Вы здесь

Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

В акушерской практике почти не встречается таких ситуаций, при которых индивидуальный подход к ведению беременной имел бы столь важное значение, как при ПРПО. Чтобы избежать ошибок, врач-акушер должен дать ответ на множество взаимосвязанных вопросов, сконцентрированных на важнейших аспектах проблемы. Первый вопрос: имеются ли у беременной признаки или симптомы, свидетельствующие о наличии внутриутробной инфекции?

При положительном ответе на данный вопрос действия врача должны быть направлены на быстрое прерывание беременности независимо от гестационного возраста плода. В этой ситуации показано также проведение активной терапии антибиотиками. Классические симптомы развивающегося или уже имеющегося хориоамнионита: тахикардия (>100 уд/мин) и повышение-температуры тела (>37,5°С) у матери, болезненность матки, тахикардия у плода (>180 уд/мин), зловонная, с гнойным характером амниотическая жидкость, а также лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При наличии одного или более указанных признаков у беременной, у которой за несколько часов до поступления в клинику произошел разрыв плодных оболочек, можно с большей уверенностью подозревать развитие у нее хориоамнионита. Следует отметить, что получение положительных результатов культуральных исследований крови или амниотической жидкости для подтверждения предварительного диагноза хориоамнионита не обязательно и что этот диагноз предполагает начало активных действий, направленных на прерывание беременности. В некоторых неблагополучных случаях беременные могут попадать в клинику после хориоамнионита, вызвавшего внутриутробную гибель плода, диссеминированную инфекцию и септический шок у матери.

При тяжелой инфекции и отсутствии симптомов угрожающих: родов необходимо начать терапию антибиотиками после получения результатов исследования крови и посева содержимого цервикального канала, взятого с помощью тампонов, для выявления аэробной и анаэробной флоры. Мы применяем комплексное лечение тремя антибиотиками. К ним относятся водорастворимый кристаллический пенициллин (4 млн ЕД, внутривенное введение каждые 4 ч), гентамицин (0,003 г/кг ежедневно, разделенные на три равные дозы и вводимые внутривенно каждые 8 ч) и клиндамицин (0,3 г для внутривенного введения каждые 4 ч). Применяя данную схему лечения антибиотиками, мы предполагаем воздействовать как на грамотрицательные, так и на грамположительные бактерии, которые являются преобладающей флорой при хориоамнионите. Пенициллин в такой высокой дозе активен также по отношению к анаэробным возбудителям, кроме Bacteroides fragilis, на которые оказывает действие клиндамицин.

При отсутствии противопоказаний для влагалищного родо-разрешения, а также признаков родовой деятельности у беременной с хориоамнионитом следует начать родовозбуждение путем внутривенного введения разведенного окситоцина. При наличии противопоказаний для влагалищных родов (поперечное положение плода, несоответствие размеров головки плода размерам' таза женщины, тазовое предлежание и др.) вводят нагрузочную дозу антибиотиков по меньшей мере за час до операции кесарева сечения. С этой целью обычно внутривенно назначают 4 млн ЕД пенициллина, 0,001 г/кг гентамицина или 0,3 г клинда-мицина. Цель дооперационного введения антибиотиков — достичь определенного их уровня в тканях, позволяющего предупредить возможную колонизацию микробами в результате манипуляций на инфицированной матке.

Если при родовозбуждении окситоцином через 12 ч не наблюдается изменений шейки матки и не происходят влагалищные роды, то родоразрешение следует произвести с помощью кесарева сечения. В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства при малой кровоточивости матки обнаруживаются тромбированные вены и абсцессы миометрия, хирург обязан выполнить гистерэктомию. В процессе операции необходимо взять материал для посева с обеих поверхностей плаценты и повторить посев крови после извлечения плода.

Посевы представляют большую ценность для идентификации возбудителя данного инфекционного поражения матки и определения его чувствительности к антибиотикам.

При нетяжелом течении инфекции и предполагаемом сроке-родов в пределах 4 ч после выяснения диагноза хориоамнионита начало лечения антибиотиками можно отложить до момента пережатия пуповины. В таких случаях педиатр может взять материал плода для посева, начать антибиотикотерапию и прекратить ее через 3 дня, если результаты окажутся отрицательными. Если мать получала антибиотики до пережатия пуповины, результаты посева у плода будут измененными. Поэтому большинство педиатров прибегают к 10-дневному курсу терапии антибиотиками.

При отрицательном ответе на первый вопрос (симптомов внутриутробной инфекции не выявлено) можно приступить к обсуждению возможного ответа на следующий вопрос: имеется ли у матери необычно высокий риск развития инфекции?

Это как раз то время, когда необходимо тщательно проанализировать состояние здоровья матери (анамнестические данные и настоящее состояние) с целью выявления факторов, делающих ее особенно чувствительной к инфекции, или выяснения обстоятельств, при которых развитие инфекции представляет для нее чрезвычайную опасность. Ниже перечислены некоторые из таких факторов и обстоятельств у беременных женщин.

  • 1.    Беременные, принимающие иммунодепресснвные средства (глюкокортикоиды, азатиоприн, противоопухолевые препараты).
  • 2.    Беременные с ревматическим заболеванием сердца в анамнезе.
  • 3.    Беременные с инсулинзависимым диабетом,
  • 4.    Беременные с серповидно-клеточной анемией.
  • 5.    Беременные, у которых после открытой операции на сердце имплантирован искусственный клапан сердца.
  • 6.    Женщины, у которых на протяжении данной беременности в полости матки находится контрацептивная спираль.
  • 7.    Беременные с инфицированным швом по Shirodkar или McDonald.
  • 8.    Беременные, которым после ПРПО несколько раз проводили влагалищное исследование.

При возможности отнесения беременной к одной из перечисленных групп наиболее адекватным методом ее ведения можно считать прерывание беременности. После пережатия пуповины следует немедленно начать профилактическое лечение антибиотиками, используя для этой цели цефокситин в дозе 1 г каждые 6 ч в виде внутривенных инъекций (на курс 4 дозы). При положительном результате посева у матери антибиотикотерапию следует продолжить в течение 5—10 дней. При этом необходимо произвести замену антибиотика в зависимости от выявленной чувствительности возбудителя. При отрицательном результате посева введение антибиотиков прекращают. Их профилактическое назначение беременным с ПРПО не влияет на показатели перинатальной смертности. Однако антибиотики снижают у матери частоту заболеваний с повышенной температурой тела [19].

Если на предыдущий вопрос ответ будет отрицательным (у беременной нет слишком высокого риска развития инфекции), приступают к рассмотрению следующего вопроса: есть ли у плода аномалии развития?

В каждом случае беременности с ПРПО необходимо тщательное ультразвуковое исследование. Иногда следует произвести фетографию, особенно в ранние сроки беременности, для выявления значительных врожденных аномалий развития. Могут быть обнаружены такие аномалии, как микроцефалия, гидроцефалия и анэнцефалия. Однако ультразвуковое и рентгенологическое исследования не позволяют распознать некоторые тяжелые врожденные дефекты, хромосомные аномалии и врожденные нарушения обмена веществ.



При положительном ответе на данный вопрос должно быть произведено родоразрешение. Нет смысла продолжать беременность после ПРПО, если у плода обнаружены тяжелые врожденные аномалии развития.

Если же ответ будет отрицательным, ставят следующий вопрос: срок беременности больше 34 нед и (или) масса тела плода более 2000 г?

Для получения ответа внимательно оценивают клинические-данные, необходимые для определения срока беременности (дата последней менструации, данные влагалищного исследования в ранние сроки беременности, срок выявления беременности, дата первого шевеления плода, результаты ультразвукового исследования, дата первого прослушивания сердечных тонов плода с помощью акушерского стетоскопа и др.). Определение срока беременности детально обсуждается в главах 1 и 9. Если врач располагает неполной информацией, то для решения вопроса о продолжительности беременности надо провести обследование беременной с помощью ультразвука. Несмотря на недостаточную точность ультразвуковых данных при установлении срока беременности в III триместре, следует положиться на эту информацию при условии отсутствия гипотрофичного или крупного плода.

Во многих случаях ПРПО оценка массы тела плода с помощью ультразвука становится затруднительной, так как недостаток жидкости снижает разрешающую способность аппаратуры и точность проводимых измерений. Врач-акушер должен использовать данные клинического обследования, эхографии и, если необходимо, фетографии. Полученную таким образом информацию следует обобщить для решения вопроса о размерах плода.

При положительном ответе (гестационный возраст 34 нед или масса тела более 2000 г) не следует препятствовать развитию родовой деятельности. Нет смысла подвергать риску инфекции мать и плод, если вероятность неонатального выживания с благоприятным неврологическим исходом превышает 97%. В таких случаях при отсутствии признаков или симптомов инфекции можно выжидать от 24 до 48 ч после ПРПО, прежде чем начать родовозбуждение. В это время у большинства беременных (около 80%) начинает спонтанно развиваться родовая деятельность. Исключением могут быть женщины со сроком беременности ближе к 34 нед, чем к 37 нед; у них не наблюдается самопроизвольных сокращений матки в течение указанного выше периода выжидания. В таких случаях при отсутствии признаков инфекции время выжидания можно продлить на несколько дней, пока у беременной не начнется родовая деятельность или не появятся ранние симптомы инфекции. Исходя из собственного опыта, мы пришли к заключению, что заболеваемость матери и плода при длительном и повторном родовоз-буждении гораздо выше, чем при сохранении беременности и тщательном контроле за появлением ранних признаков инфекционного процесса.

СХЕМА 17. Окраска амниотической жидкости по Граму

  • 1.    Каплю центрифугированной амниотической жидкости помещают на предметное стекло, фиксируют нагреванием, дают остыть
  • 2.    Препарат заливают генциановым фиолетовым, дают окраситься в течение 1 мин
  • 3.    Промывают проточной водой
  • 4.    Заливают препарат раствором Люголя и оставляют на 2 мин
  • 5.    Промывают проточной водой
  • 6.    Препарат обесцвечивают 95% этиловым спиртом (приблизительно в течение 15—20 с)

При отрицательном ответе на вопрос о гестационном возрасте и массе тела плода применяется выжидательная тактика ведения беременных. Иногда у некоторых женщин производится амниоцентез с исследованием амниотической жидкости. Получение околоплодной жидкости дает возможность оценить степень зрелости легких плода и выявить инфекционных возбудителей. С этой целью определяют величину отношения лецитин/сфин-гомиелин (Л/С) в амниотической жидкости и производят ее посев (см. главу 3). Проводится окраска по Граму капли центрифугированной жидкости (схема 17). Результат считается положительным, если микрофлора обнаруживается при изучении препарата в течение 2 мин. Окраска по Райту целесообразна при определении в жидкости нейтрофилов (схема 18). Складывается впечатление, что риск инфекционного заболевания особенно высок у беременных с ПРПО, у которых в амниотической жидкости выявляются нейтрофилы; однако по этому вопросу существуют противоречивые мнения. Возможно, в будущем исследование амниотической жидкости с помощью газожидкостной хроматографии станет наилучшим методом ранней диагностики микробного инфицирования полости матки.

СХЕМА 18. Окраска амниотической жидкости по Райту

  • 1.    Каплю центрифугированной амниотической жидкости помещают на предметное стекло, фиксируют нагреванием, дают остыть
  • 2.    Препарат заливают красителем, состоящим из метиленового синего и эозина, и оставляют на 2 мин
  • 3.    В смесь добавляют равный объем буферного раствора
  • 4.    Слои красителя и буфера смешивают, осторожно подув на препарат (через 5—10 с должно наблюдаться появление переливающегося блеска)
  • 5.    Буфер оставляют на препарате приблизительно на 3 мин
  • 6.    Промывают смесь красителя и буфера дистиллированной водой, промокают обратную сторону предметного стекла и просушивают на воздухе
  • 7.    Для получения более темных или светлых препаратов время окраски можно менять

У большинства женщин с ПРПО в более ранние сроки беременности в полости матки сохраняется мало жидкости или ее вовсе не остается. В связи с этим почти в 30% случаев трансабдоминальный амниоцентез бывает неудачным. Не помогает помещение беременной в положение Тренделенбурга в попытке создать условия для повторного накопления жидкости. Не дает результата и использование ультразвука в реальном масштабе времени для контроля за введением иглы.

Определение у беременных с неинфицированным ПРПО задолго до срока доношенной беременности величины Л/С, характерной для зрелых легких плода, еще не является показанием к обязательному окончанию беременности. Иногда имеет смысл продлить внутриутробную жизнь плода в ожидании самопроизвольных родов и созревания шейки матки. В некоторых случаях это более целесообразно, чем длительное повторное родовоз-буждение, иногда приводящее к осложнениям.

Общий план ведения беременных с ПРПО представлен на схеме 19. Несомненно, дальнейшие успехи медицины позволят внести изменения в данную схему.

Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек