Вы здесь

Тазовые боли

Определение

Болевой синдром (тазовые боли) — ощущаемые женщиной боли в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промежности.

Тазовые боли часто обусловлены заболеваниями женских половых органов, но могут иметь и экстра генитальное происхождение, возникая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюшины, позвоночника. Боли также могут быть следствием иррадиации из других областей тела.



Классификация

Классификация болей в области таза у женщин представлена в табл. 3.4-1.

Классификация болей в области таза

Классификация болей в области таза

Причины

Причины возникновения тазовых болей и их клинические особенности приведены в табл. 3.4-2.

Клиническая характеристика тазовых болей

Клиническая характеристика тазовых болей

Диагностика

Боль оценивают с точки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации. Принципы обследования при тазовых болях представлены в табл. 3.4-3.

Принципы обследования при болевом синдроме в области таза

Дифференциальный диагноз

Принципы дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, наиболее часто встречающихся в практике врача-гинеколога, представлены в табл. 3.4-4.

Дифференциальная диагностика

Диагностика острых гинекологических заболеваний

Диагностика острых гинекологических заболеваний

Нозологические формы

Альгоменорея

Определение

Альгоменорея (альгодисменорея) А — появление во время менструаций резких схваткообразных или ноющих болей внизу живота, в поясничной и крестцовой областях позвоночника, сопровождающихся общим недомоганием и снижением трудоспособности. Основой развития болевого синдрома считается нарушение синтеза простагландинов, проявляющееся спазмом артериол, ишемией матки, спастическими сокращениями матки. Имеет значение и индивидуальный болевой порог (восприимчивость к боли), обусловленный эндогенными опиатами.

Классификация:

  • 1.    Первичная альгоменорея. Связана с появлением менархе или через 1—2 года после прихода месячных. Обусловлена в основном функциональными нарушениями в различных системах организма, а также половым инфантилизмом, аномалиями положения матки.
  • 2.    Вторичная альгоменорея является следствием патологических процессов и заболеваний внутренних половых органов.

Причины:

•    генитальный инфантилизм;

•    пороки развития матки;

•    эндометриоз матки и придатков;

•    воспалительные заболевания органов малого таза;

•    рубцовые изменения тканей после абортов, патологических родов, оперативных вмешательств на матке и придатках;

•    лейомиома матки;

•    внутриматочная контрацепция;

•    варикозное расширение тазовых вен (широкой связки матки, собственной связки яичника).

Симптомы:

•    боль в области малого таза за несколько часов до менструации и в первый день цикла с иррадиацией в поясницу, прямую кишку, бедра;

•    общее недомогание, снижение трудоспособности, слабость;

•    тошнота, рвота, жидкий стул;

•    мигренеподобная головная боль.

Диагностика первичной альгоменореи:

•    молодой возраст;

•    появление альгоменореи с приходом месячных и ее усиление через 1—2 года после менархе;

•    астеническое телосложение, пониженная масса тела;

•    установление при гинекологическом исследовании признаков генитального инфантилизма, пороков развития;

•    отсутствие при объективном обследовании другой патологии гениталий.

Диагностика вторичной альгоменореи:

•    особенности анамнеза (аборты, роды, операции, ВМК и др.)

•    выявление при исследовании гинекологической патологии (эндометриоз, миома матки, рубцово-спаечный процесс, рубцовая деформация шейки матки, ретродевиация матки и др.)

•    лапароскопия

•    гистероскопия.

Принципы лечения:

  • 1.    Сочетание общесоматической терапии с индивидуальным подбором средств патогенетического лечения в зависимости от клинического проявления альгоменореи.
  • 2.    Применение ингибиторов синтеза простагландинов (напросин, индометацин, ибупрофен, пироксикам, теноксикам, мефенаминовая кислота, бруфен, бутадион, ацетилсалициловая кислота) — за 2—3 дня до месячных.
  • 3.    Нестероидные противовоспалительные анальгетики (анальгин, пенталгин).
  • 4.    Спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор, баралгин, цистенал).
  • 5.    Холинолитики (беллоид, беллатаминал).
  • 6.    Седативные и транквилизаторы (валериана, ново-пас-сит, персен, саносан, реланиум, элениум, мепробамат, триоксазин).
  • 7.    Витамины (Е, А, гендевит).
  • 8.    Гормональная терапия (прогестино-эстрогенные препараты — марвелон, ригевидон, тризистон).
  • 9.    Физические методы лечения, электроанальгезия (аппарат ЛЭНАР), игдорефлексотерапия.
  • 10.    Психотерапия.

Воспалительные заболевания половых органов

Абсцесс большой железы преддверия влагалища

Определение:

Абсцесс большой железы преддверия влагалища — воспаление большой железы преддверия влагалища; гнойная полость с пиогенной капсулой в области большой железы преддверия влагалища. Причины:

Этиология острого бартолинита всегда инфекционная. Чаще всего возбудители инфекции (строгие анаэробы) попадают в большую железу преддверия из влагалища или уретры при вагините или уретрите.

Симптомы:

•    острая, пульсирующая боль в области наружных половых органов на стороне воспаления, усиливающаяся при сидении и ходьбе;

•    ухудшение общего состояния;

•    общая слабость;

•    повышение температуры тела до 38,5° С и выше;

•    диспареуния;

•    гиперемия и отек в области пораженной бартолиновой железы;

•    серповидная половая щель при одностороннем поражении;

•    пальпация железы резко болезненная, определяется флюктуация.

В редких случаях образуется истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища, характеризующийся гнойным расплавлением железы и окружающих тканей. Это сопровождается усилением местных воспалительных явлений, более высокой температурой тела и усилением болей в области пораженной железы.

Диагноз

Диагностика основывается на характерной клинической картине, данных осмотра и пальпации железы, бактериологического исследования ее содержимого.

Дифференциальный диагноз проводят чаще с инфильтрацией гноем ткани большой половой губы при поражении паравагинальной и параректальной клетчатки. В этих случаях при влагалищном или ректальном исследовании обнаруживают инфильтрат стенки влагалища или прямой кишки. Реже заболевание дифференцируют от натечника при туберкулезе лобковых костей.

Принципы лечения

При остром бартолините больную госпитализируют и назначают:

•    постельный режим;

•    холод на область пораженной железы;

•    анальгетики;

•    антибиотики, сульфаниламиды;

•    антигистаминные препараты;

•    транквилизаторы;

•    вскрытие полости истинного или ложного абсцесса с последующим дренированием.

Эндомиометрит

Определение:

Эндомиометрит (Э.) — воспаление слизистой оболочки и мышечной стенки матки.

Симптомы:

ведущий симптом — боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область.

•    повышение температуры тела до 37—38,5 °С;

•    слизисто-гнойные выделения из матки, часто с неприятным запахом (анаэробная инфекция);

•    субинволюция матки после родов или аборта;

•    мягкая консистенция матки и ее болезненность при пальпации;

•    умеренное повышение СОЭ, ЛИИ (до 1,5—3,0).

Диагностика

Диагностика Э. обычно не представляет затруднений. Дополнительную информацию можно получить при УЗИ органов малого таза, гистероскопии. Обязательным является проведение бактериологических исследований выделений из полости матки.

Принципы лечения

При остром эндомиометрите назначают:

•    постельный режим;

•    холод на низ живота;

•    инфузионно-трансфузионную терапию;

•    аспирационно-промывное дренирование полости матки дезинфицирующими растворами;

•    антибактериальное лечение;

•    противовоспалительное;

•    десенсибилизирующее;

•    транквилизаторы;

•    общеукрепляющие средства;

•    утеротонические препараты;

•    витамины;

•    физиобальнеотерапия в стадии ремиссии заболевания.

Сальпингоофорит

Определение:

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки. Относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы.

Причины:

•    восходящая инфекция из нижних отделов гениталий (например, острая гонорея, после родов, абортов);

•    обострение хронического аднексита;

•    беспорядочная половая жизнь;

•    длительное применение ВМС.

При остром сальпингоофорите боль резкая, интенсивная, заставляющая нередко больную принять вынужденное положение с приведенными к животу коленями на правом или левом боку. Могут быть признаки раздражения брюшины. При подостром и хроническом сальпингоофорите боль менее интенсивная, тупая, ноющая, разлитая в нижних отделах (в гипогастрии), без четкой локализации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Симптомы:

•    болезненность живота при пальпации;

•    болезненность в области придатков при смещении шейки матки (положительные симптомы Дуэйя, Поснера, Промптова, отрицательный — Жендринского);

•    двусторонняя болезненность при пальпации придатков матки;

•    повышение температуры тела до 38,5° С и выше, озноб;

•    лейкоцитоз 10 • 109/л и более;

•    увеличение ЛИИ > 1,5 и СОЭ;

•    гнойные выделения из половых путей;

•    дисменорея;

•    бесплодие;

•    перитонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите).

Диагностика

Распознавание сальпингоофорита включает оценку данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.

Основные критерии дифференциальной диагностики острого, подострого и хронического сальпингоофорита представлены в табл. 3.4-5. Дополнительные диагностические методы

  • А. Лабораторные:
    • •    общий анализ мочи и ее посев (рост микроорганизмов позволяет заподозрить пиелонефрит);
    • •    пробы на беременность;
    • •    пробы на скрытую кровь в кале;
    • •    бактериоскопические и бактериологические исследования содержимого потенциальных очагов инфекции.
  • Б. Инструментальные и аппаратные:
    • •    пункция заднего свода влагалища;
    • •    лапароскопия;
    • •    гистероскопия; 
    • •    УЗИ;
    • •    рентгенография;
    • •    пробное лечение.

Основные клинико-лабораторные критерии диагностики салышнгоофорита

Дифференциальная диагностика сальпингоофорита:

•    внематочная беременность;

•    перекрут ножки цистаденомы яичника;

•    перекрут субсерозного фиброматозного узла на матке;

•    острое воспаление тазовой клетчатки;

•    острый аппендицит;

•    острый пиелонефрит;

•    мочекаменная болезнь.

Принципы лечения

До постановки окончательного диагноза не рекомендуется применять анальгетики.

Терапия:

•    антибактериальная;

•    противовоспалительная;

•    десенсибилизирующая;

•    иммунокорригирующая;

•    инфузионно-трансфузионная;

•    симптоматическая.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в случае тазовых абсцессов, развитии перитонита.

Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс

Определение

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы маточной части трубы.

Тубоовариальный абсцесс — полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Симптомы

Клиническая картина заболевания сходная с клиникой острого сальпингита, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость:

•    боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней или недель до поступления в стационар;

•    иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

•    усиление болевого синдрома при движении;

•    вынужденное положение тела (больные обычно неподвижно лежат с согнутыми ногами);

•    озноб;

•    потеря аппетита;

•    общее недомогание, слабость;

•    тошнота, рвота, понос;

•    гнойные выделения из влагалища;

•    лихорадка, температура тела 38,2—40,5° С;

•    выраженная тахикардия;

•    понижение артериального давления;

•    положительные симптомы раздражения брюшины (особенно при попадании гноя в брюшную полость);

•    усиление боли при смещении шейки матки (симптом Дуэйя, Поснера, Промптова и др.);

•    матка нормальных размеров, но часто болезненная;

•    пальпируемое опухолевидное образование с одной или обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Нередко абсцессы трудно диагностировать даже при бимануальном исследовании из-за выраженной болезненности в области внутренних гениталий и ригидности мышц передней брюшной стенки.

Диагностика пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса основана главным образом на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен лейкоцитоз с явным сдвигом в сторону полиморфноядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч. Иногда наблюдается умеренно выраженная анемия.

Дифференциальная диагностика:

•    маточная или внематочная беременность;

•    перекрут ножки цистаденомы яичника или субсерозного миоматозного узла матки;

•    аппендикулярный инфильтрат.

Для дифференциальной диагностики используется УЗИ, лапароскопия.

Принципы лечения

Точная диагностика и исключение разрыва

Внимание!!! стенки абсцесса чрезвычайно важны для выбора надлежащего лечения.

На начальных этапах проводится консервативное лечение:

•    постельный режим;

•    коррекция нарушений водного и электролитного баланса (инфузионно-трансфузионная терапия);

•    седативные препараты;

•    антибиотики;

•    обязательное удаление ВМС при ее наличии.

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и ухудшении общего состояния больной необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

Показаниями к оперативному лечению являются:

  • 1)    отсутствие эффекта от медикаментозного лечения;
  • 2)    разрыв абсцесса;
  • 3)    развитие инфекционно-токсического шока;
  • 4)    септический тазовый тромбофлебит.

При операциях по поводу тубоовариальных абсцессов или пиосальпинксов основной решаемый хирургом вопрос — об объеме оперативного вмешательства. При его выборе следует учитывать анамнез больной и ее желание сохранить фертильность или менструальную функцию. Удаление всех тканей, вовлеченных в патологический процесс, необходимо. Если больная не выражает желания сохранить фертильность, то показана гистерэктомия. Это позволяет лучше произвести перитонизацию и избежать в будущем развития выраженного спаечного процесса. Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с дренированием малого таза.

Врачу всегда необходимо помнить, что не существует единого правила, подход к лечению больной всегда должен быть индивидуальным, сообразуясь с ее желаниями и клиническими данными.

Параметрит

Определение

Параметрит (П.) — воспаление околоматочной клетчатки.

Причины

Распространение инфекционного процесса на околоматочную клетчатку чаще всего происходит гематогенным или лимфогенным способами. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактероиды, пептострептококки, пептококки, Е. coli, стафилококки и др.

Развитию параметрита способствуют:

•    искусственный аборт;

•    диагностическое выскабливание стенок полости матки;

•    операции на шейке матки;

•    введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки;

•    удаление интралигаментарно расположенной опухоли и др.

Симптомы:

Ведущий симптом — постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу;

•    повышение температуры тела до 38—39° С;

•    учащение пульса;

•    головные боли;

•    жажда, сухость во рту;

•    выраженная болезненность матки при влагалищном исследовании;

•    положительные симптомы Промптова, Болта;

•    плотные, инфильтрированные, отечные ткани вокруг матки;

•    отклонение матки в здоровую сторону;

•    вынужденное положение больной (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе);

•    повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение Л ИИ до 4—5,5;

•    нарушение функции смежных органов (при вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря, прямой кишки).

Диагностика

Основывается на данных анамнеза (предшествующие выкидыши, роды, внутриматочные вмешательства, гинекологические операции) и ректовагинального исследования. Чаще всего параметрит приходится дифференцировать от экссудативного пельвиоперитонита (табл. 3.4-6).

Дифференциально-диагностические признаки пельвиоперитонита и параметрита

Дополнительные методы диагностики

•    УЗИ органов малого таза;

•    бактериологическое исследование.

Принципы лечения

Терапия аналогична лечению пельвиоперитонита (см. ниже).

При отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии и в случаях распространения инфекционного процесса на клетчатку малого таза с развитием пельвиоцеллюлита показано пунктирование очага инфекции. При получении гноя вскрытие и дренирование гнойника.

Пельвиоперитонит

Определение

Пельвиоперитонит (П.) — воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза. Воспаление брюшины малого таза — всегда вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки, ее придатков и др.

Причины:

•    прогрессирующее восходящее инфицирование;

•    сальпингоофорит;

•    эндомиометрит;

•    послеоперационное воспаление брюшины малого таза;

•    применение ВМС.

Симптомы

Ведущий симптом П. — резкие боли в нижних отделах живота;

•    острое начало заболевания;

•    повышение температуры тела до 38—39,5° С;

•    тахикардия;

•    признаки общей интоксикации;

•    тошнота, рвота;

•    боли при мочеиспускании, дефекации;

•    перитонеальные симптомы могут быть положительными;

•    лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 5—8.

Диагностика

Диагностика основывается на характерных проявлениях заболевания, данных клинико-лабораторных исследований.

Дополнительные методы диагностики:

•    пункция заднего свода влагалища;

•    лапароскопия;

•    гистероскопия;

•    УЗИ органов малого таза;

•    бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

Принципы лечения

Тактика активно выжидательная в течение не более 4 ч. При положительной динамике болезни продолжают консервативную терапию:

•    инфузионно-трансфузионная;

•    дезинтоксикационная;

•    антибактериальная (внутривенно);

•    противовоспалительная;

•    десенсибилизирующая;

•    антиагрегантная;

•    иммунокорригирующая;

•    симптоматическая.

При отсутствии эффекта на фоне проводимой терапии или ухудшении состояния больной, появлении признаков разлитого перитонита — срочное хирургическое вмешательство.

Перитонит

Определение

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины.

Причины:

•    расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара, тубо-ова-риального абсцесса;

•    инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций;

•    криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;

•    некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли;

•    распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков;

•    хирургические заболевания брюшной полости.

Симптомы:

•    тяжелое общее состояние;

•    синдром общей интоксикации.

Реактивная фаза:

•    эйфория, возбуждение;

•    вялая перистальтика, умеренный парез кишечника;

•    повышение температуры тела;

•    тахикардия;

•    умеренный лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 10-15.

Токсическая фаза:

•    нарастающая интоксикация;

•    вялость, апатия, периодически бред, спутанность сознания;

•    бледность или серый оттенок кожных покровов;

•    тошнота, рвота, икота;

•    гипо- и диспротеинемия;

•    перистальтика кишечника отсутствует;

•    вздутие живота;

•    нарастает лейкоцитоз, ЛИИ — 15—25;

•    гемоглобинемия, токсическая зернистость нейтрофилов.

Терминальная фаза:

•    симптомы поражения ЦНС;

•    резкая заторможенность, адинамия;

•    бессознательное состояние;

•    синдром полиорганных расстройств;

•    пульс аритмичный;

•    выраженная одышка;

•    снижение артериального давления;

•    увеличение ЛИИ до 25.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных.

К местным проявлениям перитонита относятся симптомы:

•    боль в животе;

•    ригидность мышц передней брюшной стенки;

•    положительные симптомы раздражения брюшины;

•    парез кишечника.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие:

•    высокая лихорадка;

•    поверхностное учащенное дыхание;

•    рвота;

•    беспокойное поведение или эйфория;

•    тахикардия;

•    холодный пот.

Диагностика

Диагностика П. основана на оценке данных анамнеза, физикальных, лабораторных и дополнительных методов исследований.

Принципы лечения

Лечение проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство, интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная терапия занимает 1,5—2 ч. За это время необходимо провести:

•    декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда;

•    катетеризацию подключичной вены и начать инфузионно-трансфузионную терапию;

•    начать внутривенную антибактериальную терапию.

Оперативное лечение преследует бережную ревизию органов брюшной полости, максимально полную ликвидацию источника инфицирования, адекватное промывание и дренирование брюшной полости через несколько дополнительных разрезов, включая кольпотомию. Во время операции в брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансназально устанавливают силиконовый зонд типа Миллера—Эббота.

В послеоперационном периоде продолжается санация брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ осуществляется в течение 3 дней 4—6 раз в сутки по 1,5—2,0 л. Проводимая после операции терапия преследует следующие цели:

•    ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

•    восполнение потери микроэлементов, главным образом калия, натрия и хлоридов;

•    коррекция ацидоза;

•    обеспечение энергетических потребностей организма;

•    антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

•    обеспечение форсированного диуреза;

•    воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр микроорганизмов;

•    профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

•    поддержание функции почек и печени;

•    предупреждение и ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза.

Инфекционно-токсический шок

Определение

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов (эндотоксинов), продуктов тканевого распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Симптомы

Клиническая картина ИТШ характеризуется сочетанием симптоматики острой сосудистой недостаточности и генерализованного инфекционного процесса.

Ранними и наиболее постоянными признаками являются:

•    болевой синдром, характерный для основного заболевания (сальпингит, эндомиометрит, пельвиоперитонит и др.);

•    озноб;

•    повышение температуры тела до 40,5° С;

•    повышенное потоотделение.

В случаях более позднего развития шока:

•    гектический или ремиттирующий тип температурной реакции;

•    повторные потрясающие ознобы;

•    усиление головной боли;

•    спутанность сознания;

•    рвота;

•    судороги;

•    гиперестезия;

•    двигательное возбуждение;

•    гиперемия лица и верхней половины туловища;

•    патологическое поверхностное дыхание (по типу Чейна—Стокса или Куссмауля);

•    тахикардия до 110—120 уд. в 1 мин.



При прогрессировании инфекционно-токсического шока:

•    коматозное состояние;

•    бледность кожных покровов, акроцианоз, мраморная окраска;

•    снижение температуры тела вплоть до субнормальных цифр;

•    тахикардия до 160 уд. в 1 мин, слабое наполнение пульса;

•    гипотония;

•    петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках;

•    желудочно-кишечные кровотечения;

•    резкое угнетение функций жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки);

•    олигурия, анурия, ОПН.

Диагностика

Диагностика инфекционно-токсического шока основывается на характерных клинико-лаборагорных изменениях. В акушерско-гинекологической практике диагностика шока нередко представляет трудности.

Обязательно почасовое измерение диуреза!

При лабораторных исследованиях определяются:

•    гипоксемия;

•    метаболический ацидоз;

•    увеличение в крови лактата;

•    азотемия;

•    гипонатриемия;

•    гипоальбуминемия;

•    признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Дополнительные исследования:

•    бактериологическая экспресс-диагностика;

•    рентгенография легких — определяются пониженная прозрачность легочной ткани и наличие мозаичных теней.

Диагностика шока на догоспитальном этапе сводится к ориентировочной оценке характера и тяжести поражений, общего состояния больной и степени нарушений функций важнейших систем организма, по величине АД, частоте пульса, характеру и частоте дыхания, реакции зрачков и периферических рефлексов. Большое значение в оценке и характеристике шока принадлежит его делению по степеням тяжести. В настоящее время наиболее принятой является трехстепенная классификация Кита применительно к торпидной фазе (исключая терминальные состояния). По этой классификации различают шок I степени (легкий), когда общее состояние больной не внушает опасений за ее жизнь. Сознание сохранено, но больная малоконтактна. Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура тела несколько понижена. Зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, несколько учащен. Систолическое АД 100—90 мм рт. ст., диастолическое около 60 мм рт. ст. Дыхание учащено, рефлексы ослаблены.

При шоке II степени (средней тяжести) сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Систолическое давление 85—75 мм рт. ст., диастолическое — около 50 мм рт. ст. Дыхание учащенное, ослабленное, Рефлексы заторможены.

При III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систолическое АД 70 мм рт. ст. и ниже, диастолическое — около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

Другим методом определения степени тяжести шока является шоковый индекс, предложенный Алльгевером, под которым понимают отношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме шоковый индекс равен 0,5—0,6; при шоке I степени — около 0,8; при шоке 11 степени — 0,9—1,2; при шоке 111 степени — 1,3 и более. Принципы лечения

Лечение ИТШ комплексное, направленное как на этиологические факторы, так и на патогенетические звенья процесса:

•    хирургическое вмешательство с целью удаления очага инфекции;

•    инфузионно-трансфузионная терапия (внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов, белковых препаратов, крови и ее компонентов) с целью восстановления гемодинамики и реологических свойств крови;

•    антибактериальная терапия, воздействующая на предполагаемых или известных возбудителей;

•    кортикостероиды;

•    ингибиторы протеаз;

•    симпатомиметики (допамин, изопротеренол);

•    иммуномодуляторы;

•    по показаниям ИВЛ;

•    при развитии ДВС-синдрома — антикоагулянты;

•    при развитии ОПН — форсированный диурез, гемодиализ.

Профилактика

Профилактика инфекционно-токсического шока заключается в ранней диагностике, своевременной и адекватной интенсивной терапии при тяжелом течении гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов.

Опухоли яичников

Опухоли яичников (ОЯ) составляют 6—15% всех опухолей женских половых органов. Злокачественные формы среди них встречаются в 20—25% и занимают второе место в структуре злокачественных новообразований женских гениталий. Пик заболеваемости приходится на возраст 40—60 лет (при герминогенных опухолях отмечается более молодой возраст больных).

Доброкачественные опухоли яичников

Пврекрут ножки цистаденомы яичника

Причины:

•    резкие движения тела;

•    перемена положения тела;

•    физические нагрузки;

•    смешение во время беременности;

•    переедание.

Симптомы перекрута ножки цистаденомы яичника:

•    внезпаная интенсивная коликообразная боль в нижних отлелах живова;

•    напряжение передней брюшной стенки;

•    положительные перитонеальные симтомы;

•    тошнота, рвота;

•    небольшое повышение температуры тела;

•    парез кишечника, задержка стула.

Диагностика:

•    пальпация болезненной опухоли;

•    бледность кожных покровов;

•    холодный пот;

•    тахикардия;

•    снижение артериального давления;

•    лейкоцитоз;

•    УЗИ органов малого таза;

•    лапароскопия.

Дифференциальная диагностика:

•    перекрут субсерозного миоматозного узла;

•    апоплексия яичника;

•    нарушенная эктопическая беременность;

•    овуляторный синдром;

•    острый аппендицит.

Принципы лечения:

•    неотложное хирургическое вмешательство.

Разрыв капсулы цистаденомы яичника

Причины:

•    дегенеративные изменения в стенке опухоли;

•    травма;

•    грубое исследование.

Симптомы:

•    острая боль;

•    шок;

•    внутрибрюшное кровотечение;

•    ощущение излившейся в брюшную полость жидкости;

•    повышение температуры тела.

Диагностика:

•    отсутствие опухоли, ранее определявшейся;

•    при разрыве опухоли во время исследования опухоль перестает определяться;

•    аналогичные изменения по данным УЗИ одновременно с определением свободной жидкости в дугласовом пространстве;

•    лапаропентез или пункция заднего свода влагалища (получение достаточного количества жидкости или крови, гемоперитонеум);

•    лапароскопия.

Дифференциальная диагностика:

•    перекрут кисты яичника;

•    перекрут субсерозного миоматозного узла;

•    эктопическая беременность;

•    апоплексия яичника;

•    внутрибрюшное кровотечение негинекологической этиологии.

Принципы лечения

Тактика выжидательная. При ухудшении общего состояния и объективных показателей — хирургическое. При исчезновении симптомов в течение нескольких часов (3—6 ч) — консервативная терапия:

•    симтоматическая;

•    десенсибилизирующая;

•    противовоспалительная.

Злокачественные опухоли яичников

Классификация

Опухоли яичников по гистологическому строению разделяются на эпителиальные, герминогенные и опухоли полового тяжа.

Эпителиальные опухоли встречаются в 80—90%, из них:

•    серозная цистаденокарцинома в 42%;

•    недифференцированная карцинома в 17%;

•    эндометриальная карцинома в 15%;

•    муцинозная цистаденокарцинома в 12%;

•    светлоклеточная карцинома в 6%;

•    пограничные (потенциально низкой злокачественности) в 15%.

Герминогенные опухоли являются редко встречающимися (менее 5%) и представлены дисгерминомами, опухолями эндодермального генеза и эмбриональным раком.

Опухоли стромы полового тяжа встречаются от 5 до 10%. Они представлены гранулезоклеточными, текакле-точными, коллагенопродуцирующими опухолями и опухолями из сертолиевых клеток и клеток Лейдига. В группу риска по заболеванию раком яичников входят женщины:

•    ранее оперированные по поводу различных гинекологических заболеваний;

•    имеющие дисфункцию яичников;

•    с первичным бесплодием;

•    не живущие половой жизнью;

•    не имевшие беременнностей;

•    имеющие хронические воспалительные заболевания придатков матки.

Диагностика рака яичников

Ранняя диагностика рака яичников представляет значительные трудности и не превышает 20%. В объем исследований могут входить:

  • 1.    Исследование крови на онкомаркеры:
    • ♦    опухолево-специфический антиген Са-125 (норма — до 40);
    • ♦    раково-эмбриональный антиген СЕА;
    • ♦    сывороточный хорионический гонадотропин (эмбриональный рак);
    • ♦    α-фетопротеин (эмбриональный рак).
  • 2.    Лучевая диагностика включает в себя УЗИ, КГТ или МРТ малого таза.
  • 3.    Лапароскопическое исследование является наиболее информативным при выявлении небольших кист яичников, длительно существующем воспалительном процессе, дисфункции яичников.
  • 4.    Определенную помощь в диагностике рака яичников может оказать цитологическая диагностика перитонеа-льной жидкости, полученной при пункции заднего свода или лапароскопии.
  • 5.    Экспресс-гистологическое исследование удаленных кист яичников при плановых операциях позволяет избежать повторных хирургических вмешательств с целью радикализации операции.
  • 6.    Для исключения метастатического поражения яичников при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга) показано проведение гастроскопии, ректоро-маноскопии, ирригоскопии на этапе подготовки больной к операции.
  • 7.    Стадирование рака яичников проводится дважды. Предварительно стадия устанавливается на основании предоперационного обследования. Окончательно только после операции.

Принципы лечения

Хирургическое лечение

При 1-й и 2-й стадии заболевания основным методом лечения является операция с последующей химиотерапией. Операционный доступ — нижнесрединная лапаротомия. Объем операции определяется особенностями метастазирования опухолей яичников. Так в 60-80% случаев первичное метастазирование происходит в большой сальник, причем в 16% метастазы обнаруживаются только микроскопически. В 5—10% выявляются метастазы в эндометрий. Оптимальным объемом операции является надвлагалищная ампутация (экстирпация) матки с придатками, ампутация большого сальника. Целесообразно начинать операцию с удаления большого сальника. Операцию следует закончить введением в брюшную полость микроирригатора для проведения химиотерапии.

Радикальная операция выполнима при условии, что в малом тазу и брюшной полости не остается видимых и пальпируемых метастазов. Практически данный объем возможен при 1-й, реже при 2-й стадии заболевания. Все остальные методы нерадикальны.

В случае послеоперационной диагностики рака яичников и при выполнении операции в сокращенном от приведенного выше объеме следует в ближайшее время выполнить релапаротомию для радикализации операции.

При выявлении у больной 3—4-й стадии заболевания возможно проведение терапии по 3 вариантам:

♦    1-й вариант — операция + химиотерапия;

♦    2-й вариант — диагностическая лапаротомия (-скопия) + химиотерапия;

♦    3-й вариант — химиотерапия + операция + химиотерапия.

Цель операции при 3—4-й стадии заболевания — максимальное удаление опухолевых масс для облегчения последующей химиотерапии (циторедуктивная операция).

При выраженном асците рекомендуется предварительная эвакуация жидкости из брюшной полости с последующим проведением курса (или курсов) химиотерапии. Это позволяет эффективнее воздействовать на опухолевый процесс с целью уменьшения объема опухолевых масс и облегчения последующего хирургического вмешательства. Кроме того, снижается интенсивность накопления асцита.

Если после удаления асцита появляется возможность хирургического лечения (подвижность опухоли), следует выполнить операцию в максимально полном объеме. Операцию рекомендуется закончить введением в брюшную полость микроирригатора для проведения химиотерапии и вывода асцитической жидкости. Последнее улучшает действие химиопрепаратов и снижает вероятность послеоперационной эвентрации кишечника.

Химиотерапия

Химиотерапия проводится во всех случаях выявления рака яичников и пограничных опухолей. Ее цель — профилактика развития метастазов или воздействие на неудаленные очаги первичной опухоли и метастазы. Число курсов химиотерапии и выбор химиопрепаратов зависят от стадии заболевания, гистотипа опухоли и соматического состояния больной.

Химиотерапия разделяется на проводимую одним препаратом (монохимиотерапия) и комбинацией препаратов (полихимиотерапия).

При пограничных опухолях проводится 1—4 курса полихимиотерапии с интервалом 3—4 недели.

При раке 1—2-й стадии, как правило, проводится 8-9 курсов с интервалом 3—4 недели. В последующем возможно проведение профилактических курсов с интервалом 3—4 месяца.

При раке 3—4-й стадии число проводимых курсов зависит от чувствительности опухоли и длительности периода ремиссии. После проведения 10—12 курсов или при слабой чувствительности опухоли к химиопрепаратам показана смена схемы химиотерапии.

Между курсами химиотерапии необходим контроль показателей крови (количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гемоглобин). Определенное значение в этот период имеет и уровень онкомаркеров.

Эффективность химиотерапии обратно пропорциональная величине опухолевых масс, что определяет необходимость максимального удаления опухоли при нерадикальных операциях.

Окончание ремиссии определяется появлением признаков прогрессирования процесса — появление новых пальпируемых опухолевых очагов или отчетливое увеличение длительно не изменявшихся опухолевых узлов, появление выпота в серозных полостях.

Как правило, при раке яичников 1—2-й стадии применяются следующие схемы полихимиотерапии:

  • 1.    ЦМФ: циклофосфан 150 мг/м2 поверхности тела в/м с 1-го по 14-й день; метатрексат 40 мг/кв м в/в в 1-й и 8-й день; фторурацил 600 мг/м2 м в/в в 1-й и 8-й день.
  • 2.    ЦАФ: циклофосфан 160 мг/м2 поверхности тела в/м с 1-го по 14-й день; адриамицин 30 мг/кв м в/в в 1-й и 8-й день; фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день.

При раке 3—4-й стадии, при рецидиве заболевания или химиорезистентности опухоли применяют схемы с использованием цисплатина, однако возможно применение схемы ЦАФ.

Для уменьшения накопления жидкости в брюшной полости, а в запущенных случаях или при прогрессирова-нии заболевания и в плевральных полостях после удаления асцита или гидроторакса в них вводят: гиофосфамид 20—40 мг (повторно через 7 дней), фторурацил 0,75-1,0 г, блеомицин 30—60 мг, адриамицин 30—50 мг или их комбинации.

Подробнее схемы химиотерапии изложены в соответствующих справочниках.

Гормонотерапия как самостоятельный метод терапии не применяется. Целесообразно ее проведение при эндо-метриоидной природе рака яичников (прогестины).

Лучевая терапия эффективна при локализованных и низкодифференцированных формах рака яичников. Отмечается высокая чувствительность дисгермином. Рекомендуется как дополнительный метод при химиотерапии. Рекомендуемая доза — 50—60 Гр на малый таз.

Эффективность лечения определяет ряд факторов:

  • 1.    Клинический возраст опухоли (период времени, прошедший между выявлением опухоли и началом лечения). С увеличением этого периода ухудшаются результаты.
  • 2.    Возраст больной. У больных старше 45 лет результаты лечения хуже.
  • 3.    Гистотип опухоли. Наиболее благоприятные результаты при дисгерминомах. Затем следуют по убывающей — муцинозные цистаденокарниномы, серозные цистаде-нокарпиномы, неклассифицированные раки.
  • 4.    Макроструктура опухоли. Наличие отягощающих факторов (прорастание капсулы опухоли, разрыв ее во время операции, сращение с окружающими структурами) ухудшает прогноз.

Эндометриоидная болезнь (эндометриоз)

Определение

Эндометриоидная болезнь (ЭБ) — дисгормональное иммунно зависимое заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. ЭБ представляет комплекс патологических и компенсаторны-хизмеиений как в пораженных органах, так и общих расстройств различных систем женского организма в ответ на местное повреждение тканей эктопированным функциональным эндометрием.

Факторы риска развития эндометриоидной болезни:

•    Наследственная предрасположенность.

•    Репродуктивный возраст.

•    Нарушение менструальной функции.

•    Отсутствие родов или одни роды в анамнезе.

•    Частые аборты и диагностические выскабливания матки.

•    Продолжительное использование внутриматочных контрацептивов.

•    Ретроградная волна сокращения матки от шейки к дну во время менструации.

•    Монофазные менструальные циклы.

Ведущие патогенетические факторы:

•    Эндокринные нарушения.

•    Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны.

•    Недостаточность антиоксидантной системы организма.

•    Конституционально-наследственные особенности.

•    Длительное напряжение защитно-адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма.

Дополнительные патогенетические факторы:

•    Нарушения функций печени.

•    Нарушения функций поджелудочной железы.

•    Анаболическое действие гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза, с учетом превращения андростендиола, выделяемого надпочечниками и яичниками, в эстрогены. Это превращение происходит в избыточно развитой подкожной жировой клетчатке.

•    Воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела.

•    Хирургические вмешательства, в том числе операции кесарева сечения и аборты, операции на матке и придатках матки.

•    Стрессовые ситуации.

•    Ухудшение экологической обстановки.

По мере прогрессирования заболевания и в процессе проводимого лечения зависимость патогенетических факторов может изменяться.

Классификация эндометриоидной болезни

Клинические формы эндометриоидной болезни представлены на схеме 3.4-1.

Классификация Земм К. (1981)

  • Стадия I — Очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5 мм, обе маточные трубы подвижные и проходимы.
  • Стадия II — Очаги эндометриоза в малом тазу более 5 мм, кровь в Дугласовом пространстве, очаги эндометриоза в области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз.
  • Стадия III — Очаги эндометриоза в матке, маточных трубах, «шоколадные» кисты в яичниках, инфильтраты в области крестцово-маточных связок и широких связок.
  • Стадия IV — Экстрагенитальные эндометриоидные очаги в брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже.

Клинические формы эндометриоидной болезни

Ведущие клинические проявления

Болевой синдром при эндометриоидной болезни

Среди многообразных клинических проявлений ЭБ боль занимает особое место.

Степень выраженности болевого синдрома зависит от:

•    локализации и распространенности процесса;

•    степени поражения эндометриозом брюшины малого таза, кишечника, органов мочевыделительной системы;

•    длительности заболевания;

•    индивидуальных особенностей личности.

В начальный период боль носит циклический характер. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический характер; нарастает астенизация организма, нарушается или теряется трудоспособность. В таких случаях следует считать, что у больной развился стойкий болевой синдром.

Нарушения менструальной функции, связанные с эндометриоидной болезнью

Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми являются:

•    прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматоч-ном эндометриозе при поражении перешейка, эндомет-риозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточ-ных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки);

•    менометроррагия (при аденомиозе матки);

•    кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, шеечного канала, эндометриозе яичников и аденомиозе матки);

•    нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом).

Нарушение репродуктивной функции у больных эндометриоидной болезнью

Установлено, что 30—40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

Диагностика

Жалобы

•    Боли.

•    Нарушение менструальной функции.

•    Нарушение репродуктивной функции.

•    Расстройства функции соседних органов.

•    Общие расстройства (слабость, психоневрологические нарушения).

Анамнез жизни

•    Наследственность.

•    Экстрагенитальная патология (острые и хронические инфекционные процессы, заболевания печени).

•    Менструальная функции: время менархе, особенности менструаций (болезненность, нерегулярность и др.).

•    Детородная функция: число беременностей, течение их и исходы (роды, аборты, осложнения после родов или абортов).

•    Перенесенные заболевания половых органов.

•    Операции на гениталиях.

Гинекологическое исследование

•    Осмотр промежности (рубцы, инфильтраты, изъязвления).

•    Осмотр влагалища в зеркалах (наличие в стенке влагалища и в заднем своде инфильтративных узелковых или мелкокистозных образований).

•    Осмотр шейки матки (участки в виде полосок и «глазков», подозрительные на эндометриоз). Очаги эндометриоза отчетливо выявляются накануне и во время месячных.

•    Пальпация матки и придатков (форма, размеры, подвижность, болезненность матки; уплотнение, расширение, болезненность перешейка матки; инфильтрация, рубцовость заднего свода влагалища; утолщение, напряжение, болезненность крестцово-маточных связок).

Дополнительные методы обследования

•    Цитологическое исследование мазка на атипизм.

•    Кольпоскопия.

•    Диагностическое выскабливание матки (соскоб эндометрия); по показаниям.

•    УЗИ органов малого таза.

•    Общеклиническое и биохимическое исследование крови.

•    Выделительная урография. изотопная ренография (при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов).

•    Ректороманоскопия, фиброколоноскопия.

•    Ирригоскопия.

•    Лапароскопия.

•    Гистероскопия.

•    Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

•    Консультация терапевта, хирурга, невропатолога, уролога (по показаниям).

Особенности лечения больных эндометриоидной болезнью

При выборе метода лечения ЭБ необходимо учитывать следующие факторы:

•    возраст;

•    отношение к репродуктивной функции;

•    общесоматическое состояние и перенесенные заболевания;

•    особенности личности, психосоматический статус (профиль);

•    Локализация, распространенность и тяжесть течения (анатомические и морфологические изменения, такие как: воспалительный, рубцово-спаечный процессы, гиперплазия эндометрия, деструктивные изменения в яичниках и матке и др.).

Принципы терапии больных эндометриоидной болезнью

Основными методами лечения ЭБ являются:

  • 1.    Хирургическое лечение.
  • 2.    Консервативное лечение, включающее гормональную и вспомогательную (синдромную) терапию.
  • 3.    Комбинированнное лечение (хирургическое и консервативное).

Хирургическое лечение

Показания к операции:

•    Эндометриоидные кисты (эндометриомы).

•    Внутренний эндометриоз (аденомиоз матки), сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией.

•    Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов.

•    Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности.

•    Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения.

•    Сочетание ЭБ с аномалиями гениталий (эндометриоз добавочного рога).

•    Сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.).

•    ЭБ у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.). Несколько иначе дело обстоит с карциномой молочной железы. При этой локализации для лечения эндометриоза можно использовать золадекс.

•    Сочетание ЭБ и бесплодия, когда беременность не наступает в течение 2 лет. Операция производится в сберегательном объеме.

•    Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением).

•    Сочетание ЭБ с нефроптозом, требующим хиругической коррекции, и синдромом Аллена—Мастерса.

Консервативная (гормональная) терапия

•    Анализ симптомов и синдромов (гиперполименорея, вирильный синдром, избыточный вес).

•    Возраст: до 35 лет — прогестины > комбинированные эстроген-прогестиновые препараты > анаболические стероиды > андрогены (min), старше 35 лет — разнообразные препараты.

•    Состояние репродуктивной системы, сопутствующие заболевания (например, молочных желез).

•    Профессия (дикторы, певицы, актрисы, учителя и др.).

•    Определение гормонального профиля (уровень гонадот-ропинов и половых стероидов в сыворотке крови или их метаболитов в моче).

•    Выбор времени гормонотерапии (до хирургического этапа и в постоперационном периоде).

•    Выбор режима (непрерывно или циклически) введения препаратов (для гормональных контрацептивов и геста-генов).

•    Лечение активных клинических форм эндометриоза.

•    Создание эффекта «мнимой беременности» или «терапевтической аменореи».

•    Наступление беременности в процессе лечения эндометриоза является показанием к отмене гормональных препаратов и проведению мероприятий, направленных на ее сохранение.

•    Учет противопоказаний к гормональным препаратам.

•    Профилактика поражения печени, ЖКТ, почек и др.

•    Контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца.

•    Комплексирование лечения эндометриоза с другими методами.

•    Оценка эффективности (биопсия и гистологическое исследование, лапароскопия).

Основные препараты, применяемые для лечения ЭБ в настоящее время, приведены в табл. 3.4-7.

Основные гормональные препараты, применяемые в терапии эндометриоидной болезни

Противопоказания к гормональной терапии эндометриоидной болезни

•    Поливалентная аллергия.

•    Повышенная чувствительность к конкретным препаратам.

•    Тромбозы, тромбоэмболические процессы, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром.

•    Беременность, лактация.

•    Сочетание эндометриоза с миомой матки.

•    Заболевания молочных желез.

•    Порфирия.

•    Заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, синдромы Ротора, Дубина-Джонсона, холестатическая желтуха).

•    Заболевания крови: лейкопения, тромбоцитопения, гиперкальциемия.

•    Кровотечения неясной этиологии из половых путей.

•    Герпес, желтуха беременных в анамнезе, отосклероз, сильный зуд.

•    Дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала.

•    Опухоли придатков матки.

•    Заболевания почек в стадии декомпенсации их функции (в том числе мочекаменная болезнь).

•    Сахарный диабет.

•    Гипертоническая болезнь (II-Б стадии).

•    Заболевания органов зрения (глаукома).

•    Органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния (тяжелая депрессия).

•    Злокачественные опухоли любых локализаций.

Вспомогательная (синдромная) терапия

Проведение вспомогательной терапии ЭБ направлено на уменьшение боли, кровопотери и др., и включает:

•    нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы простагландинов);

•    иммунокоррекцию (левомизол, тимоген, циклоферон);

•    антиоксидантную терапию (ГБО, токоферола ацетат и др.);

•    десенсибилизирующую терапию (тиосульфат натрия);

•    коррекцию психосоматических и невротических расстройств (радоновые воды, йодобромные ванны);

•    лечение сопутствующих заболеваний.

Реабилитация больных эндометриоидной болезнью

•    Проведение общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, поливитамины, препараты кальция).

•    Подавляющему большинству больных после операции требуется проводить в течение 6—12 мес противорецидивную терапию, особенно при выполнении их в сберегательном объеме. Лечение проводят с обязательным включением гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Последние особенно необходимы после обширных операций по поводу распространенного генитально-го и экстрагенитального эндометриоза, когда вторичный дефицит иммунной системы выражен значительно. Гормональная терапия показана и после двусторонней ова-риоэктомии, если не удалось произвести радикальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после проведения оперативного вмешательства, значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рецидивов заболевания. Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаще в случае проведения гормонотерапии непосредственно после оперативного удаления эндометриоза.

•    Назначение и проведение противорецидивного курса лечения прогестинами (дюфастон, норколут, нон-овлон и др.) рекомендуется после воздействия факторов, способствующих обострению заболевания (аборты, диатермо-хирургические манипуляции на шейке матки, обострение воспалительных заболеваний и др.).

•    Физические факторы без значительного теплового компонента (лекарственный электрофорез, ультразвук, маг-нитофоры, диадинамические токи и др.) назначают с целью проведения рассасывающей и противовоспалительной терапии, профилактики «спаечной болезни».

•    После удаления очагов эндометриоза хирургическим путем или подавления их активности гормональными препаратами, для устранения психоневрологических проявлений, рубцово-спаечных и инфильтративных изменений тканей, а также для нормализации функции органов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать курортные факторы (радоновые и йодобромные воды).

•    Лечение выраженных неврологических проявлений у больных ЭБ позволяет не только устранить поражения периферической нервной системы, но и предотвратить развитие неврозоподобных состояний. Терапия должна носить целенаправленный характер с учетом выявленных неврологических синдромов. Применение физических и курортных факторов, транквилизаторов, анальгетиков, психотерапии, иглорефлексотерапии позволяет быстрее добиваться устранения неврологических расстройств.

Синдром хронических тазовых болей

Определение

Синдром хронических тазовых болей (СХТБ) — длительная и труднопереносимая боль в области таза без четкой локализации и вне связи с менструациями, обусловленная заболеваниями половой, нервной, мочевыводящей систем, желудочно-кишечного тракта. Характеризуется непостоянством по времени и локализации, отсутствием положительной динамики при лечении. Типична связь с вегетативными нарушениями, изменениями психики, поведения, эмоциональными проявлениями.

Причины хронических тазовых болей

Циклические хронические боли в низу живота:

•    альгоменорея (первичная и вторичная);

•    врожденные аномалии и заболевания матки;

•    овуляторные боли. Ациклические боли в низу живота:

•    гинекологическая патология (хронические воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз, опущение половых органов и врожденные аномалии, синдром остаточного яичника, последствия травматических повреждений во время родов, абортов и диагностических манипуляций);

•    спаечный процесс после хирургических вмешательств на органах малого таза;

•    синдром венозного застоя в области таза (распространенный варикоз вен малого таза);

•    заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический аппендицит, дивертикулит, колит и др.);

•    заболевания нервной системы (пояснично-крестцовый радикулит, ганглионеврит, невралгия, плексит);

•    патология позвоночника (грыжа межпозвоночного диска);

•    заболевания органов мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, опущение почек);

•    психогенные причины (ипохондрия, депрессия, истерия).

Диагностика

Особенности обследования больных с СХТБ представлены в табл. 3.4-8.

Обследование при хронических тазовых болях

Хронические воспалительные заболевания гениталий — способны вызвать вторичные изменения нервной системы, которые проявляются стойким болевым синдромом, а также ганглионевритами, плекситами, невралгиями.

Диагностика:

•    перенесенные воспалительные заболевания гениталий по данным анамнеза;

•    тазовые боли, дисменорея и диспареуния, сопровождающиеся увеличением белей;

•    при влагалищном исследовании — уплотнение, изменение положения и ограничение подвижности матки, склерозирование и спаечные изменения в области придатков; болезненность при пальпации влагалищных сводов, крестцово-маточных связок, стенок таза;

•    вегетативные расстройства. Миофасцикулярные гипертонусы

Синдром грушевидной мышцы, гипертонус m. levatoris ani — возникают вследствие длительной статической работы мышцы, часто развиваются при защитном напряжении мышц в связи с патологией позвоночника, а также при заболеваниях внутренних половых органов. Диагностика:

•    тупые ноющие боли в крестце, пояснице, ягодичной области, задней группе мышц бедра, усиливающиеся при приседании на корточки и приведении бедра;

•    сильная боль в промежности при давлении на копчик;

•    возможно рефлекторное нарушение функций тазовых органов.

Эндометриоидная болезнь — заболевание с множественной локализацией очагов, широким диапазоном симптомов, для которых характерна цикличность и тенденция к прогрессированию.

Диагностика

•    болезненные менструации с выраженным болевым синдромом;

•    нарушения менструального цикла по типу гиперменореи и метроррагии с до- и постменструальными скудными кровянистыми выделениями из половых путей; цикличность симптоматики, связанная с менструальным циклом;

•    характерные изменения матки, придатков и сводов влагалища при соответствующей локализации очагов эндометриоза;

•    УЗИ;

•    гистероскопия, лапароскопия.

Опущение внутренних половых органов — выявляется у многорожавших женщин или после травматических родов, при тяжелом физическом труде, быстром похудании.

Диагностика:

•    жалобы на тяжесть в области таза, боли в поясничной области, усиливающиеся после длительного пребывания больной на ногах или в сидячем положении;

•    рубцовые изменения промежности, атрофия и/или расхождение медиальных пучков m. levatoris ani, опущение стенок влагалища и матки, чрезмерная подвижность шейки матки по вертикали.

Синдром Аллена—Мастерса — обусловлен травматическим разрывом связочного аппарата матки (главным образом широких связок, реже кардинальных и крестцово-маточных), варикозным расширением вен гравидарного происхождения и венозным застоем.

Диагностика:

•    перенесенные роды крупным плодом или в тазовом пред-лежании, быстрые роды, осложненные аборты по данным анамнеза;

•    боли в области таза и пояснице усиливаются после длительного пребывания на ногах, до и во время менструаций, во время гинекологического осмотра и полового сношения;

•    пальпаторно «шарнирная» шейка матки, которая легко смещается во всех направлениях, матка — в положении резкой ретрофлексии, может быть незначительно увеличена, резко болезненна при давлении на заднюю поверхность;

•    лапароскопия — в широких маточных связках определяются разрывы щелевидной или овальной формы, расположенные паралельно шейке матки, в их просвете могут быть видны варикозно-расширенные вены, извитые артерии и мочеточники, в маточно-прямокишечном углублении может быть до 100 мл серозно-геморрагической жидкости.

Травматические нейропатии возникают, как правило, после операций на органах малого таза, причем вне зависимости от объема и тяжести оперативного вмешательства.

Диагностика:

•    наличие спонтанных болей неприятного жгучего или судорожного оттенка;

•    время появления болевого синдрома прямо связано с перенесенной операцией;

•    с течением времени частота появления болей и интенсивность болевого синдрома могут увеличиваться;

•    изменение чувствительности (гипералгезия) в зонах За-харьева—Геда.

Пояснично-крестцовыйрадикулит проявляется прежде всего поясничными болями с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Тазовые боли присоединяются при развитии туннельного синдрома со сдавлением п. pudendus.

Диагностика:

•    боли в поясничной области с иррадиацией в наружно-заднюю поверхность бедра и голени, иногда со снижением чувствительности и парестезиями в этих зонах;

•    провоцирующим фактором могут быть поднятие тяжести или неловкое движение, падение;

•    боль усиливается при перемене положения тела, движении;

•    отмечаются ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника, напряжение длинных мышц спины, болезненность при пальпации паравертебральных точек;

•    положительны симптомы натяжения (Нерп, Дежерина, посадки, Лaceгa);

•    рентгенография позвоночника (пояснично-крестцового отдела);

•    консультация невропатолога, нейрохирурга.

Невралгии копчикового сплетения (кокцигодиния) нередко бывают следствием перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза при поражении нейротропными инфекциями герпетической этиологии; наблюдаются также у больных эндометриозом, после перенесенных операций на органах малого таза.



Диагностика:

•    резкий характер болей, которые возникают под влиянием механических раздражителей (при ходьбе, быстром вставании, дефекации);

•    боли иррадиируют в прямую кишку, ягодицы, реже — поясницу;

•    давление на копчик вызывает усиление боли;

•    эндосакральные блокады значительно снимают интенсивность болевого синдрома.

Дивертикулит развивается при длительном воспалении стенок дивертикулов кишечника, как правило, нисходящей и сигмовидной кишок.

Диагностика:

•    тупые боли в надлобковой области, в нижних квадрантах живота, больше слева, усиливаются после еды, уменьшаются после опорожнения кишечника;

•    диспептические расстройства (поносы или запоры, метеоризм, потеря аппетита, тошнота);

•    иногда — лихорадка, умеренный лейкоцитоз;

•    пальпаторно — локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность по ходу нисходящей и сигмовидной кишок.

Региональный энтерит встречается в молодом возрасте, при этом у пациенток бывает вид хронических больных с выраженной астенизацией.

Диагностика:

•    боли внизу живота, чаще слева;

•    диспептические расстройства (поносы, запоры);

•    специфические изменения в копрограмме.

Синдром раздраженной толстой кишки (спастический колит)

•    боли распирающего, схваткообразного или ноющего характера различной локализации, тенезмы;

•    боли уменьшаются после приема спазмолитиков;

•    болезненность при пальпации толстой кишки, а также при исследовании прямой кишки;

•    наличие примеси слизи в каловых массах.

Принципы лечения СХТБ

  • 1.    Дифференцированный подход в зависимости от этиологического фактора.
  • 2.    Комплексная терапия с учетом всех компонентов и возможных периферических и центральных генераторов болевых ощущений.
  • 3.    Психотерапия (эмоциональная лабильность, пограничные психические состояния).
  • 4.    Медикаментозная терапия (нестероидные анальгетики, спазмолитики, седативные средства, антидепрессанты, вазодилататоры, антигистаминные препараты, витамины группы В, биогенные стимуляторы).
  • 5.    Физические методы (электросон, магнитотерапия, светолечение, импульсные токи низкой частоты, ультразвук, мануальная терапия, акупунктура).
  • 6.    Бальнеотерапия (радоновые воды).
  • 7. Хирургическое лечение (при эндометриозе, опущениях внутренних половых органов, синдроме Аллена— Мастерса, выраженном спаечном процессе, грыже межпозвоночного диска и др).