Вы здесь

Выжидательная тактика ведения беременных с ПРПО

Целью выжидательной тактики ведения беременных с ПРПО, происшедшим задолго до срока доношенной беременности, является уменьшение перинатальной смертности и заболеваемости без возможных вредных последствий для матери. Такой подход обоснован, ибо все большее число данных свидетельствует о снижении частоты РДС у женщин с более длительным безводным промежутком при недоношенной беременности. Основной риск консервативного ведения состоит в том, что с увеличением времени после разрыва плодных оболочек возрастает вероятность присоединения внутриутробной инфекции. Единственным путем уменьшения риска развития сепсиса во время мероприятий, направленных на предупреждение РДС, является внимательный контроль за появлением признаков и симптомов инфекции как у матери, так и у плода.

Самопроизвольные роды не служат противопоказанием для осуществления консервативной терапии. Если у беременной к моменту принятия решения о проведении выжидательной тактики наблюдаются регулярные сокращения матки, ей следует назначить лечение бета-адреномиметическими средствами. Однако не стоит предпринимать героические усилия, для того, чтобы остановить развитие родов. Мы также не рекомендуем использовать с этой целью большие дозы токолитиков для внутривенного введения.

Во время выжидательного периода лучше не проводить влагалищных исследований, так как они увеличивают риск возникновения септических заболеваний у матери и плода и не являются необходимыми в данной стадии осложненной беременности. Если же начинается активная фаза родов, следует произвести влагалищные исследования для контроля за течением родов, но их число должно быть сведено к минимуму.

При поступлении в стационар во время исследования с помощью влагалищного зеркала, проводимого с диагностической целью, необходимо сделать посев содержимого цервикального канала для выявления обычной флоры и гонококка. После этого беременной назначают лечение ампициллином (по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки) до получения результатов посева. В этом случае применение ампициллина оправданно, поскольку у беременных с ПРПО отмечается очень высокая частота инфицирования бета-стрептококком. Кроме того, тяжесть инфекции у новорожденных связана с данным возбудителем. При отрицательном результате посева (возбудители не обнаружены) прием ампициллина прекращают. Наличие же роста патогенных микроорганизмов служит показанием к профилактической антибиотико-терапии. Если в культуре вырастает более 100 000 колоний альфа- или бета-гемолитических стрептококков, применение ампициллина следует продолжить. При выявлении гонококка-ампициллин отменяют. В этом случае беременной через 30 мин после приема 1 г пробенецида внутримышечно вводят 4,8 млн ЕД водорастворимого прокаииа пенициллина G. Если в культуре наблюдается рост смешанной микробной флоры с преобладанием кишечной палочки, ампициллин отменяют и назначают гентамицин в дозе 0,003 г/кг в день (три внутримышечные инъекции каждые 8 ч). В случае выявления другой патогенной флоры показано лечение теми антибиотиками, к которым чувствительны данные возбудители и которые можно применять во время беременности.

При выжидательной тактике каждые 4 ч у беременной измеряют температуру тела, определяют частоту пульса, а каждые 12 ч содержание лейкоцитов. Исследование формулы крови проводят при числе лейкоцитов, превышающем 5,0*109/л. Каждые 12 ч беременную расспрашивают о наличии сокращения матки, чувства озноба, количества вытекающей из влагалища жидкости, движений плода. В это же время осуществляется прослушивание и определение частоты сердечных сокращений плода, устанавливается наличие (или отсутствие) влагалищных выделений с неприятным запахом, а также болезненности матки. Женщины соблюдают постельный режим в палате с ванной комнатой. Влагалищных исследований не производят. Беременных инструктируют о том, что они не должны принимать душ или ванну.

Ниже приведен план выжидательной тактики ведения беременных с ПРПО.

  • 1.    Взять с помощью тампона пробы из цервикального канала для посева на гонококк и обычную флору.
  • 2.    До получения результатов посева начать лечение ампициллином по 0,5 г четыре раза в сутки.
  • 3.    Не производить влагалищного исследования, если нет необходимости определения степени раскрытия шейки матки.
  • 4.    Назначить постельный режим в палате с ванной комнатой.
  • 5.    Назначить полнопенную диету.
  • 6.    Обсудить план лечения бета-адреномиметическими средствами: вводить подкожно или внутрь в зависимости от характера родов; через 24 ч следует прекратить введение препаратов, останавливающих развитие родовой деятельности (через 72 ч, если беременная получает глюкокортикоиды).
  • 7.    Проводить следующий контроль:
    • а)    измерять температуру тела матери и определять частоту ее пульса, а также частоту сердцебиения плода каждые 4 ч;
    • б)    определять содержание лейкоцитов каждые 12 ч, при выявлении лейкоцитоза (5,0*109/л и выше) установить лейкоцитарную формулу крови;
    • в)    каждые 12 ч проверять, имеются ли болезненность матки, выделения из влагалища с неприятным запахом, определять объем вытекающей жидкости, а также наличие движений плода;
    • г)    осуществлять мониторное наблюдение за плодом с помощью электронного оборудования каждые 12 ч в случае тазового предлежания плода.
  • 8.    Провести лечение бетаметазоном или дексаметазоном в тех случаях, когда масса тела плода менее 1000 г или срок беременности меньше 28 нед.
  • 9.    Решить вопрос о необходимости антибиотикотерапии и выборе антибиотика после получения результатов посевов содержимого цервикального канала.

Ниже приведено описание более индивидуализированных методов ведения беременности у женщин четырех подгрупп при запланированной выжидательной тактике. Возможно, по мере изучения такого осложнения, как ПРПО, будут возникать новые подгруппы, а некоторые из перечисленных ниже перестанут существовать.

Срок беременности между 30-й и 34-й неделей

В этой подгруппе беременных масса тела плода при рождении составляет 1200—2000 г. Выживаемость детей при данных сроках беременности и показателях массы тела составляет при соответствующем уходе 85—90%. В последующих наблюдениях установлен такой же процент выживаемости (от 85 до 90) детей без каких-либо серьезных осложнений, включая поражения центральной нервной системы. Значительное снижение этих показателей отмечается в учреждениях, не располагающих необходимым оборудованием для адекватного ухода за новорожденными. Требуется создание специальных транспортных систем для перевозки еще не родивших женщин этой группы из небольших стационаров в специализированные центры.



При массе тела плода от 1200 до 2000 г его легкие почти достигают физиологической зрелости в условиях внутриутробного развития. Поэтому, возможно, некоторое продление безводного промежутка позволит снизить вероятность респираторных осложнений в неонатальный период. Следовательно, в первые 24 ч после ПРПО показано введение бета-миметиков для остановки родов и пролонгирования беременности. По окончании этого периода прекращают введение препаратов, тормозящих развитие родовой деятельности, но воздерживаются от каких-либо активных вмешательств (родовозбуждение) до появления признаков инфекции. У большинства женщин данной группы вскоре после отмены бета-миметиков спонтанно развивается родовая деятельность.

Срок беременности менее 30 нед

В этой группе масса тела плода при рождении составляет менее 1200 г. В последнее десятилетие прогноз у таких детей значительно улучшился. Средняя перинатальная выживаемость у них достигает 75% при условии наблюдения в отделении интенсивного ухода за новорожденными. При динамическом наблюдении почти у 70% из них не обнаруживается никаких неврологических осложнений. Транспортировка еще не родивших женщин этой группы в специализированный центр имеет решающее значение для перинатального исхода. Действительно, при таком сроке беременности шансы на выживание новорожденного вне отделения интенсивного ухода весьма невелики.

В этой подгруппе при планировании ведения беременности учитывается, что гестационный возраст плода далек от того срока, когда наблюдается физиологическая зрелость легких. Поэтому вопрос о продлении безводного промежутка, как и о фармакологическом воздействии с целью ускорения созревания легких, решается однозначно. Garites и соавт. пришли к противоположному заключению, продемонстрировав, что назначение матери глюкокортикоидов не оказывает благоприятного действия на плод или новорожденного в случае ведения беременности, осложненной ПРПО. В нашем исследовании установлено, что глюкокортикоиды приносят пользу при глубокой недоношенности (масса тела при рождении менее 1000 г) и не дают эффекта у более старших детей. Поэтому в настоящее время мы стараемся назначать кортикостероиды только в тех случаях, когда масса тела плода не превышает 1000 г и имеется согласие беременной на их применение. В таких случаях в течение 72 ч назначают внутрь или подкожно бета-миметики и на этом фоне проводят лечение бетаметазоном или дек-саметазоном. Риск, связанный с введением матери кортикостероидных препаратов для ускоренного созревания легких плода, рассматривается в главе 3. Тем не менее следует подчеркнуть два момента, касающихся стероидной терапии, которые могут иметь отношение к беременным с ПРПО.

Во-первых, применение глюкокортикоидов вызывает выраженное изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови. Под действием глюкокортикоидов число лейкоцитов в среднем возрастает на 4000 с легким сдвигом формулы влево и уменьшением количества моноцитов и лимфоцитов. Такие изменения легко можно принять за один из показателей наличия инфекции. Вообще при присоединении инфекции число лейкоцитов увеличивается более чем на 4000, а сдвиг формулы влево выражен более резко с появлением значительного количества нейтрофилов.

Во-вторых, глюкокортикоиды подавляют иммунный ответ и изменяют резистентность организма матери к инфекции. Это влияние бывает достаточно выраженным, и присоединение инфекции у матери с ПРПО при терапии глюкокортикоидами может наблюдаться чаще. Однако высокий риск неонатальных осложнений, связанных с развитием РДС у детей с массой тела менее 1000 г, оправдывает применение кортикостероидных препаратов в данной ситуации.

Беременные с тазовым предлежанием или поперечным положением плода

Особую проблему представляет ведение беременности у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при наличии у них тазового предлежания или поперечного положения плода. В таких случаях большая опасность сопряжена с выпадением пуповины и родоразрешением. Действительно, явное или скрытое выпадение пуповины в подобных случаях часто происходит в течение безводного промежутка. Поэтому плод должен находиться под постоянным мониторным наблюдением, осуществляемым с помощью электронного оборудования в первые 24 ч после ПРПО. Далее такой контроль проводится по меньшей мере в течение 1 ч ежедневно на протяжении всего выжидательного периода. Выявление вариабельных децелераций может указывать на сдавление пуповины.

Рождение недоношенных детей при тазовом предлежании или поперечном положении через естественные родовые пути связано с чрезвычайно высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. В большинстве случаев родоразрешение должно проводиться путем кесарева сечения с продольным разрезом матки в нижних отделах, что, однако, сопровождается высокой материнской заболеваемостью. И наконец, напомним, что частота врожденных пороков развития выше у плодов, находящихся не в головном предлежании, поэтому необходимо более внимательно оценивать возможность их наличия у плода.

Пролонгирование беременности, осложненной ПРПО, на несколько недель

Иногда врач-акушер сталкивается с такими случаями, когда беременность с ПРПО продолжается в течение нескольких недель без признаков инфицирования и при полном отсутствии или сохранении небольшого количества амниотической жидкости в полости матки. Возникает вопрос о том, как долго в подобных случаях может продолжаться беременность. Имеются два фактора, определяющие показания к родоразрешению. Во-первых, выявление нарушений состояния плода (дистресс). В этом случае мониторный контроль (нестрессовый тест) должен проводиться по меньшей мере каждую неделю. При появлении спонтанных или вариабельных децелераций, указывающих на сдавление пуповины, беременность должна быть закончена. Вторым фактором является развитие у плода костно-мышечных деформаций. По-видимому, вторичные (по отношению к ПРПО) аномалии не развиваются раньше 4 нед пребывания плода в матке с недостаточным количеством амниотической жидкости. Поэтому, если беременность с ПРПО продолжается более 4 нед и при повторном ультразвуковом исследовании в матке не обнаруживается околоплодной жидкости, беременность следует прервать. Это необходимо во избежание образования амниотиче-ских тяжей и развития у плода костно-мышечных деформаций.