Вы здесь

Ягодичное предлежание

Если при теменном предлежавии плода роды являются обычным физиологическим процессом, не требующим наблюдения специалиста, то роды с ягодичным предлежанием плода предусматривают таковое. Без помощи опытного акушера перинатальная смертность при ягодичном предлежавии плода в 10 раз выше, чем при головном. Russell с соавт. (1970), прослеживая развитие детей с ягодичным предлежанием, обнаружили, что у выживших средний показатель развития (IQ) в возрасте 5 лет был ниже, чем у людей с теменным предлежанием, родившихся в результате спонтанных родов, родов с применением щипцов или кесарева сечения, хотя в возрасте 10 лет эти различия сглаживаются.

Учитывая эти факты, можно утверждать, что каждые роды с ягодичным предлежанием плода следует проводить в большом акушерском отделении с полным набором вспомогательных средств, и, что проведение нельзя доверять неопытной сестре-акушерке или общему практикующему врачу, который сталкивается с подобными случаями самое большее раз в два года. Тем болзее нельзя их проведение оставлять на молодого хирурга-интерна, опыт которого еще меньше. Дополнительным осложнением в таких случаях может быть то, что, хотя ребенок и не погибнет, он останется парализованным или умственно отсталым вследствие родовой травмы.

Проведение родов под наблюдением опытных специалистов дает такие же результаты, как и в случае головноего предлежания! плода, с поправкой на аномалии, рождение близнецов и преждевременные роды.

Наблюдаются три разновидности ягодичного предлежания: законченное, когда обе ноги согнуты; открытое, когда обе ноги выпрямлены; ножное, когда выпрямлено только одно бедро, так что выставлена нога. Открытое или выпрямленное ягодичное предлежание встречается наиболее часто, особенно у первородящих. Закрытое или согнутое ягодичное предлежание чаще встречаемся у повторнородящих.

С началом родов ягодичное предлежание проявляется в 3% случаев. При профилактическом повороте плода на головку в дородовом периоде эту цифру можно уменьшить наполовину, хотя некоторые авторы и не разделяют такого мнения. Hibbard, Schumann (1973) определили, что в результате профилактического внешнего поворота на головку число случаев ягодичного предлежания снижается с 3,5 до 2%. Без поправки на аномалии плода коэффициент перинатальной смертности при повороте на головку составляет 25 на 1000, тогда как с поправкой — только 5 на 1000.

Причины

Чем раньше во второй половине беременности будет обследована женщина, тем чаще можно обнаружить ягодичное предле-жание плода. Причина этого пока не ясна. Vartan (1940) показал, что на 30-й педеле беременности ягодичное предлежание обнаруживается гораздо чаще, чем па поздних сроках беременности, из чего ясно, что во многих случаях происходит спонтанный поворот на головку.

Недозрелость плода чаще всего сопутствует ягодичному предлежанию, хотя ее нельзя рассматривать как его причину. Примерно четверть детей, рожденных при ягодичном предлежании, являются недозрелыми.

Аномальное количество амниотической жидкости. При водянке околоплодного пузыря плод не занимает в пропорциональном отношении того же места в полости матки, как при нормальном количестве жидкости, поэтому положение его часто нестабильно. Переполненная матка может начать сокращаться, а оболочки околоплодного пузыря могут лопнуть в момент предлежания ягодиц. При олигогидрамниозе между 24-й и 34-й педелей беременности плод может задержаться в ягодичном предлежании, причем поворот на головку будет невозможен из-за недостаточности пространства.

Уродство матки вследствие частичного или полного песлияния двух парамезопефральных протоков часто сопровождается постоянным ягодичным предлежанием плода, причем оно может проявиться и в последующей беременности.

Многоплодная беременность. Примерпо в 1/3 всех случаев беременности близнецами первый плод предлежит ягодицами.



Аномалия плода. Такая аномалия, как гидроцефалия, не позволяет головке плода занять место в нижнем сегменте матки, вследствие чего возникает ягодичное предлежание.

При сильно выраженном предлежании плаценты, когда она занимает нижнюю часть матки, головка плода не может вставиться, в результате чего может сформироваться предлежание ягодицами.

Несоответствие размеров головки и таза, которое часто считают причиной, вероятно не является существенным фактором.

Диагностика

После 30-й педели беременности при каждом дородовом осмотре нужно определять предлежащую часть плода. Пальпацию при этом производят по методу, описанному на с. 28.

  • 1.    При пальпации дна матки легко найти плотную круглую головку плода. Обнаружив ее, можно попытаться определить баллотирование, если ноги плода выпрямлены. Баллотирование можно описать следующим образом: если по головке плода легко ударить кончиком пальца, то он отплывает в сторону, наткнувшись головкой на другой палец, расположенный поблизости, и оттолкнется обратно к первому пальцу, натыкаясь на него головкой. Этот признак является специфическим и никогда не обнаруживается, если дно матки занято ягодицами. Баллотирование наблюдается только в том случае, когда головка плода не зажата, что бывает при выпрямленных ногах плода, поэтому сам факт баллотирования обозначает не только ягодичное предлежание, но и то, что ноги плода согнуты. Иногда головку очень трудно обнаружить, так как она может быть скрыта краем ребер. В таких случаях женщина может жаловаться на чувство боли под одним или другим подреберьем, особенно при выдохе. Такая боль может быть вызвана давлением твердой головкой плода.
  • 2.    Латеральная пальпация не дает результатов, кроме установления продольного положения плода.
  • 3.    Пальпация таза. Вместо твердой головки можно прощупать мягкие неопределенной формы ягодицы. Однако если ноги плода выпрямлены, то ягодицы па ощупь такие плотные и ровные, что их можно легко спутать с головкой, причем они могут быть вставленными, хотя в этом случае не наблюдается характерной выемки, соответствующей шее. Пальпацию таза удобнее проводить при расслабленных мышцах живота, для чего можно подложить две подушки под голову и плечи женщины.
  • 4.    Вагинальное исследование нужно проводить при сомнительном диаметре таза, особенно у полных женщин с крепкой брюшной стенкой. В отличие от мягких ягодиц твердую головку плода можно легко прощупать при головном предлежании. Если же у плода ноги согнуты, или он предлежит ногами, то это можно сразу определить при таком исследовании.
  • 5.    Звуки сердца плода, если ягодицы не вставлены, лучше всего прослушиваются сразу под пупком беременной женщины, с одной или с другой стороны.
  • 6.    Рентгенологическое обследование. В каждом случае ягодичного предлежания на 37—38-й полной неделе беременности проводят рентгенологическое обследование для подтверждения диагноза. При этом уточняют также положение ног плода.

Наблюдение

До 30-й недели беременности никакого лечения не нужно, так как может произойти спонтанный поворот плода на головку. Многие авторы полагают, что необходимости в лечении нет в течение всего дородового периода, считая, что поворот на головку в любом случае произойдет самостоятельно. Так, Eastman (1952) утверждал, что внешний поворот на головку не уменьшает число случаев ягодичного предлея?ания и к тому же вызывает дополнительные опасения. Мы считаем, однако, что внешний профилактический поворот на головку полностью оправдан в соответствующих условиях и разделяем мнение Macarthur о том, что при успешном проведении уменьшается число случаев ягодичного предлежания и сопутствующая ему перинатальная смертность. Ilikorkala, Harlikainen-Sorri (1977) сообщили, что профилактический внешний поворот на головку снижал появление ягодичного предлежания при родах с 4,5 до 2,9%.

Несомненно, что акушер может быть более уверен в благополучном исходе родов, если ему удастся повернуть плод на головку и при этом выявить возмояшое несоответствие размеров ее и таза с недостижимой при ягодичном предлежании точностью, а также уменьшить вероятность выпадения пуповины, чем в том случае, если не попытаться изменить предлежание.

Профилактический внешний поворот на головку нужно проводить между 30-й и 36-й неделей беременности, хотя при успешном повороте на 30-й неделе очень высокая возможность возвращения плода в исходное положение. При выпрямленных ногах плода поворот вероятно лучше провести до 32-й недели, так как позже объем плода по отношению к объему околоплодной жидкости увеличивается. В большинстве случаев лучше проводить поворот между 32-й и 34-й неделей беременности. После 36-й недели вероятность успеха невелика, за исключением поворота у по-вторнорожающих с вялыми мышцами живота и изобилием околоплодной жидкости, хотя в отдельных случаях его мояшо сделать, применяя анестезию. При повороте плода у анестезированной женщины нельзя прилагать большее усилие, чем у неанестезированной, так как в противном случае может произойти отделение плаценты с последующей гибелью плода. Анестетики используют только тогда, когда необходимо снять чувство страха и расслабить мышцы у напряженных, нервных женщин. Сначала нужно всегда попытаться сделать поворот без анестезии. Даже очень осторожный поворот может, вероятно, привести к некоторому повреждению плаценты. Поэтому следует делать не более 3 попыток, и только при отсутствии признаков дисфункции плаценты.

Процедура

  • 1.    Мочевой пузырь должен быть опорожнен.
  • 2.    Нужно измерить артериальное давление и определить частоту сердечных сокращений плода.
  • 3.    В случае, когда ягодицы вставлены, женщина должна оставаться около 1 часа в позе Тренделенбурга, и затем освободить ягодицы. Освобождению ягодиц мояшо помочь, подталкивая их снизу пальцами через влагалище.
  • 4.    Кожу живота посыпают тальком, после чего врач, стоя справа от женщины, правой рукой мягко подталкивает ягодицы плода в бок от живота. Левой рукой подталкивает головку плода по направлению к его груди, так, чтобы увеличить сгибание, затем одновременным надавливанием обеих рук в указанном направлении поворачивает плод до тех пор, пока он не примет почти поперечного положения. В этот момент можно почувствовать некоторое сопротивление, по, после удерживания плода в таком положении около минуты, можно легко закончить поворот. Не надо пытаться в это время протолкнуть головку в таз, во избежание серьезных последствий для плода.
  • 5.    Нужно проверить, нет ли в вульве признаков кровотечения.
  • 6.    Затем необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений у плода, и если она изменилась по отношению к первому результату, подсчеты повторить с короткими интервалами (2— 5 мин). Еще лучше при помощи электрокардиографа проследить пульс до возвращения к исходному значению. Если вместо возврата к норме частота сердечных сокращений становится меньше или нерегулярной, то следует вернуть плод в ягодичное положение, так как он мог запутаться в пуповине, и подготовиться к срочному проведению кесарева сечения.
  • 7.    Убедившись в том, что все прошло хорошо, кровотечения нет и частота сердечных сокращений у плода не нарушена, женщину можно отпустить домой, по предупредить, чтобы она сразу же вернулась, если возникнет кровотечение. Педелю спустя ее нужно вновь обследовать на случай возвращения ягодичного иредлежапия. Если это произошло, то есть смысл попытаться сделать поворот еще раз. При условии, что головное предлежание сохраняется, но. головка не вставилась, можно попытаться помочь вставлению, если нет несоответствия размеров ее и таза.

При неудавшейся попытке поворота женщину оставляют в больнице до следующего дня, чтобы провести поворот с применением седативных средств. Для этого за час до попытки внутривенно вводят 10 мг валиума (Roclie), причем, кровать должна быть наклонена так, чтобы женщина лежала ногами вверх для облегчения высвобождения ягодиц плода. Если поворот с применением седативных средств также не имел успеха, можно рассмотреть вопрос об использовании анестетиков. В каждом случае надо исходить из конкретных обстоятельств. Мри наличии плода с выпрямленными ногами обычно лучше больше ничего не предпринимать, но если у плода ноги согнуты, особенно при достаточном количестве околоплодной жидкости, можно попытаться провести поворот, применяя анестезию, которая способствует расслаблению мышц.