Вы здесь

Явный диабет

Хотя этот вопрос довольно подробно освещен в литературе, о причине высокой перинатальной смертности плода у больных явным диабетом мы знаем очень мало по сравнению с латентным диабетом. Рассмотрев эту проблему с разных точек зрения, Peel (1963) показал, что у беременной женщины, больной диабетом, не осложненным гипертонией, пе отмечается признаков уменьшения кровотока в миометрии, болезни извитых артерий или гипоксии плода. У больных диабетом при нормальном артериальном давлении до настоящего времени не исследована интенсивность межворсинчатого кровотока, но нет больших оснований предполагать нарушения. Поэтому, вероятно, нельзя считать причиной высокой перинатальной смертности какую-либо форму плацентарной недостаточности. Изучение уровня гормонов в крови и моче дало незначительные результаты, и хотя уровень эстриола в моче снижается перед смертью плода внутри матки, указанное явление имеет очень небольшое прогностическое значение, поскольку это снижение обычно очень резкое и может наблюдаться всего за несколько часов до гибели плода. Важным выводом, следующим из результатов нескольких, тщательно проанализированных групп случаев заболевания диабетом во время беременности, является то, что смертность плодов обратно пропорциональна достигнутой степени компенсации диабета. Harley, Montgomery (1965) показали, что при хорошем контроле диабета перинатальная смертность составляла 7,6%, а при плохом лечении — 37,5%. После принятия режима о строжайшем контроле течения диабета у беременных перинатальная смертность по данным Хаммерсмитской больницы снизилась с 25% для 45 беременностей при диабете в 1952—1966 гг. до 7,7% У 39 пациенток в 1966—1970 гг. На кафедре акушерства Бристольского университета наблюдались 68 пациенток, получавших инсулин в среднем в течение 10 лет до беременности, и в течепне 1968 (с января) — 1977 г. (по июль) у них родилось 87 детей. У всех этих женщин течение диабета во время беременности строго контролировалось, и они родили 83 здоровых ребенка, включая одну пару близнецов, со средней массой тела при рождении 3,3 кг. В одном случае у пациентки, страдавшей узелковым периартериитом, был мертворожденный ребенок и в одном случае последовала смерть новорожденного в результате кесарева сечения, проведенного на 27-й неделе по поводу скоротечной преэклампсии. Два ребенка родились со значительными аномалиями, и смерть одного последовала по неизвестной причине на 37-й неделе беременности. Мы полагаем, что важность строгого контроля за течением диабета во время беременности подчеркивается и тем фактом, что у 78 детей, появившихся на свет в результате элективных родов на 38-й неделе беременности, средняя масса тела при рождении составляла 3,337 кг, тогда как у четырех детей, родившихся на 37-й педеле, в отсутствие возможностей проведения контроля диабета на должном уровне, средняя масса тела при рождении равнялась 4,195 кг. Частота приведения кесарева сечения для всей группы составляла 46 %, но она снижается, поскольку мы больше не проводим избирательного кесарева сечения у женщин, которые во время предыдущей беременности подвергались ему только на основании того, что страдали диабетом. Только одно кесарево сечение было сделано по поводу дистресса плода.

У 39 пациенток в течение 42 беременностей был диагностирован химический диабет, причем 18 пациенткам во время беременности потребовалось назначать инсулин. Они родили 41 здорового ребенка и 2 мертвых. Один из последних был мацерированным нераспознанным вторым близнецом, а другой погиб в матке у пациентки, у которой диабет был обнаружен ее лечащим врачом на 36-й недели беременности. Частота проведения кесарева сечения у этих больных равнялась 25%, а средняя масса тела ребенка при рождении составляла 3,17 кг.



Фактическое исчезновение из наблюдений в нашей практике синдрома Кушинга у детей, столь характерного для беременности при диабете, было одинаково впечатляющим как для педиатров, так и для акушеров.

В результате большого внимания, уделяемого контролю за течением диабета во время беременности, во многих акушерских отделениях стала обычной госпитализация больных, страдающих диабетом, на 32-й неделе вынашивания, даже при отсутствии таких осложнений, как преэклампсия. Желательно также настаивать на том, чтобы больные проводили в постели по меньшей мере 20 часов в сутки, хотя Peel допускает, что целесообразность такого режима находится под вопросом, поскольку плацентарная недостаточность не является причиной внутриматочной смерти плода при наличии у матери диабета. Если действительно адекватный контроль и наблюдение можно установить в амбулаторном порядке, то, вероятно, мало смысла в такой госпитализации, и отказ от нее обычно положительно воспринимается пациенткой.