Вы здесь

Ведение беременных с заболеваниями сердца

При обсуждении беременных с заболеваниями сердца используется функциональная классификация, предложенная Нью-йоркской ассоциацией кардиологов. Она включает следующие классы:

  • класс I — заболевание протекает бессимптомно; 
  • класс II —симптомы заболевания проявляются при тяжелой физической нагрузке; 
  • класс III — симптомы появляются при легкой физической нагрузке; 
  • класс IV — симптомы заболевания имеются и в состоянии покоя.

Основным осложнением у женщин с заболеванием сердца во время беременности является развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности. Поэтому для достижения благоприятного исхода беременности необходимо проводить тщательное мониторное наблюдение и контроль факторов, повышающих нагрузку на сердце. Такие факторы включают физическую активность, эмоциональный стресс, анемию, избыточное количество соли и калорий, инфекции, гипертензию и выраженные нарушения ритма.

Контроль за физической активностью и стрессорными воздействиями

С учетом дополнительных нагрузок, вызванных развивающейся беременностью, женщина с заболеванием сердца должна в соответствии с его тяжестью строго ограничивать физическую активность. Больным, относящимся к классу III или IV, обычно показано соблюдение строгого постельного режима на протяжении всей беременности, некоторым женщинам может понадобиться длительная госпитализация. Беременные с заболеванием сердца должны также по возможности избегать эмоционального напряжения, поскольку иногда только один этот фактор может обусловить декомпенсацию. Для снятия эмоционального напряжения можно каждые 6 ч принимать фенобарбитал по 0,015— 0,03 г. В течение всей беременности следует носить хорошо подобранные специальные чулки и пояс для улучшения венозного оттока и уменьшения венозного застоя, который может привести к развитию тромбофлебита.



Борьба с анемией

Анемия также повышает нагрузку на сердце, поэтому не следует допускать ее развития. Дополнительно назначать препараты железа рекомендуется в виде основного железа по 0,06 г с фолиевой кислотой по 0,0002—0,0004 г в день. Это необходимо для того, чтобы гарантировать адекватное питание при повышении объема крови во время беременности.

Диета

Большинство авторов рекомендуют ограничить потребление соли (до 2 г натрия в день), чтобы уменьшить отеки и избежать избыточного нарастания внутрисосудистого объема. При соблюдении такой диеты в регулярном применении мочегонных нуждаются лишь немногие беременные женщины. Ожирение также создает дополнительную нагрузку на сердце, и с этим следует бороться. При ограничении подвижности у женщин с заболеванием сердца требуется значительно уменьшить поступление в организм энергетических ресурсов с пищевыми продуктами, однако, количество белка должно составлять 80—100 г/день. Один из авторов, имеющий большой практический опыт, рекомендует женщинам с заболеваниями сердца не допускать прибавки массы тела более 6,8 кг в течение беременности.

Профилактика инфекции

Инфекция потенциально опасна в следующем отношении:

  • 1) повышение температуры тела приводит к увеличению рабочей нагрузки на сердце и 
  • 2) у женщин с поражением клапанов бактериемия чревата развитием эндокардита с возможными деструктивными поражениями в последующем. 

В связи с этим беременные с заболеваниями сердца должны избегать пребывания в помещениях с большим количеством людей, а также контакта с больными острыми респираторными инфекциями. Они также должны своевременно получать противогриппозную вакцину. Беременным с искусственными клапанами сердца или с тяжелыми клапанными поражениями необходима постоянная профилактика антибиотиками (пероральное применение пенициллина или сульфазина). С той же целью им можно ежемесячно назначать инъекции бициллина (benzathine penicillin G). В III триместре вместо эритромицина применяют сульфаниламидные препараты для исключения возможного неблагоприятного влияния на плод. Беременных следует предупредить о необходимости сообщить врачу о появлении любых признаков инфекции; особенно это касается респираторных заболеваний и инфекций мочевых путей. При появлении первых симптомов даже инфекции верхних дыхательных путей, которая обычно имеет вирусную природу, необходимо принять все меры предосторожности и начать применение антибиотиков. Если беременная уже получает длительное профилактическое лечение антибиотиками, следует выбрать другую схему. У беременных с заболеванием сердца риск развития молниеносной бактериальной инфекции с возможными тяжелыми деструктивными последствиями намного выше опасности, связанной с профилактическим назначением антибиотиков. Очевидно, что такие микробные инфекции, как пневмония и пиелонефрит, требуют немедленной госпитализации и лечения внутривенным введением больших доз антибиотиков. При постановке диагноза бактериального эндокардита требуется длительное парентеральное применение больших доз антибиотиков, как и у небеременных женщин. Если при наличии искусственного клапана терапия оказывается недостаточно эффективной, может потребоваться его замена.

Гипертензия

Этот вопрос обсужден в главе 6. Достаточно сказать, что неадекватное лечение как хронической, так и развившейся во время беременности гипертензии является устранимой причиной декомпенсации. Беременных с нестабильным течением заболевания или плохо поддающихся терапии необходимо лечить в условиях стационара.

Аритмии

Аритмии, приводящие к декомпенсации, обычно относятся к суправентрикулярным (предсердная тахикардия, фибрилляция и мерцание предсердий). Наиболее часто они наблюдаются при ревматических поражениях сердца. Весьма высокий риск развития сердечной недостаточности отмечается при пароксизмальной предсердной тахикардии, обычно связанной с стенозом митрального клапана. Это объясняется тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка. При достаточно стабильном состоянии больной этот тип аритмии нередко устраняется посредством надавливания на каротидный синус или с помощью других приемов, связанных с действием блуждающего нерва; что следует производить лишь при постоянном мониторном наблюдении, поскольку это может вызвать аберрантные желудочковые комплексы. При нестабильном состоянии больной (гипертензия, боли в груди или одышка) или безуспешности попыток прервать аритмию проводят электроимпульсную терапию. Этот метод вполне безопасен при беременности и не оказывает какого-либо вредного влияния на плод. Другой вид терапии заключается в применении сердечных гликозидов. Вначале вводят нагрузочную дозу дигоксина 0,25—0,50 мг, затем 0,125—0,250 мг внутривенно с последующим назначением внутрь по 0,125—0,250 мг каждые 4—6 ч в течение 24 ч. Далее ел<едневно назначают поддерживающую дозу 0,125—0,250 мг per os. Можно также использовать анаприлин (0,001—0,003 г внутривенно или 0,01—0,04 г внутрь) в острых случаях или с целью профилактики при повторных приступах. У больных, уже получающих препараты наперстянки, вследствие токсического действия последних может развиться пароксизмальная предсердная тахикардия, особенно если одновременно имеется блокада сердца. В этом случае следует избегать кардиоверсии ввиду возможного усиления токсического действия сердечных гликозидов. В подобных ситуациях следует под постоянным контролем начать осторожное введение в вену дифенина. Вначале 0,25 г препарата вводят внутривенно медленно (более 10 мин), затем при показаниях назначают 0,10 г каждые 15 мин. Общая доза препарата, равная 0,5 г за 24 ч, может быть превышена в исключительных случаях.

Фибрилляция предсердий, часто наблюдаемая при ревматических пороках сердца, представляет большую опасность в плане развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. Появление этого ритма у беременной требует неотложной помощи. Больную следует госпитализировать и назначить дигоксин для контроля за частотой желудочковых сокращений; с этой целью могут быть использованы и бета-адреноблокаторы. Как уже подчеркивалось, необходимо провести лечение для устранения застоя крови и отека легких. После достижения стабильного состояния больной усилия направляют на восстановление синусового ритма. В этом случае кардиоверсия является предпочтительным методом лечения. Если фибрилляция предсердий продолжалась сравнительно недолго, восстановление и поддержание синусового ритма бывают успешными в 90% случаев. Результаты применения хинидина во время беременности показали, что он вполне безвреден, если его дозы не достигают токсического уровня. Назначение хинидина часто приводит к повышению уровня дигоксина и требует снижения суточной дозы последнего во избежание токсического эффекта наперстянки. При хронической или устойчивой к терапии фибрилляции предсердий показано продолжительное лечение антикоагулянтами. Не следует пытаться провести медикаментозную или электроимпульсную стимуляцию (кардиоверсию) у больных с продолжительной фибрилляцией до тех пор, пока не будет закончена терапия антикоагулянтами (не менее 3 нед). После этого лечение антикоагулянтами необходимо продолжить в течение 2—3 нед.

Как и при фибрилляции предсердий, для лечения возникшего во время беременности мерцания предсердий применяют дигоксин или (при необходимости) кардиоверсию. Желудочковая тахикардия во время беременности наблюдается редко; в случае ее появления назначают внутривенное введение лидокаииа. При неэффективности терапии или отсутствии связи ритма сердечных сокращений с токсическим действием сердечных гликозидов лечением выбора является кардиоверсия.

Синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта, типичный синдром преждевременного возбуждения желудочков, иногда наблюдается и у беременных. У больных легко возникают повторные приступы суправентрикулярных аритмий, при этом наиболее часто отмечается пароксизмальная предсердная тахикардия. При наличии нарушений гемодинамики терапией выбора является кардиоверсия. При терапевтическом подходе к ведению больной следует избегать применения препаратов дигиталиса или анаприлина, ибо они могут ускорить развитие тахиаритмии, блокируя проведение возбуждения через предсерд-но-желудочковый узел и способствуя распространению возбуждения по необычным (аберрантным) путям.

Сердечная недостаточность

Поскольку обычным проявлением сердечной недостаточности у беременных бывает отек легких, им необходимо частое проведение мониторного наблюдения для выявления признаков застоя крови в легких с помощью регулярного определения жизненной емкости легких. Последний является простым, легко выполнимым и неинвазивным методом измерения растяжимости легких. Если такие описанные выше меры, как постельный режим, исключение стрессорных воздействий, ограничение потребления соли и высококалорийных продуктов, не предупреждают застоя крови в легких, беременную следует госпитализировать. О застойных явлениях в легких можно судить на основании быстрого увеличения массы тела, наличия одышки, тахикардии или уменьшенной жизненной емкости легких. Как и у небеременных, основой терапии застойной сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды, назначаемые в стандартных дозах. Лечение ударными дозами наперстянки следует оставить для неотложных ситуаций, когда польза терапии превосходит связанную с ней опасность. У каждой женщины, получающей сердечные гликозиды, необходимо периодически определять уровень гликозидов и калия в сыворотке крови, чтобы обеспечить безопасную и эффективную терапию. Мочегонные средства, которые принято считать стандартным средством лечения сердечной недостаточности, во время беременности следует использовать с осторожностью. Есть сведения о том, что применение мочегонных средств группы бензотиадиазина может привести к повреждению печени, тромбоцитопенин и нейтропении у новорожденных, особенно при их использовании в конце беременности. При небольшой одышке и нерезких отеках результата обычно удается добиться назначением постельного режима, дигоксина и ограничением потребления соли. Мочегонные средства играют важную роль при тяжелых застойных явлениях в легких или выраженном отеке легких. Достаточно безопасным препаратом является фуросемид, применяемый самостоятельно или вместе с эуфиллином. При наличии показаний во время беременности возможно назначение морфина, стягивающих эластичных бинтов или проведение флеботомии. Большинство авторов считают, что профилактика такого весьма серьезного осложнения, как отек легких, требует обязательной госпитализации беременных с риском развития декомпенсации (тяжелый стеноз митрального клапана и др.). Она осуществляется за 2—4 нед до ожидаемого срока родов, что позволяет провести длительное контролируемое наблюдение.

Применение антикоагулянтов

Некоторым женщинам с заболеваниями сердца (в частности, при хронической фибрилляции предсердий или имплантированном искусственном клапане) требуется длительное назначение антикоагулянтов для предупреждения опасных для жизни тромбоэмболических осложнений. Такая необходимость ставит врача перед сложной терапевтической дилеммой, поскольку ни одна из форм лечения антикоагулянтами во время беременности не является абсолютно безопасной. В недавнем обзоре сделано следующее заключение: независимо от того, какие применяются препараты — производные кумаринового ряда или гепарин, хороший исход можно ожидать только в 2/3 случаев.

Кумариновые производные с молекулярной массой около 1000 дальтон легко проникают через плаценту, тогда как гепарин, молекулярная масса которого равна 20 000 дальтон, не обладает таким свойством. Назначение кумариновых производных в I триместре (примерно в 6—9 нед беременности) сопровождается развитием врожденных дефектов у плода. К ним относятся гипоплазия носа, зернистость костной ткани, аномалии развития глаз, внутриутробная задержка роста и замедленное развитие. К другим последствиям относятся летальные исходы, сколиоз, слепота, врожденные пороки сердца и судороги. При назначении производных кумарина только во II или III триместре беременности могут появиться значительные кровотечения у плода или из плаценты, пороки развития наблюдаются редко. Роды для плода, подвергшегося действию антикоагулянтов в связи с назначением матери производных кумарина, представляют определенную опасность.

Гепарин, хотя он и не приводит к появлению врожденных аномалий, имеет свои недостатки. При его применении частота осложнений у матери выше, смертность (по данным литературы) от кровотечений или при неудачном лечении отмечается чаще, чем при использовании производных кумарина. У плода также отмечен более высокий риск, связанный с недоношенностью или мертворождением, которые могут быть следствием влияния основного заболевания матери и не иметь отношения к лечению антикоагулянтами.

Поскольку не существует (и, возможно, никогда не будет проведено) рандомизированного исследования с соответствующим контролем, сопоставляющего воздействие гепарина и производных кумарина, мы приведем наиболее часто рекомендуемую при беременности схему лечения антикоагулянтами. В тех случаях, когда женщина, желающая забеременеть, получает длительную антикоагулянтную терапию, ранняя диагностика беременности имеет особенно важное значение. Для этого необходимо в динамике определять содержание бета-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови, начиная с 1-го или 2-го дня, когда ожидалась, но не наступила менструация. При установлении беременности женщину следует госпитализировать и начать постоянное введение гепарина вместо riepo-рального применения производных кумарина. Лечение гепарином продолжают в течение I триместра или по меньшей мере в течение 9 нед, после чего можно вновь перейти к пероральному применению антикоагулянтов. За 3—4 нед до предполагаемого срока родов беременную следует повторно госпитализировать и приступить к лечению гепарином, чтобы побочное действие производных кумарина не сказалось на ребенке. С учетом двух госпитализаций и необходимости длительного мониторного наблюдения предложенная схема лечения достаточно трудная, но, по-видимому, она дает определенный шанс родить здорового ребенка.

Ввиду наличия высокого риска задержки роста плода и плацентарной недостаточности необходимо регулярно и часто определять высоту стояния дна матки. Кроме того, для оценки роста плода требуется проведение ультразвукового исследования. После 32 нед беременности следует еженедельно проводить нестрессовый или стрессовый тест с целью выявления высокого риска развития дистресса или внутриутробной гибели плода.

Роды и послеродовой период

При ведении родов используются многие из обсуждавшихся выше концепций. Плановое родовозбуждение не находит поддержки, так как более благоприятные результаты отмечаются при более легко протекающих естественных родах, чем при продолжительном и трудном родовозбуждении. Большинство авторов считают, что беременных, относящихся к III и IV классам, целесообразно госпитализировать за несколько дней до ожидаемого срока родов. Это необходимо для улучшения и стабилизации гемодинамики перед началом родовой деятельности. После начала родовой деятельности беременной рекомендуется находиться в положении на боку как можно дольше для улучшения венозного оттока. Следует провести оксигенотерапию, особенно у беременных с пороками сердца синего типа, что оказывает благоприятное действие на состояние матери и плода. Как и другим беременным группы высокого риска, необходимы прямой мониторинг сердцебиения плода и определение рН крови, взятой из кожи головки. Внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью, особенно у беременных, склонных к застойной сердечной недостаточности. Приемлемой практикой является активизация родовой деятельности с помощью окситоцина, что может принести большую пользу, так как при затянувшихся родах риск их неблагоприятного исхода повышается. Кесарево сечение не дает никаких преимуществ ни для матери, ни для плода при отсутствии угрожающего состояния плода; к нему следует прибегнуть лишь при наличии акушерских показаний.



Важным звеном в акушерском ведении беременных является обезболивание. Учитывая его потенциально неблагоприятное влияние на гемодинамику, необходимо всесторонне обсудить все вопросы, связанные с его применением. Существует общее мнение, что снятие боли оказывает благоприятное действие на беременных с заболеваниями сердца, поскольку оно уменьшает гемодинамические нарушения, происходящие во время родов.

Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов (производных бензодиазепина и фенотиазина). При комбинированном применении относительно небольших доз эти средства не влияют на гемодинамику или оказывают незначительное действие; вместе с тем они успокаивают беременную, создают состояние комфорта. Барбитураты и скополамин почти не приносят пользы и даже могут оказывать неблагоприятное действие, в связи с чем назначать их беременным с заболеваниями сердца не следует. Препараты для ингаляционной анестезии не имеют преимуществ перед другими методами обезболивания. Безопасной и эффективной является парацервикальная и пудендальная анестезия с использованием местных анестезирующих средств при условии ее выполнения опытным врачом. Однако в подобных ситуациях высокого риска любые потенциально неблагоприятные реакции, связанные с этим видом обезболивания (системная инъекция анестетиков, брадикардия плода), создают дополнительную опасность.

У беременных с заболеваниями сердца не следует применять спинальную или парасакральную анестезию, так как она может привести к выраженной гипотензии. С большим успехом выполняется эпидуральная или каудальная анестезия, поскольку она позволяет длительно вводить в эпидуральиое пространство контролируемое количество анестезирующих средств. Хотя ее проведение противопоказано беременным, получившим полную антикоагулянтную терапию, этот вид обезболивания является идеальным при заболеваниях сердца, в том числе у больных, нуждающихся в кесаревом сечении. В подобных ситуациях он считается идеальным в связи с тем, что во время родов и в критический период непосредственно после их окончания гемодинамика остается стабильной при условии соблюдения мер для предупреждения развития гипотензии. Путем задержки некоторого объема крови в нижних конечностях можно избежать внезапного (а в отдельных случаях катастрофического) увеличения оттока венозной крови сразу после родов и добиться постепенного перехода к нормальной гемодинамике.

Metcalfe и Ueland изучили влияние различных видов анестезии на функцию сердечно-сосудистой системы у здоровых женщин в конце доношенной беременности. Если для спинальной или эпидуральной анестезии применяли смесь местных анестезирующих средств с адреналином, то артериальное давление и сердечный выброс во время анестезии снижались, а после родов увеличивались на 35—50%. При использовании одних анестетиков без адреналина показатели гемодинамики оставались стабильными, сердечный выброс в среднем снижался на 10% во время анестезии и повышался после родов также в среднем на 10%. При проведении наркоза наблюдалось выраженное (хотя и кратковременное) изменение гемодинамики во время интубации, эстубации и в период пробуждения матери. В этой группе женщин в послеродовом периоде отмечалось также увеличение сердечного выброса на 40%. Кроме того, на послеродовую гемодинамику оказывает влияние такой фактор, как кровопотеря во время родов. Однако при прочих равных условиях, по мнению большинства авторов, эпидуральная анестезия является наиболее ценным методом в акушерской практике.

При заболеваниях сердца следует с осторожностью применять (или вовсе исключить) некоторые обычно используемые для ведения родов лекарственные средства. Бета-адреномиметики типа тербуталина или ритодрина часто вызывают у матери тахикардию, а при поражении сердца (например, при митральном стенозе) их применение может привести к застойной сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Синтетический окситоцин при однократном внутривенном введении большой дозы может вызвать кратковременное, но существенное снижение артериального давления. Поэтому следует избегать его назначения, за исключением случаев большой кровопотери, но и тогда его нельзя вводить в вену в виде однократной дозы. В противоположность этому алкалоиды спорыньи способны вызвать значительную гипертензию, ввиду чего их надо применять с осторожностью или вовсе не использовать.

Больным с поражением сердца (врожденные, приобретенные пороки или наличие искусственных клапанов) при предстоящих родах требуется применение антибиотиков широкого спектра действия. На схеме 37 приведены предложенные в 1977 г. Американской ассоциацией кардиологов рекомендации по применению антибиотиков при инструментальном исследовании мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта или оперативном вмешательстве.

СХЕМА 37. Рекомендуемая схема применения антибиотиков для профилактики септического эндокардита у беременных с заболеваниями сердца, у которых проводится инструментальное обследование мочевой и половой системы или желудочно-кишечного тракта или планируется хирургическое вмешательство

Дозы антибиотиков

Водорастворимый кристаллический пенициллин G (2 млн ЕД внутримышечно или внутривенно) или

Ампициллин (1,0 г внутримышечно или внутривенно) плюс

Гентамицин (1,5 мг/кг, не превышая 80 мг, внутримышечно или внутривенно)

или



Стрептомицин (1,0 г внутримышечно)

Ввести начальную дозу за 30—60 мин до исследования или операции. В случае применения гентамицина дополнительно ввести такую же дозу гентамицина и пенициллина (или ампициллина) 2 раза с интервалом 8 ч. Если используется стрептомицин, аналогичную дозу стрептомицина и пенициллина (или ампициллина) вводят каждые 12 ч в виде дополнительных инъекций (При длительных процедурах или замедленном заживлении, вероятно, необходимы дополнительные дозы антибиотиков. При непродолжительных процедурах, проводимых в амбулаторных условиях, таких, как неосложненная катетеризация мочевого пузыря, возможно, вполне достаточно одной дозы.).

У беременных с аллергической реакцией на пенициллин (Беременным с выраженными нарушениями функции почек, по-видимому, необходимо изменить обычную дозу антибиотиков. В некоторых случаях дозы могут превышать рекомендуемое суточное количество препарата. Однако поскольку в большинстве случаев эти рекомендации касаются только 24-часового периода, появление токсического эффекта мало вероятно.)

Ванкомицин (1,0 г внутривенно за 30—60 мин) плюс стрептомицин (1,0 г внутримышечно). Возможно, будет вполне достаточным введение однократной дозы этих антибиотиков за 30—60 мин до исследования; при необходимости ввести такие же дозы через 12 ч после вмешательства.

Роды должны заканчиваться путем наложения акушерских щипцов при условии, что эта операция не представляет опасности. Почти у всех беременных с заболеванием сердца следует исключить применение приема Вальсальвы. Роды рекомендуется проводить в положении матери лежа на боку с выпрямленными ногами. Ноги не следует приподнимать вверх на специальных лямках; их должна поддерживать акушерка в разведенном в стороны положении.

Как упоминалось выше, сразу после родов отмечается значительное увеличение оттока венозной крови. У женщин с заболеванием сердца, особенно у относящихся к классам III и IV, это может вызвать молниеносное развитие застойной сердечной недостаточности. При вероятности такого осложнения профилактически молено предпринять такие меры, как проведение родов в положении сидя (ноги опущены вниз), назначение эпи-дуральной анестезии (скопление крови в периферических сосудах), применение жгутов; можно использовать и другие более стандартные методы (назначение мочегонных средств, морфина).

Прерывание беременности

При поражении сердца большое значение имеет решение вопроса о необходимости прерывания беременности. В некоторых случаях медицинский аборт является желательным, а иногда и обязательным методом лечения. Его следует производить в возможно более ранние сроки беременности, чтобы свести к минимуму материнские факторы риска. В отдельных случаях (синдром Эйзенменгера) опасность для матери может быть настолько высокой, что прерывание беременности проводится по жизненным показаниям. Медицинский аборт, произведенный до 12 нед, представляет гораздо меньшую опасность, чем сохранение беременности, однако после этого срока риск значительно возрастает. Простагландины с их выраженным побочным действием (рвота, диарея) должны использоваться с большой осторожностью у всех ослабленных беременных с заболеваниями сердца. Гистеротомия или расширение шейки и эвакуация содержимого матки при аборте во II триместре сопровождаются значительным риском, связанным с анестезией и кровопотерей. Практически при любом заболевании сердца следует проводить профилактику антибиотиками до операции и в течение 72 ч после ее выполнения.

Контрацепция

Риск, связанный с применением оральных контрацептивов, (повышение свертываемости крови, тромбоэмболия, гиперлипидемия), обычно определяет противопоказания для их использования женщинами с органическими заболеваниями сердца. Хотя еще не доказано, что такой риск существует и при употреблении так называемых мини-пилюль, содержащих менее 0,05 г эстрогенов, многие клиницисты избегают их назначения женщинам группы высокого риска.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) сами по себе не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему, но тем не менее с их применением связана определенная опасность. Во-первых, возможно, развитие вагального синдрома (глубокий обморок, обильное потоотделение, гипотония и брадикардия), возникающего иногда при введении или удалении ВМК. У большинства женщин он протекает как преходящий и нерезко выраженный эпизод, не дающий последствий. Однако у слишком ослабленных женщин синдром может сопровождаться серьезными и даже угрожающими жизни осложнениями. Применение ВМК небольших размеров, менее жестких, содержащих медь, снизило частоту этого синдрома до уровня ниже 1 %. Поэтому данный вид ВМК можно рекомендовать женщинам с заболеваниями сердца. Другая опасность применения ВМК связана с присоединением инфекции при введении спирали, а также с наличием инородного тела в полости матки. Она выражена меньше у рожавших женщин, имеющих одного полового партнера; в этом, случае данный метод следует считать наиболее подходящим. Установлено, что полость матки обычно стерильна в течение 24 ч после введения ВМК и всегда стерильна через 30 дней после него. Поэтому рекомендуется профилактическое лечение антибиотиками по меньшей мере за 72 ч до введения ВМК-Женщинам с заболеваниями сердца рекомендуется следующая схема введения антибиотиков: новокаиновая соль бензилпеницйллина 1,2 млн ЕД и стрептомицин в дозе 0,5 г внутримышечно за час до введения ВМК с последующим назначением пенициллина внутрь в дозе 0,25 г каждые 6 ч в течение 3 дней. Женщины с искусственными клапанами сердца должны получать стрептомицин каждые 12 ч; весь курс составляет 6 доз.

Обычные механические противозачаточные средства (колпачки, презервативы и пенистые средства) безвредны для женщин, однако, прежде чем рекомендовать их применение, следует учесть недостаточно высокую надежность этих типов контрацептивов. Женщинам, у которых беременность может привести к неблагоприятным или угрожающим жизни последствиям, необходимо настойчиво рекомендовать стерилизацию.