Вы здесь

Субарахноидальное кровоизлияние

Это нарушение было второй после болезней сердца причиной материнской смертности по неакушерским причинам в Англии и Уэльсе в 1967—1969 гг., когда было зарегистрировано 30 смертных случаев от внутричерепного кровоизлияния. Несмотря на это, нет доказательств, что несложненные роды или беременность увеличивают частоту случаев субарахноидальиого кровоизлияния, и его наступление в эти периоды нужно рассматривать как совпадение. Amias (1972), хотя и согласился с тем, что ни беременность, ни роды не являются сильным ускоряющим фактором, вызывающим кровоизлияние, считал, что большая длительность беременности при гипертонии моясет создать дополнительное напряжение в аневризматическом мешке. Несмотря на это, нужно учитывать мнение Robertson (1976) о том, что с точки зрения патолога все большие сосудистые катастрофы, такие как разрыв или расслоение сосуда, чаще встречаются у беременных женщин. Он полагал, что это вызвано видимыми гистологическими изменениями межклеточного матрикса, вероятно, обусловленными задержкой жидкости. Даже у небеременных женщин суба-рахноидальное кровоизлияние чаще происходит в период покоя или в период эмоционального напряжения, в то время как физические напряжения не вызывают его.

Несмотря па существование почти единодушного мнения о том, что примерно 85% случаев кровоизлияния обусловлены разрывом внутричерепной сосудистой аневризмы в круге Виллиса, только около 10% — артерио-венозной ангиомой, а оставшиеся 5% рассматриваются как симптоматические при некоторых других заболеваниях, например геморрагическом диатезе, Amias (1970), исследовав 52 больных, обнаружил, что аневризма была причиной кровоизлияния только в 21 случае, в 19 случаях была ангиома и в 12 причина внутримозгового кровотечения не была определена.

Клиническая картина. Начало обычно неожиданное и проявляется в виде внезапных сильных болей сначала в области затылка или лба, а затем они становятся генерализованными. Обычно больная теряет сознание и у нее развиваются судороги. Иногда сознание может оставаться, но быть спутанным. Наблюдается также сонливость. Симптомы раздражения мозговых оболочек обычно проявляются в виде ригидности шеи и рвот. При офтальмоскопическом исследовании можно обнаружить отек сосочка зрительного нерва или характерное ярко-красное кровоизлияние под стекловидным телом. Другие неврологические признаки зависят от места и размера кровоизлияния, хотя часто есть признаки повреждения черепных нервов. На ранней стадии заболевания сдавливание гипоталамуса приводит к повышению артериального давления, протеинурии и глюкозурии.

Диагноз. Единственным акушерским состоянием, с которым можно спутать кровоизлияние, является эклампсия, хотя даже в самых скоротечных случаях этого синдрома обычно есть свидетельства предшествующей гипертонии и/или отека. Признаки неврологических расстройств никогда не бывают очень заметными, а ригидность мышц шеи не бывает сильно выраженной.



Иногда причиной диагностической ошибки могут быть менингит или абсцесс мозга, причем диагноз субарахноидальиого кровоизлияния зависит от поясничного прокола. Эту процедуру нужно делать с очень большой осторожностью из-за опасности образования тенториальной грыяш. Спинномозговая жидкость равномерно окрашена кровью, всплывающая после центрифугирования жидкость имеет оранжевый оттенок в пределах 4—6 ч после начала кровоизлияния, а затем примерно через 36 ч приобретает насыщенный желтый цвет.

Лечение во время беременности идентично таковому у небеременных больных. Около 1/3 больных в результате кровоизлияния умирают, часто в первые 24 ч. Вследствие этого, к несчастью, нельзя предпринять никаких лечебных мер. Даже если больная выяшвает после первого кровоизлияния, есть опасность наступления второго, возмояшо смертельного. Если больная выживет в течение первых 2—3 дней, требуется хирургическое лечение. Чтобы локализовать кровотечение, делают ангиографию мозга через 4—5 дней после кровотечения, при условии, что больная пришла в сознание. Оптимальным моментом для нейрохирургического вмешательства является срок примерно в 7 дней после кровоизлияния.

Если у больной не заканчивается срок беременности, субарах-ноидальное кровоизлияние представляет больше терапевтическую и хирургическую проблему, чем акушерскую, но если роды близки, то, вероятно, лучше сделать кесарево сечение до перевода больной в нейрохирургическое отделение. Кесарево сечение необходимо провести и в том случае, когда у женщины, которая, очевидно, умрет в течение 1—2 дней после кровоизлияния, ребенок жизнеспособен. Проведение этого вмешательства показано, по-видимому, и для предотвращения внутриматочной смерти плода от прогрессирующей аноксии матери. Если субархпоидальное кровоизлияние начинается во время родов, нужно как можно быстрее закончить их при помощи любого подходящего способа, а затем принимать указанные выше меры.

Закупорка мозговых сосудов

К счастью, гемиплегия является редким осложнением беременности и несмотря на имеющееся мнение, что у женщин, принимающих эстрогенсодержащие противозачаточные таблетки, повышается склонность к закупорке мозговых сосудов, четких доказательств этого нет. Традиционно считали, что большинство случаев гемиплегии во время беременности или последорового периода обусловлено тромбозом вен, хотя эта точка зрения была опровергнута Cross с соавт. (1968), а затем Amias (1970). Последний автор обнаружил, что у 50% из 18 больных с закупоркой сосудов была непроходимость артерий. В 9 случаях наблюдавшегося тромбоза кортикальных вен он образовался в послеродовом периоде, тогда как в 6 случаях другие артериальные поражения наступили во время беременности. Amias подчеркнул, что для того чтобы не спутать конвульсии, обусловленные закупоркой мозговых сосудов, с конвульсиями послеродового экламптического припадка, акушеры должны четко помнить о возможности закупорки вей при нетипичной эклампсии. Как и при внутричерепном кровоизлиянии, лечение неврологических нарушений должно предшествовать акушерским мерам, причем Amias заявил: «Первой задачей является быстрое лечение мозгового поражения в соответствии с его особенностями, тогда как ведение оставшегося срока беременности или проведение родов должно основываться только па выполнении акушерских требований в каждом индивидуальном случае». Он должен был заметить, однако, что, несмотря па прекрасные методы неврологического и акушерского лечения, применяемые в таких случаях, материнская смертность составляет 33%, а смертность плода почти 50%.