Вы здесь

Выявление специфических факторов риска для плода в динамике беременности и родов

Выявление беременных с наличием факторов повышенного риска для плода осуществляется с целью предупреждения возможных осложнений и проведения соответствующей терапии плода на определенных этапах беременности.

Различают следующие факторы повышенного риска.

I. Начальный отбор женщин с факторами риска.

Биологические и супружеские факторы.

  • А. Высокий риск: возраст матери 15 лет и меньше; возраст матери 35 лет и больше; ожирение высокой степени.
  • Б. Умеренный риск: возраст матери от 15 до 19 лет; возраст матери от 30 до 34 лет; незамужем; ожирение (масса тела на 20% выше стандартной для данного роста); истощение (масса тела менее 45 кг); рост 152 см и меньше.

Акушерский анамнез.

  • А. Высокий риск. Аномалии родовых путей (неполноценность шейки матки; аномалия развития шейки матки; аномалия развития матки); два или больше предыдущих аборта; внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного во время предыдущей беременности; двое преждевременных родов или рождение плода в срок, но с недостаточной массой тела (менее 2500 г); двое предыдущих детей чрезмерно крупные (масса тела более 4000 г); злокачественная опухоль у матери; миома матки (подслизистая локализация); кистозно измененные яичники; восемь и больше родов; наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка; наличие в анамнезе эклампсии; наличие у предыдущего ребенка известных или подозреваемых генетических или семейных аномалий, врожденных пороков развития; наличие в анамнезе осложнений, требовавших специальной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с травмой, полученной во время родов; медицинские показания к прерыванию предыдущей беременности.
  • Б. Умеренный риск. В анамнезе преждевременные роды, или рождение ребенка в срок, но с недостаточной массой тела (менее 2500 г), или аборт; один чрезмерно крупный ребенок (масса тела более 4000 г); предыдущие роды, закончившиеся оперативным вмешательством (кесарево сечение; наложение щипцов; экстракция за тазовый конец); предыдущие затянувшиеся или значительно затрудненные роды; суженный таз; отрицательные эмоциональные факторы, связанные с предыдущей беременностью или родами; операции на матке или шейке матки; количество родов от пяти до восьми; первичное бесплодие в анамнезе; несовместимость по системе AB0 и резус-фактору в анамнезе; неправильное предлежание плода при предыдущих родах; наличие в анамнезе эндометриоза; беременность, возникшая через 3 месяца или раньше после последних родов.

Беременные с экстрагенитальной патологией.

  • А. Высокий риск. Гипертоническая болезнь II степени; заболевание почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) ; тяжелые заболевания сердца (недостаточность сердца II—IV степени) ; сахарный диабет; удаление желез внутренней секреции в анамнезе; цитологические изменения шейки матки; серповидноклеточная анемия; наркомания или алкоголизм; наличие в анамнезе туберкулеза; заболевания легких (бронхиальная астма и др.); злокачественная опухоль; заболевания органов пищеварительной системы; предшествующая операция на сердце или сосудах.
  • Б. Умеренный риск. Начальная стадия развития гипертонической болезни; заболевания почек легкой степени; заболевания сердца легкой степени; наличие в анамнезе гипертонической болезни легкой степени во время беременности; перенесенный пиелонефрит; сахарный диабет (легкая степень); семейное заболевание диабетом; заболевание щитовидной железы; положительные результаты серологического исследования (реакция Вассермана); чрезмерное употребление лекарственных средств; отрицательные эмоциональные факторы; наличие серповидных эритроцитов в крови; эпилепсия.



II. Отбор беременных с высоким риском для плода в женской консультации.

Ранние сроки беременности.

  • А. Высокий риск: отсутствие увеличения матки согласно дате последней менструации или чрезмерное ее увеличение; действие тератогенных агентов (радиации, инфекции, химических агентов); беременность, осложненная изоиммунизацией; необходимость генетической диагностики в антенатальном периоде; тяжелая анемия (содержание гемоглобина 5,59 ммоль/л (9 г% или менее).
  • Б. Умеренный риск: инфекция мочевых путей, не поддающаяся лечению; подозрение на несостоявшийся аборт; неукротимая рвота беременной; положительная серологическая реакция на гонорею; анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа, содержание гемоглобина от 5,59 до 6,83 ммоль/л (от 9 до10,9 г%); вирусное заболевание; кровотечения из влагалища, производственная вибрация.

Поздние сроки беременности.

  • А. Высокий риск: отсутствие роста матки или непропорциональное ее увеличение; тяжелая анемия (содержание гемоглобина менее 5,59 ммоль/л (9 г%); срок беременности более 42 недель; преэклампсия; эклампсия; тазовое предлежание, если планируются роды без применения кесарева сечения; изоиммунизация; предлежание плаценты; многоводие или маловодие; внутриутробная гибель плода; тромбоэмболическая болезнь; преждевременные роды; преждевременный разрыв плодного пузыря (менее 38 недель беременности;) непроходимость родовых путей, вызванная опухолью, экзостозами или другими причинами; преждевременная отслойка плаценты; хронический или острый пиелонефрит; многоплодная беременность; измененная реакция на окситоциновую пробу; снижение уровня эстриола в моче беременной.
  • Б. Умеренный риск: гипертоническая болезнь во время беременности (легкая степень); тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение; неустановленное предлежание плода; необходимость определения степени зрелости плода; беременность сроком 41—42,5 недели; преждевременный разрыв оболочек (роды не наступают более 12 ч, если срок беременности более 38 недель); возбуждение родов; предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов; нефиксированное предлежание плода за 2 недели или меньше до подсчитанного срока родов.

III. Отбор беременных с высоким риском для плода во время родов (вторично при поступлении в стационар или при поступлении в акушерское отделение интенсивной терапии) .

  • А. Высокий риск: выявленные ранее факторы, указывающие на высокую степень риска; преэклампсия или эклампсия; многоводие или маловодие; воспаление плодного пузыря (амнионит); преждевременный разрыв оболочек более чем за 24 ч до родов; разрыв матки; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты; окрашивание амниотической жидкости меконием; неправильное предлежание плода; многоплодная беременность; масса тела плода менее 2000 г; масса тела плода более 4000 г; брадикардия у плода (дольше 30 мин) роды при тазовом предлежании; выпадение пуповины; ацидоз у плода (рН 7,25 или меньше в первом периоде родов); такихардия у плода (дольше 30 мин); роды, осложненные вставлением плеча (запущенное поперечное положение плода); предлежащая часть плода, не опустившаяся к моменту родов (второй период родов); утомление матери; измененная реакция на окситоциновую пробу; падение уровня эстриола в моче беременной; недостаточная или промежуточная степень зрелости плода, установленная при помощи определения лецитин-сфингомиелинового индекса или исследования сурфактанта.
  • Б. Умеренный риск: гипертоническая болезнь легкой степени во время беременности; преждевременный разрыв плодных оболочек (более чем за 12 ч до родов); первичная слабость родовой деятельности; вторичная задержка раскрытия шейки матки; роды, длящиеся более 20 ч; продолжительность второго периода родов более 1 ч; клинически узкий таз; медикаментозное возбуждение родов; стремительные роды (менее 3 ч); возбуждение родов как средство выбора; тетания матки; стимуляция окситоцином; краевая отслойка плаценты; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода; наркоз; нарушения дыхания, пульса и ненормальная температура тела у матери; нарушение сокращения матки (дискоординированные сокращения).

IV. Критерии риска для матери и плода в постнатальном периоде.

Родильницы находятся под наблюдением в родильном зале в течение 2 ч. Здесь у них определяют показатели дыхания, пульса, измеряют температуру и следят за послеродовыми кровянистыми выделениями из матки.

А. Специфические факторы повышенного риска для матери: кровотечение, инфекция, нарушение дыхания и пульса, изменение температуры; травматические роды.

Б. Новорожденный также некоторое время наблюдается в родильном зале. Здесь завершается первичное обследование его физического состояния. Из родильного зала его переводят в промежуточную детскую палату, где все новорожденные находятся в кувезах под источниками лучистого тепла. Приблизительно 5% детей рождаются со степенью риска, достаточной для их помещения в отделение интенсивной терапии новорожденных. Новорожденным со средней степенью риска должна проводиться специальная терапия. В их число входят новорожденные с недостаточной массой тела, уменьшенным ростом, а также новорожденные, у матерей которых отмечалось патологическое течение беременности. Для отбора новорожденных с повышенным риском в отделение интенсивной терапии используются следующие критерии:

  • 1)    продолжающиеся или развивающиеся нарушения дыхания;
  • 2)    асфиксия (количество баллов по шкале Апгар менее 6 через 5 мин после рождения);
  • 3)    период внутриутробного развития менее 33 недель;
  • 4)    масса тела ребенка меньше 1500 г;
  • 5)    цианоз или предполагаемое сердечно-сосудистое заболевание;
  • 6)    крупные врожденные пороки развития, требующие хирургического вмешательства или введения катетера;
  • 7)    судороги, сепсис, геморрагический диатез или шок у новорожденного;
  • 8)    отхождение мекония.

К новорожденным с повышенным риском (нуждающимся в интенсивной терапии) относятся дети, у которых установлены следующие критерии: недоношенность (масса тела меньше 2000 г); количество баллов по шкале Апгар 6 или менее через 5 мин после рождения; реанимация при рождении; аномалии развития плода; нарушение дыхания; незрелый плод, окрашивание околоплодных вод меконием; врожденная пневмония; аномалии дыхательной системы; остановка дыхания у новорожденного; гипогликемия; гипокальциемия; крупные врожденные пороки развития, не требующие немедленного вмешательства; застойные явления, вызванные заболеванием сердца; гипербилирубинемия; легкая степень геморрагического диатеза; хромосомные аномалии; сепсис; угнетение центральной нервной системы, длящееся более 24 ч; кровоизлияние в мозг; стойкий цианоз кожи, особенно кожи лица; метаболический шок.

В. Умеренный риск: недостаточная зрелось плода; недоношенность (масса тела 2000—2500 г); количество баллов по шкале Апгар от 4 до 6 через 1 мин после рождения; затруднения при кормлении; рождение нескольких младенцев; преходящее учащение дыхания; гипомагниемия или гиперматниемия; гипопаратиреоидизм; отсутствие прибавки массы тела; заторможенное состояние или гиперактивность вследствие специфических причин; аномалии сердца, не требующие немедленной катетеризации; сердечные шумы; анемия; угнетение центральной нервной системы, длящееся менее 24 ч.