более старшего возраста составляло в 1973 г. 163, по сравнению со 189 в предыдущем году. Тем не менее при настоящей угрожающей эпидемической ситуации нужно, чтобы проводилось постоянное полное дородовое обследование, так как это единственный способ не дать болезни распространяться. Врожденный сифилис не должен наблюдаться в современном цивилизованном обществе.

Так как врожденный сифилис встречается крайне редко, патологические изменения, обнаруживаемые после смерти, представляют в настоящее время чисто академический интерес. При установлении причины смерти в таких случаях особое внимание обращается на изменение печени, селезенки и легких. Мнение о ток, что плацента является подходящим объектом для установления диагноза, сейчас в значительной степени дискредитировано.

Ребенок, родившийся у матери с нелеченым сифилисом, находится под наблюдением по меньшей мере год, причем анализы крови следует проводить па 1-м, 2-м, 3-м, 6-м, 9-м месяцах жизни и в возрасте года. Нужно помнить, что отрицательные результаты анализов крови не обязательно означают отсутствие врожденного сифилиса, а также учитывать возможность избытка реагинов и трепонемных антител матери, при установлении которого первоначально положительная реакция в течение 6 мес превращается в отрицательную. После установления диагноза проводят лечение, причем обычно рекомендуют давать по 150 000 ЕД пенициллина с прокаином ежедневно в течение 10—15 дней. Наблюдение продолжают в течение, по крайней мере, 2 лет. Нет оснований предпринимать профилактическое лечение ребенка, если не поставлен точный диагноз.

Нужно отметить еще два момента относительно матери: во-первых, при подозрении на скрытую форму сифилиса не нужно говорить об этом женщине, особенно если она замужем. Диагноз нужно прежде всего уточнить, а женщине достаточно сказать, что у нее исследуется группа крови. Во-вторых, если диагноз подтвердится, то нужно обследовать ее родственников, прежде всего мужа, а если у нее уже есть дети, то и их. Если члены ее семьи не больны сифилисом, то есть вероятность врожденного сифилиса, тогда нужно обследовать ее родителей. В одном таком наблюдении был обнаружен врожденный сифилис в открытой форме у женщины 22 лет, причем муж был здоров, а братья и сестры ее были больны. У ее матери обнаружили подозрительную сыпь, которая в действительности была проявлением третичного сифилиса в легкой форме на протяжении более 10 лет. Заболевание сразу поддается лечению. Невозможность проследить такие семейные контакты может привести к тому, что будет пропущена инфекция в скрытой фазе, которая затем разовьется до тяжелых третичных проявлений.